慢病管理医师2026年上半年慢性病随访管控总结

2026/06/27慢病管理医师2026年上半年慢性病随访管控总结汇报人：慢病管理科上半年工作概况50%+年度随访计划完成↑稳步推进95%+重点人群随访率↑高覆盖显著提升健康档案电子化率↑互联互通随访完成情况高血压患者管理累计建档管理患者数量稳步增长，规范随访率达到预期目标糖尿病患者管理血糖监测与用药指导持续跟进，并发症筛查覆盖率提升其他慢病患者冠心病、脑卒中、慢阻肺等重点人群纳入系统管理核心工作成果随访计划执行完成年度随访计划的50%以上，重点人群随访率达95%以上档案电子化健康档案电子化率显著提升，实现信息互联互通患者满意度患者满意度调查结果良好，医患沟通机制逐步完善随访管控体系建设组织架构优化制度规范完善建立三级随访管理网络社区卫生服务中心-家庭医生团队-患者自我管理小组明确各级职责分工形成闭环管理机制，确保责任落实到人定期召开工作例会及时解决随访中的问题，持续改进工作质量制定《慢性病随访管理规范》统一随访流程和标准，规范服务行为建立随访质量考核指标体系纳入绩效考核，激励工作积极性完善转诊机制确保重症患者及时上转，保障医疗安全高血压患者随访管理血压监测每季度至少测量1次血压，记录波动情况用药指导评估用药依从性，调整治疗方案生活方式干预饮食控制、运动指导、戒烟限酒建议并发症筛查定期检查心、脑、肾等靶器官损害血压达标率提升趋势上升较去年同期显著提升，患者自我管理意识明显增强，主动监测血压行为改善急症发生率下降高血压急症发生率持续下降，急诊就诊次数明显减少，医疗负担有效降低规范管理率达标随访记录完整率大幅提升，规范管理率达标，基层服务能力持续增强糖尿病患者随访管理血糖监测指导患者自测血糖，定期检测糖化血红蛋白用药调整根据血糖控制情况优化降糖方案饮食管理个性化膳食指导，控制碳水化合物摄入足部护理定期足部检查，预防糖尿病足发生管理成效指标改善糖化达标率提升血糖波动减小低血糖事件下降筛查率达标重点人群精准干预风险评估模型建立风险评估模型，筛选血压、血糖控制不佳患者复杂病例识别识别合并多种慢病的复杂病例，制定个体化管理方案特殊群体关注关注老年患者、独居患者等特殊群体，加强随访频次分级管理策略1低中高危分级实施分级管理：低危、中危、高危患者采取不同随访策略2健康教育活动开展健康教育活动，提升患者疾病认知水平3家庭医生签约建立家庭医生签约服务，提供连续性健康管理低中高危分级实施分级管理：低危、中危、高危患者采取不同随访策略健康教育活动开展健康教育活动，提升患者疾病认知水平家庭医生签约建立家庭医生签约服务，提供连续性健康管理随访质量控制质量监控机制信息化支撑随访质量抽查制度每月执行建立随访质量抽查制度，每月随机抽取随访记录进行审核，确保随访工作规范开展关键质控指标设定设定随访及时率、记录完整率、患者知晓率等关键质控指标，量化评估随访质量质控结果通报机制定期通报质控结果，督促整改落实，形成闭环管理，持续提升随访服务质量慢病管理系统应用应用慢病管理系统，实现随访提醒、数据录入、统计分析一体化，提升管理效能移动端随访工具推广移动端随访工具，提高随访效率和数据准确性，支持随时随地开展随访工作数据共享平台建设互联互通建立数据共享平台，实现医疗机构间信息互通，打破数据孤岛，促进协同管理健康教育与患者赋能12场慢病知识讲座↑3场/月2,800份健康宣教材料发放覆盖8个站点15,000+新媒体科普触达人次月均增长20%自测技能培训培训患者掌握血压、血糖自测技能，提升日常监测能力健康日记记录指导患者记录健康日记，持续监测自身病情变化趋势患者互助小组建立患者互助小组，促进经验交流与心理支持网络数据分析与成效评估指标项目目标值实际完成达成率规范管理率≥90%92%

达标

随访及时率≥85%88%

达标

血压达标率≥60%63%

达标

血糖达标率≥55%58%

达标

慢病管理各项核心指标呈持续改善趋势患者依从性提升，主动参与管理意识增强并发症发生率下降，医疗费用支出得到控制存在问题与挑战外部挑战人口老龄化加剧，慢病患者基数持续增长患者健康素养参差不齐，管理难度加大医疗资源分布不均，基层服务能力有待提升工作中的不足部分患者随访依从性不高，失访率仍有待降低基层医疗机构人员配备不足，随访工作压力大信息化系统功能有待完善，数据共享存在障碍健康教育覆盖面不够广，偏远地区患者参与度低待观察外部环境变化趋势需持续监测评估优先解决信息化建设：完善系统功能，打通数据共享壁垒人员培训：加强基层队伍建设，缓解工作压力下半年工作计划提升随访质量，强化体系建设提升随访质量加强随访人员培训，优化随访流程，降低失访率强化信息化建设完善慢病管理系统功能，推进数据互联互通深化健康教育扩大宣教覆盖面，创新宣教形式，提升患者参与度加强协作联动