妊娠风险筛查评估制度

妊娠风险筛查评估制度妊娠风险筛查评估是筑牢母婴安全防线、降低孕产妇和围产儿死亡率、减少严重妊娠并发症与出生缺陷发生的核心前置环节，各级提供孕产期保健服务的医疗机构必须将妊娠风险筛查评估纳入日常医疗质量管理体系，建立覆盖孕前、孕早期、孕中期、孕晚期、分娩期及产后42天全周期的标准化筛查、评估、分级、转诊、随访闭环管理机制。省、市、县三级卫生健康行政部门按照属地管理原则，逐级压实妊娠风险筛查评估的管理责任，省级层面负责制定辖区统一的筛查评估技术规范、分级判定标准和工作流程，依托省级妇幼保健机构建立全省妊娠风险筛查评估技术指导专家组，负责全省技术培训、疑难病例会诊、质量控制标准制定；市级层面负责辖区内筛查评估工作的组织推动，依托市级妇幼保健机构建立市级高危妊娠管理台账，每季度汇总分析辖区妊娠风险分布数据，协调市级危重孕产妇救治中心做好高风险孕妇的评估和救治；县级层面负责县域内筛查评估网络的织密扎牢，依托县级妇幼保健机构落实基层医务人员培训、高危孕妇专案追踪、跨机构转诊协调，确保筛查评估工作覆盖所有辖区常住孕产妇，不留管理盲区。各级医疗卫生机构严格落实功能定位开展相关工作，乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构承担孕前风险初筛、孕早期建档初筛、低风险孕妇常规孕产期保健、产后入户访视、高风险孕妇追踪随访等职责，不得截留橙色及以上高风险孕妇在本机构开展产检和分娩；二级助产机构承担一般风险、较高风险孕妇的妊娠风险复评、动态调整、常规产检和住院分娩职责，对超出自身处置能力的高风险孕妇第一时间转诊至三级救治中心；三级医疗机构和各级危重孕产妇救治中心承担高风险、极高风险孕妇的复评确诊、多学科会诊、孕期管理和危重症救治职责，不得推诿基层转诊的高危孕妇。所有参与妊娠风险筛查评估的工作人员必须严格遵循五项核心工作原则，即关口前移原则，将筛查起点从孕13周建档环节向前延伸至孕前准备阶段，从源头识别不宜妊娠的高危因素，减少意外高危妊娠的发生；全周期动态评估原则，摒弃“一次定级、全程通用”的静态管理模式，在孕产期各关键节点重复开展风险排查，根据病情变化及时调整风险等级；分类分级精准施策原则，严格按照国家统一的妊娠风险五色分级标准开展评估，不同风险等级对应匹配相应层级的医疗机构、产检频次和干预方案，避免医疗资源浪费或管理不到位；知情同意原则，所有筛查项目、评估结果、风险提示、干预方案均需充分告知孕妇及家属，确保其知晓自身风险和配合要点；隐私保护原则，严格管理筛查过程中收集的个人健康信息，严禁向无关人员泄露孕妇的病史、风险等级等隐私内容。孕前风险筛查作为全周期防控的第一关口，主要面向辖区内所有计划妊娠的育龄夫妇，在其计划妊娠前3-6个月由基层医疗机构或孕前保健门诊提供免费筛查服务。筛查过程中首先要完成详实的基础信息采集，重点关注育龄女性的年龄结构（<18岁低龄、≥35岁高龄为重点关注对象）、既往妊娠史（包括复发性流产史、剖宫产史、既往产后出血史、子痫前期/子痫病史、死胎死产史、出生缺陷儿分娩史、既往早产/巨大儿/胎儿生长受限分娩史）、慢性基础疾病史（包括高血压、糖尿病、心脏病、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、精神心理疾病、肝肾功能异常、血液系统疾病、血栓性疾病史、恶性肿瘤病史及治疗经过）、家族遗传病史（包括染色体异常、单基因遗传病、家族性高发先天性疾病、近亲结婚史）、生活方式与环境暴露史（包括主动或被动吸烟、酗酒、毒品接触史、有毒有害化学物质/放射性物质职业暴露史、长期服用可能致畸的药物史、体重指数异常、营养不良或重度肥胖），对育龄女性的配偶也要同步开展健康史采集和常规检查，重点排查遗传性疾病、传染性疾病等可能影响妊娠安全的因素。