直接口服抗凝药在血栓事件一级、二级预防中的应用要点总结2026

直接口服抗凝药在血栓事件一级、二级预防中的应用要点总结20262026年6月30日美国心脏病学会（ACC）发布了关于直接口服抗凝药（DOACs）在血栓事件一级、二级预防中的应用的科学声明，作为临床指南的补充，该声明旨在为临床医生提供关于DOACs在血栓防疗领域的‌关键推荐、更新与实践要点‌，以促进DOACs在各类血栓性疾病中‌更恰当、公平的应用‌。

本文主要围绕声明核心共识与高证据级别信息进行提炼和结构化，以帮助临床读者快速把握DOACs在各类血栓场景中的应用定位。核心原则与优势DOACs已取代维生素K拮抗剂（VKAs，如华法林），成为大多数心房颤动（AF）和静脉血栓栓塞症（VTE）患者‌首选的口服抗凝药物‌。优势‌：与传统华法林相比，具有‌更可预测的药代动力学、更少的药物-食物相互作用以及更好的安全性‌（尤其是颅内出血风险显著降低）。主要挑战‌：尽管证据充分，DOACs仍然存在‌使用不足和剂量不当‌的问题，特别是在血栓风险高或随机试验中代表性不足的人群中。临床应用与推荐DOAs用于VTE与卒中的一级预防‌VTE预防（骨科手术后）‌：全髋/膝关节置换术后，DOACs和低分子肝素（LMWH）均可用于VTE预防，‌更推荐DOACs‌。2.‌房颤（AF）卒中预防‌：适用于大多数‌瓣膜性心脏病合并AF患者‌，但‌风湿性二尖瓣狭窄‌患者禁用。机械瓣膜‌患者应使用VKAs，DOACs疗效‌劣于VKAs‌。经导管主动脉瓣植入术‌后，若无其他抗凝指征，‌目前不推荐常规使用DOACs。3.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）‌：许多需要抗凝的慢性冠状动脉疾病（CCD）患者，长期使用‌标准剂量的DOAC单药治疗‌是一种合理的策略。高缺血风险‌的冠心病（CAD）或外周动脉疾病（PAD）患者，可考虑在低剂量阿司匹林基础上加用‌利伐沙班（2.5mg，每日两次）‌，以降低心梗、卒中和心血管死亡风险。DOAs用于VTE的管理与二级预防初始抗凝治疗‌：DOACs是大多数VTE患者的‌初始一线治疗‌（例外：机械瓣、严重肾功能不全等特定人群）。‌负荷剂量‌与维持剂量不同。‌最新证据‌显示，阿哌沙班策略可能‌因出血风险更低而优于利伐沙班策略‌，可能成为该领域的首选药物。2.延展期抗凝治疗（＞6个月）‌：对于‌无诱因的VTE、VTE复发‌或‌存在多种持续性危险因素的高复发风险‌患者，应考虑延长抗凝治疗（＞6个月）。治疗持续时间通常为‌无限期‌，但应定期重新评估出血风险。在此适应症上，DOACs的‌疗效优于华法林，且大出血风险更低‌。阿司匹林单药用于VTE延长治疗的益处有限。延长治疗方案（若适用）‌：

