2026年医保知识竞赛试题及答案

2026年医保知识竞赛试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.2026年某市职工基本医疗保险用人单位缴费比例调整为（），职工个人缴费比例保持（）。A.8%，2%B.9%，2%C.7%，3%D.10%，1%答案：A2.城乡居民基本医疗保险2026年个人缴费标准为每人每年（）元，财政补助标准不低于（）元。A.380，640B.400，680C.350，600D.420，700答案：B3.职工医保参保人中断缴费（）个月内补缴的，补缴期间可按规定享受医保待遇；超过该期限补缴的，设（）个月待遇等待期。A.3，3B.6，6C.3，6D.6，3答案：A4.2026年某市职工医保住院统筹基金起付标准为：三级医院首次住院（）元，第二次及以上（）元。A.1200，800B.1500，1000C.1000，600D.800，400答案：C5.城乡居民医保参保人在县域内二级医院住院，政策范围内医疗费用报销比例为（）。A.65%B.70%C.75%D.80%答案：D6.根据2026年国家医保药品目录调整规则，以下哪类药品可优先纳入评审范围？A.临床价值不明确的仿制药B.近5年获批的儿童罕见病新药C.价格高于同类药品的进口药D.已被纳入地方增补目录的中药注射剂答案：B7.参保人办理异地就医直接结算时，需先完成备案。2026年新增的便捷备案方式不包括（）。A.国家医保服务平台APP线上备案B.参保地医保经办窗口现场备案C.入住医院后补备案D.拨打参保地12393热线备案答案：C8.职工医保个人账户可用于支付（）。A.参保人配偶在药店购买的保健品B.参保人本人在定点医疗机构的体检费用C.参保人父母在定点医院的普通门诊挂号费D.参保人子女在私立医院的美容整形费用答案：C9.2026年某地大病保险起付标准为上年度居民人均可支配收入的（），支付比例不低于（）。A.50%，60%B.40%，65%C.30%，70%D.25%，75%答案：A10.医保电子凭证不具备以下哪项功能？A.在线查询参保信息B.扫码完成医保支付C.替代实体医保卡办理所有业务D.异地就医备案申请答案：C11.参保人因急诊在异地就医未提前备案，正确的处理方式是（）。A.无法报销，费用自行承担B.出院后3个月内回参保地手工报销C.需补备案后按正常比例报销D.报销比例降低10个百分点答案：B12.2026年医保谈判药品“双通道”管理中，“双通道”指的是（）。A.医院药房和社会药店B.门诊和住院C.线上购药和线下取药D.基本医保和大病保险答案：A13.以下哪种情况不属于医保基金支付范围？A.参保人因交通事故导致的外伤（已认定对方全责）B.参保人患高血压在定点医院的门诊诊疗费用C.参保人在定点药店购买的国家医保目录内药品D.参保人因突发阑尾炎在定点医院的住院费用答案：A14.职工医保参保人达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.不能享受退休医保待遇B.可一次性补缴至规定年限后享受C.需继续按年缴费直至满足年限D.只能转为城乡居民医保答案：B15.2026年某省将“互联网+”医疗服务纳入医保支付，以下符合支付条件的是（）。A.参保人通过网络平台购买的保健按摩服务B.三级医院副主任医师为参保人提供的在线复诊（已建立电子病历）C.非定点医疗机构提供的远程影像诊断服务D.参保人通过短视频平台咨询的健康科普内容答案：B16.医保基金监督检查中，以下行为不属于“挂床住院”的是（）。A.患者未实际住院但病历显示每日查房B.患者住院期间大部分时间不在病房C.医疗机构为降低平均住院日提前办理出院D.患者因病情需要24小时留院观察答案：D17.城乡居民医保参保人连续缴费满5年以上的，2026年可享受的优惠政策是（）。A.报销比例提高2个百分点B.免缴下一年度个人保费C.大病保险起付标准降低10%D.门诊统筹限额增加500元答案：C18.参保人使用医保电子凭证时，发现个人信息与实际不符，应首先联系（）。A.国家医保局B.参保地医保经办机构C.就诊医院医保科D.手机运营商答案：B19.2026年某地职工医保门诊统筹年度最高支付限额为（）元，退休人员在此基础上提高（）。A.2000，10%B.3000，20%C.4000，30%D.5000，15%答案：B20.以下哪类药品会被调出国家医保药品目录？A.经评估疗效不确切的药品B.企业主动申请续约的专利药C.纳入国家基本药物目录的药品D.临床必需、使用广泛的仿制药答案：A二、判断题（每题1分，共10分）1.城乡居民医保实行“一年一缴”，参保人可自主选择是否为家庭成员全部参保。（）答案：√2.职工医保参保人断缴期间，个人账户余额不可继续使用。（）答案：×（断缴期间个人账户可继续使用）3.异地就医直接结算时，住院费用报销比例按就医地政策执行。