在信息采集基础上开展全面的体格检查，包括身高、体重测量并计算体重指数，血压、心率等基础生命体征监测，心肺听诊、腹部触诊、常规妇科检查，对可疑存在脏器功能异常的对象针对性开展专科检查。基础实验室检查项目覆盖血尿常规、肝肾功能、空腹血糖、甲状腺功能、乙肝/梅毒/艾滋病/丙肝等感染性疾病筛查、高发地区地中海贫血筛查、TORCH优生筛查，对存在明确高危因素的对象开展拓展检查，比如有心脏病史的对象需完善心脏超声、心功能评估，有血栓史或不良孕产史的对象需完善凝血功能、易栓症筛查，有遗传病家族史的对象需转至遗传咨询门诊开展染色体核型分析、基因检测等专项检查。孕前筛查完成后，保健医师需对照评估标准给出明确的妊娠指导，对存在严重妊娠禁忌症的对象，包括严重肺动脉高压、重度主动脉瓣/二尖瓣狭窄伴心功能不全、肝硬化失代偿期伴食管胃底静脉曲张、慢性肾衰竭需维持性透析、恶性肿瘤放化疗期、严重精神障碍急性期、重型再生障碍性贫血等妊娠后母儿死亡风险超过30%的疾病，要以书面形式明确告知不宜妊娠的医学建议，指导其采取安全有效的长效避孕措施，避免意外妊娠；对存在暂时不宜妊娠因素的对象，比如急性感染期、慢性疾病活动期、近期使用过致畸药物、不良生活方式未纠正的，要指导其暂缓妊娠，待疾病控制稳定、危险因素消除后再科学备孕；对可以妊娠但存在高危因素的对象，要提前制定孕期保健预案，告知其孕期需要重点监测的内容，指导其补充叶酸等营养素，从源头降低妊娠风险。孕早期（妊娠13周前）是妊娠风险筛查的关键节点，所有孕妇在首次建档、领取《母子健康手册》时，必须由首诊医疗机构的孕产期保健医师完成首次妊娠风险筛查和初始定级。筛查过程中要在孕前采集信息的基础上，补充本次妊娠的相关信息，包括受孕方式（自然受孕/辅助生殖技术助孕、是否为多胎妊娠）、末次月经时间及孕周核对结果、早孕反应严重程度、孕早期有无阴道出血、腹痛、严重呕吐等异常症状、本次妊娠后的用药史和特殊暴露史，同步完成基础检查项目，包括经腹或经阴道超声检查确认宫内妊娠、核对孕周、排查异位妊娠、葡萄胎等异常妊娠情况，心电图检查排查心脏节律异常，血尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血型（ABO血型+Rh血型）、感染性疾病筛查等基础实验室检查。所有筛查信息收集完成后，严格对照五色分级标准开展初始评估，其中绿色为低风险，指孕妇各项检查指标正常，不存在任何可能影响妊娠安全的高危因素，可在基层医疗卫生机构接受常规孕产期保健服务；黄色为一般风险，指存在相对轻微的高危因素，包括年龄≥35岁但<40岁、BMI≥28或<18.5、剖宫产术后满2年且子宫切口愈合良好、生殖道畸形、轻度贫血（血红蛋白90-109g/L）、妊娠期甲状腺疾病经药物控制稳定、有单次自然流产史等，此类孕妇需在二级及以上医疗机构接受定期产检，由基层机构配合开展随访；橙色为较高风险，指存在可能对母儿健康造成较严重影响的高危因素，包括年龄≥40岁、BMI≥35、剖宫产术后不满2年、既往有子痫前期/重度妊娠期糖尿病/产后出血病史、中度贫血（血红蛋白60-89g/L）、慢性高血压/2型糖尿病/甲状腺疾病经药物控制基本稳定、心脏病心功能I-II级、Rh阴性血型、多胎妊娠、辅助生