1)阿哌沙班2.5mg每日两次：与5mgbid疗效相当，但大出血风险更低。2)‌阿哌沙班5mg每日两次‌3)利伐沙班10mg每日一次‌4)达比加群150mg每日两次：可用于延长治疗，‌但未测试减量方案‌。5)艾多沙班：虽未在延长治疗试验中进行测试，但真实世界研究表明其具有良好的耐受性和疗效。特殊情况处理急性缺血性卒中后的二级预防‌：对于AF相关的急性缺血性卒中患者，在‌卒中后4天内启动‌DOAC治疗，可降低30天内复发性缺血性卒中、症状性颅内出血或未分类卒中复合结局的风险（需排除大面积脑梗死、严重占位性出血转化或心内膜炎的患者）。2.脑出血（ICH）后重启抗凝‌：对于AF合并ICH的患者，重启抗凝可降低缺血事件，但‌增加了ICH复发和大出血的风险‌，早期死亡率差异不明确。对大多数患者，‌谨慎等待4-8周‌再考虑重启是合理的。对于被认为‌不适合长期OAC治疗‌的AF合并ICH患者（如脑淀粉样血管病患者），可考虑‌左心耳封堵‌（LAAC）以降低血栓栓塞事件。3.慢性肾脏病慢性肾脏病（CKD）4-5期且接受透析并有血栓栓塞风险的患者，DOAC使用证据有限。‌阿哌沙班‌可用于非瓣膜性AF（使用与说明书一致的剂量）。达比加群‌因主要经肾脏清除，应避免在透析患者中使用。4.肝病患者‌：Child-PughA级‌：所有DOACs似乎均安全。Child-PughB级‌：阿哌沙班、达比加群、艾多沙班可以使用，‌利伐沙班应避免使用‌。Child-PughC级‌：证据不足，不支持使用DOACs。5.虚弱/高龄患者‌：阿哌沙班‌因其在广泛的虚弱状态范围内均显示出一致的获益，且出血风险更低，‌是优选药物‌。对于通常不推荐标准剂量抗凝但有血栓栓塞风险的老年虚弱患者，可考虑使用‌低剂量艾多沙班（15mg每日一次）‌。6.肥胖患者（3级，BMI≥40kg/m²）‌：利伐沙班或阿哌沙班‌是合适的选择。7.既往出血史或高出血风险患者‌：需要抗凝时，‌阿哌沙班或低剂量达比加群（110mg每日两次）‌

是首选。8.癌症相关血栓（CAT）‌：初始治疗‌：DOACs和LMWH均可，

DOACs总体优于LMWH。证据最强支持‌阿哌沙班‌。利伐沙班和艾多沙班也可接受，但‌禁用于泌尿系统、胃肠道和妇科癌症‌。长期治疗（初始治疗6个月后）‌：应考虑长期（有时无限期）抗凝。阿哌沙班2.5mg每日两次‌与5mg每日两次疗效相似，但出血风险更低‌。其他DOACs尚未测试减量方案。也可考虑LMWH。‌高风险的‌门诊癌症患者：可考虑使用‌DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或LMWH‌进行预防性抗凝。特殊操作与围术期‌左心耳封堵术后‌：最佳抗凝方案尚不确定，临床决策‌主要取决于患者的个体出血风险‌。2.房颤消融术后‌：对于‌卒中风险低至中危‌（CHA₂DS₂-VASc≤3分）且在房颤导管消融后能‌维持窦性心律的患者‌，‌消融后1年停用口服抗凝药是合理的‌（无其他需要继续使用口服抗凝药的高危情况时）。3.非心脏手术期间的抗凝管理‌：对于大多数患者，术前可‌暂停用口服抗凝药，无需肝素桥接‌。停药时长由手术类型、药物药代动力学及肾功能等患者个体情况决定。对于高卒中风险患者（如机械瓣、近期卒中/TIA）或其他具有高危标志的患者，可能需要继续桥接抗凝治疗。监测与随访要点定期评估‌：接受DOAC治疗的患者应定期重新评估患者的‌出血风险、肾功能、肝功能、合并用药和依从性‌。对出血或药物蓄积风险较高的患者应加强监测。出血风险评分‌：可用于识别需要更密切随访的患者，但‌不应仅凭评分决定是否停用抗凝药‌。应侧重于‌纠正可改变的出血风险因素‌和‌加强患者对出血迹象和症状的教育‌。‌随访内容‌：在随访中，临床医生应重新评估依从性、可负担性‌、药物间相互作用‌、期间发生的临床事件‌及患者个体特定因素‌（如体重、肾功变化），以确定所选‌DOAC类型及剂量是否仍然合适‌。总结本声明强调DOACs作为主流的抗凝选择，提供了从预防到治疗，再到各类特殊人群管理的精细化管理方案。临床医生在应用时应基于患者个体风险（血栓vs出血）、合并症、特定临床情境及药物特性，进行‌个体化的、以患者为中心的决策‌。参考文献‌：KumbhaniDJ,ArmbrusterAL,ChengRK,ChrispinJ,FischerU,HolbrookAM,JoglarJ,SevestreMA.DirectOralAnticoagulantsinPrimaryandSecondaryPreventionofThromboticEvents:2026ACCScientificStatement:AReport