（）答案：×（按参保地政策执行）4.参保人可将医保卡借给家人使用，用于购买感冒药品。（）答案：×（属于欺诈骗保行为）5.医保基金可用于支付符合规定的家庭医生签约服务费。（）答案：√6.参保人同时参加职工医保和居民医保的，可重复享受待遇。（）答案：×（需选择其一享受）7.定点零售药店可以使用医保卡销售化妆品、生活用品。（）答案：×（仅限药品及医疗耗材）8.门诊慢特病患者需经定点医疗机构认定，方可享受相应待遇。（）答案：√9.医保电子凭证与实体医保卡具有同等效力，可并行使用。（）答案：√10.医疗机构为增加收入，虚构患者信息开具虚假处方，属于欺诈骗保行为。（）答案：√三、简答题（每题6分，共30分）1.简述职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的主要区别。答案：①参保对象不同：职工医保覆盖就业人群，居民医保覆盖非就业人群；②缴费方式不同：职工医保由单位和个人共同缴纳，居民医保由个人缴费+财政补助；③缴费年限不同：职工医保需累计缴费满一定年限（如25年）退休后可免缴，居民医保需终身缴费；④待遇水平不同：职工医保住院和门诊报销比例更高，个人账户可用于门诊和购药；⑤等待期不同：职工医保断缴后补缴等待期较短，居民医保新参保或断缴后有3-6个月等待期。2.2026年异地就医直接结算的主要流程包括哪些步骤？答案：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地经办窗口等渠道完成异地就医备案，选择就医地和备案类型（普通住院/门诊/急诊）；②选定点：在备案地选择开通直接结算的定点医疗机构；③就诊：持医保电子凭证或实体卡就医，主动告知医生需医保直接结算；④结算：出院或门诊结算时，只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医疗机构与医保部门结算。3.什么是医保药品目录的“动态调整机制”？2026年调整的重点方向有哪些？答案：动态调整机制指国家医保局根据临床需求、药品创新、基金承受能力等因素，每年对医保药品目录进行调整，实现“有进有出”。2026年重点方向包括：①优先纳入近3年获批的新药、儿童药、罕见病用药；②调出疗效不确切、临床可替代、存在严重不良反应的药品；③对谈判药品开展续约评估，合理调整价格；④衔接国家基本药物目录，提升目录与诊疗规范的匹配度。4.职工医保个人账户的使用范围和监管要求有哪些？答案：使用范围：①支付参保人本人在定点医疗机构的门诊、住院个人自付费用；②支付参保人本人及配偶、父母、子女在定点药店购买医保目录内药品、医疗器械、医用耗材的费用；③缴纳参保人本人的城乡居民医保或职工大额医疗费用补助保费。监管要求：①不得用于健身、美容、保健品等非医疗支出；②禁止套现、出借、转让；③定点机构不得诱导参保人违规使用，否则将面临暂停医保协议或处罚。5.列举3种常见的欺诈骗保行为，并说明其法律后果。答案：常见行为：①定点医疗机构虚构诊疗项目、挂床住院、虚开药品；②参保人冒用他人医保卡就医、伪造医疗票据报销；③定点药店串换药品（用非医保药品冒充医保药品）、虚开发票。法律后果：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，由医保部门责令退回基金，处骗取金额2-5倍罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任；属于定点机构的，可暂停医保协议、吊销执业资格；属于个人的，暂停医保待遇6-12个月。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：张某为某市职工医保参保人，2026年3月因工作变动中断缴费，4月补缴了3月费用，5月因突发肺炎住院，发生政策范围内医疗费用2.8万元。已知该市职工医保住院起付线为800元，报销比例为85%，不考虑大病保险。问题：张某5月住院费用能否报销？可报销金额是多少？答案：①可以报销。根据规定，职工医保中断缴费3个月内补缴的，补缴期间可享受待遇。张某3月中断，4月补缴（中断未超过3个月），5月住院属于补缴期间，可正常报销。②计算：报销金额=（总费用-起付线）×报销比例=（28000-800）×85%=27200×85%=23120元。案例2：李某为某县城乡居民医保参保人（连续缴费6年），2026年7月因突发心梗在省城三级医院（非参保地）急诊住院，未提前办理异地就医备案，住院期间发生政策范围内费用12万元。已知该县居民医保政策：异地住院起付线2000元，未备案报销比例为60%（备案后为65%），大病保险起付线1.5万元，支付比例65%（分段递增）。问题：①李某未备案能否报销？②若其总费用中政策范围外费用1万元，计算基本医保和大病保险合计报销金额。答案：①可以报销。急诊未备案可按规定回参保地手工报销，但报