殖技术助孕妊娠等，此类孕妇必须在二级及以上助产机构接受全程产检和住院分娩，纳入高危专案管理；红色为高风险，指存在严重妊娠禁忌症，继续妊娠可能危及孕妇生命或造成严重不可逆脏器损伤，包括严重心脏病变（肺动脉平均压≥50mmHg、马凡综合征合并主动脉根部扩张、重度瓣膜狭窄伴心功能III级及以上、围产期心肌病病史且左室射血分数<50%）、严重呼吸系统疾病（重度肺纤维化、呼吸功能不全需长期氧疗）、严重消化系统疾病（肝硬化失代偿期、急性肝衰竭、重症胰腺炎）、严重泌尿系统疾病（慢性肾衰竭肌酐≥265μmol/L、维持性透析治疗）、严重血液系统疾病（重型再生障碍性贫血、极重度贫血、血栓性血小板减少性紫癜）、严重内分泌疾病（糖尿病合并增生性视网膜病变/糖尿病肾病、未控制的嗜铬细胞瘤）、风湿免疫病活动期伴脏器损伤、未处理的颅内动脉瘤、近6个月内发生过脑血管意外、恶性肿瘤治疗期、重度精神障碍急性期、凶险性前置胎盘伴胎盘植入风险、早发重度子痫前期/HELLP综合征等，此类孕妇必须在三级危重孕产妇救治中心接受全程评估和管理，由多学科团队共同制定妊娠方案，经评估确实不宜继续妊娠的，要充分告知风险，及时提出终止妊娠的医学建议；紫色为传染性疾病风险，指孕期合并梅毒、艾滋病、活动性肺结核、活动性病毒性肝炎等可能造成母婴传播的传染性疾病，此类孕妇需在定点医疗机构接受规范诊疗和母婴阻断服务，避免发生交叉感染和母婴传播。首次评估完成后，要在《母子健康手册》上加盖对应颜色的风险等级标识，向孕妇及家属充分解释风险等级的含义、注意事项和后续产检要求，签署妊娠风险知情同意书；对筛查发现橙色及以上风险的孕妇，首诊机构要在24小时内将相关信息录入辖区妇幼健康信息平台，上报至县级妇幼保健机构，在3个工作日内完成转诊对接，确保高风险孕妇及时转至对应层级的医疗机构接受复评。妊娠风险并非固定不变，随着孕周增加，孕妇可能出现新发妊娠并发症，原有基础疾病也可能出现病情进展，因此必须建立每次产检必筛查、异常情况即评估的动态管理机制，严禁以首次定级结果代替后续评估。孕中期（妊娠14-27+6周）阶段，在常规产检（血压、体重、宫高、腹围、胎心监测）的基础上，要在关键孕周开展针对性风险筛查，妊娠11-13+6周完成胎儿颈项透明层厚度（NT）超声筛查，妊娠15-20周开展唐氏综合征血清学筛查或无创产前DNA检测，排查胎儿染色体异常风险，筛查结果高风险的孕妇要第一时间转至产前诊断中心接受羊水穿刺等确诊检查；妊娠20-24周完成胎儿系统超声结构筛查，全面排查胎儿严重结构畸形，发现严重结构异常的及时转产前诊断中心开展多学科评估；妊娠24-28周完成75g口服葡萄糖耐量试验，排查妊娠期糖尿病；妊娠24周起每次产检常规监测尿蛋白、下肢水肿情况，对存在子痫前期高危因素的孕妇（慢性高血压、既往子痫前期史、多胎妊娠、糖尿病、自身免疫病、慢性肾病），从妊娠12-16周开始在排除禁忌症的前提下指导服用小剂量阿司匹林开展预防，密切监测血压和尿蛋白变化。孕晚期（妊娠28周及以后）阶段，要适当提高产检频次，妊娠28-36周每2周开展1次产检，妊娠36周后每周开展1次产检，每次产检除常规监测外，要重点开展胎位检查、胎心监护、超声监测胎儿生长发育情况、羊水量、胎盘位置和成熟度、脐带血流情况，排查早产、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿生长受限、羊水异常、胎位异常等风险，孕32周、37周分别开展1次妊娠风险全面评估，结合孕妇的身体状况、胎儿发育情况制定分娩计划。动态评估过程中要重点关注三类容易漏筛的隐蔽风险，其一为静脉血栓栓塞症风险，分别在孕早期、孕28周、产后入院三个节点采用Caprini血栓风险评估量表开展专项筛查，对存在血栓史、长期卧床、肥胖、多胎妊娠、易栓症、剖宫产史等高危因素的孕妇，及时评估血栓风险等级，落实物理预防或药物预防措施；其二为心理风险，每次产检关注孕妇的情绪状态，在孕28周、孕37周常规采用爱丁堡产后抑郁量表开展心理筛查，对存在情绪低落、睡眠障碍、自伤倾向、既往精神病史的孕妇，根据心理问题严重程度调整风险等级，及时转介至精神心理科干预；其三为妊娠合并外科急腹症风险，对孕期出现腹痛、恶心呕吐、发热等症状的孕妇，要注意排查急性阑尾炎、急性胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转等外科疾病，避免将此类疾病的症状误判为正常妊娠反应而延误诊治。动态评估过程中要建立风险等级实时调整机制，当孕妇出现新发高危因素或原有高危因素加重时，第一时间上调风险等级，例如原本评定为黄色风险的孕妇，孕26周出现血压升高达150/100mmHg、尿蛋白阳性，确诊为子痫前期时，要立即将风险等级上调至橙色甚至红色，同步更新《母子健康手册》标识和妇幼信息平台数据，24小时内告知辖区妇幼保健机构，按照调整后的等级落实管理措施；当高危因素经规范干预得到有效控制、病情持续稳定时，可经副主任医师及以上职称的孕产期保健医师评估确认后适当下调风险等级，但不得因病情暂时稳定随意下调红色、橙色风险等级，避免出现管理漏洞。所有橙色风险孕妇的产检频次不得低于每2周1次，红色风险孕妇的产检频次不得低于每周1次，病情不稳定的要根据需要随时产检，必要时住院观察。孕妇入院待产时，接诊医师必须在入院2小时内完成分娩前的妊娠风险再评估，全面梳理整个孕期的产检资料，详细询问孕妇入院前的身体状况，重新开展生命体征监测、产科专科检查（宫缩情况、宫颈成熟度、胎位、先露位置）、实验室检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、交叉配血准备）、胎心监护、超声评估（胎儿大小、羊水量、胎盘位置、脐带附着情况），结合所有信息重新判定妊娠风险等级，制定个体化的分娩方案，明确分娩方式选择、产程监测要点、可能出现的并发症及应对预案。对评定为红色高风险的孕妇，入院后要第一时间报告科室主任和医疗机构医务管理部门，通知院内危重孕产妇救治团队到位，提前备足血制品、抢救药品和设备，必要时通知新生儿科、麻醉科、重症医学科、相关内科科室人员提前到场待命，做好新生儿窒息复苏、产后出血抢救、羊水栓塞处置等应急预案，打通急诊手术、输血、重症监护的绿色通道，分娩过程中持续监测孕妇生命体征、胎心变化、产程进展，一旦出现病情恶化立即启动院内急救流程，同时按照规定上报辖区卫生健康行政部门和妇幼保健机构，需要上级救治中心支援的第一时间发起会诊请求，不得延误抢救时机。对分娩过程中出现的突发急症，包括产后出血、羊水栓塞、子宫破裂、子痫、脐带脱垂等，要按照疾病诊疗规范第一时间开展处置，边抢救边重新评估风险等级，动态调整抢救方案，确保母儿安全。分娩前要充分履行知情告知义务，将分娩方式选择依据、可能出现的分娩并发症、需要采取的抢救措施、母儿预后情况等内容详细告知孕妇及家属，签署相关知情同意书，对存在紧急抢救指征但无法取得家属意见的，严格按照医疗核心制度要求，报医疗机构负责人批准后立即实施抢救，保障孕妇生命安全。妊娠风险管控需延伸至产后42天，避免发生产褥期严重并发症。产妇分娩后出院前，责任医师要完成产后首次风险评估，重点观察产后子宫复旧、恶露排出、手术切口/会阴伤口愈合情况，监测血压、心率、体温等生命体征，排查产后出血、产褥感染、静脉血栓、产后抑郁、产后尿潴留等并发症，对孕期存在严重合并症、分娩期出现危重症的产妇，适当延长住院观察时间，评估脏器功能恢复情况，明确出院后的随访频次、用药指导和注意事项，告知产妇及家属出现发热、剧烈腹痛、阴道大量出血、呼吸困难、情绪异常等症状时要立即就诊。产后7天内，基层医疗卫生机构的妇幼保健人员要完成入户产后访视，开展产后风险筛查，监测产妇的生命体征、子宫复旧情况、伤口愈合情况、母乳喂养情况、心理状态，同时开展新生儿健康检查，发现异常情况立即协助转介至分娩机构或上级医疗机构就诊。产后42天健康检查时，要完成全周期最后一轮系统性风险评估，对孕期出现的妊娠并发症、合并症开展全面复查，例如妊娠期高血压疾病产妇要复查血压、尿蛋白、肝肾功能，评估是否转为慢性高血压；妊娠期糖尿病产妇要复查75g口服葡萄糖耐量试验，评估糖代谢恢复情况，排查是否转为2型糖尿病；妊娠合并心脏病、肾病、自身免疫病的产妇要联合相关专科开展脏器功能评估，指导后续专科治疗；所有产妇常规开展心理状态评估，筛查产后抑郁风险。对评估发现存在慢性疾病、脏器功能损害的产妇，要及时转至对应专科门诊接受规范治疗，同时结合其身体状况提供科学的避孕指导，告知短间隔再次妊娠的风险，减少非意愿妊娠带来的风险。要建立常态化的人员培训和考核机制，辖区卫生健康行政部门每季度组织一次妊娠风险筛查评估专项业务培训，内容覆盖妊娠风险分级标准、高危因素识别要点、常见妊娠并发症早期识别、转会诊流程、产科急救规范等，所有从事孕产期保健的医务人员每年必须接受不少于8学时的专项培训，经理论和技能考核合格后方可上岗，其中承担高风险评估工作的三级医疗机构医师必须具备副主任医师及以上职称、5年以上产科临床工作经验。建立分层级的质量控制体系，各级妇幼保健机构每季度对辖区内医疗机构的妊娠风险筛查评估工作开展现场督导，抽查不少于10%的产检档案和住院病历，重点检查是否存在高危因素漏筛、风险等级评定错误、动态调整不及时、转诊不规范、高风险专案管理不到位等问题，督导结果在辖区内进行通报，对筛查评估准确率低于95%、高风险孕妇漏管率高于2%的机构下达整改通知书，限期整改到位。建立病例复盘机制，各级医疗机构每季度组织一次高危妊娠病例讨论会，对本机构管理的发生严重妊娠并发症、孕产妇危重症、孕产妇死亡的病例逐一开展回溯，分析筛查评估环节存在的漏洞，比如是否存在早期高危因素漏筛、是否未及时调整风险等级、是否干预措施落实不到位、是否存在转诊延误等问题，针对问题制定整改措施，持续优化筛查评估流程。建立规范的分级转会诊衔接机制，明确各级医疗机构的转诊指征，基层机构发现橙色及以上风险孕妇必须在3个工作日内转诊至二级及以上机构，二级机构发现红色风险孕妇必须在24小时内转诊至三级危重孕产妇救治中心，紧急情况下转诊需安排具备急救能力的医护人员陪同，携带完整产检资料，提前对接接收机构做好接诊准备；各级危重孕产妇救治中心要设立24小时畅通的高危妊娠转诊热线，安排专人值守，接到转诊请求后10分钟内给出接诊答复，开通高风险孕妇就诊绿色通道，实行“先救治、后结算”，不得以床位紧张、费用不足等理由推诿转诊病人；建立双向转诊通道，高风险孕妇经上级机构治疗后病情稳定、风险等级下调至黄色或绿色的，可转至基层机构开展后续常规随访，上级机构出具书面的后续管理指导意见，确保管理无缝