2026年护理案例分析实操试题及答案及答案

2026年护理案例分析实操试题及答案及答案患者男性，68岁，因“突发胸骨后压榨性疼痛4小时”急诊入院，既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，平时规律服用硝苯地平控释片、二甲双胍，血压血糖控制不详。入院查体：T36.8℃，P108次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，烦躁不安，全身冷汗，口唇发绀，心界不大，心率108次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心音低钝，双肺底可闻及少量细湿啰音，腹软无压痛，双下肢无水肿。辅助检查：肌钙蛋白I3.8ng/ml（参考值<0.05ng/ml），肌红蛋白186ng/ml，血糖11.2mmol/L，血钾4.2mmol/L，心电图提示V1-V5导联ST段弓背向上抬高，频发室性早搏。入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心功能KillipⅡ级，高血压病3级（很高危），2型糖尿病。请回答以下问题：1.针对该患者入院时的情况，列出首要的3项护理诊断，并针对首要护理诊断写出对应的护理措施。2.该患者拟行急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI），作为责任护士，你需要完成哪些术前准备工作？3.患者PCI术后安全返回病房，术后2小时患者主诉胸闷、憋气，心电监护显示BP90/56mmHg，P112次/分，血氧饱和度89%，穿刺点为右侧桡动脉，局部无渗血，右上肢无肿胀，术后2小时尿量为100ml，你首先考虑该患者出现了哪种术后并发症？该并发症的观察要点及护理措施是什么？参考答案：1.该患者入院时首要的三项护理诊断分别为：①疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关；②潜在并发症：室性心律失常、心源性休克；③恐惧与突发剧烈胸痛、担心疾病预后不佳有关。其中首要护理诊断为疼痛：胸痛与心肌缺血坏死有关，对应的护理措施如下：第一，立即协助患者绝对卧床休息，告知患者及家属严格卧床可以减少心肌耗氧量，避免缺血加重，保持病房环境安静，限制探视，减少不良刺激，告知患者不要自行起身活动，一切日常活动如进食、排便都需要在床上完成，由护理人员及家属协助；第二，立即给予高流量吸氧，氧流量设置为4~6L/min，提高血氧分压，改善心肌缺氧状态，从而缓解胸痛症状，同时监测血氧饱和度变化，根据血氧结果调整氧流量；第三，立即建立2条及以上的上肢静脉通路，保证抢救药物能够及时输入，遵医嘱尽快给予镇痛药物，一般首选吗啡3~5mg静脉推注，用药后密切观察患者有无呼吸抑制、心动过缓、低血压等不良反应，观察患者胸痛缓解情况；第四，持续进行心电监护，每15~30分钟记录一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，观察患者胸痛的部位、性质、程度、持续时间、有无伴随症状，及时对比心电图变化，监测肌钙蛋白等心肌标志物的变化，一旦发现频发室早、ST段持续抬高等异常情况，立即报告医生处理；第五，遵医嘱尽快做好急诊PCI或者溶栓治疗的术前准备，尽早开通梗死相关血管，恢复心肌灌注，从根本上解决心肌缺血，缓解胸痛；第六，给予患者心理安抚，握住患者双手，温和告知患者目前医护人员正在进行处理，手术已经在安排中，缓解患者的紧张恐惧情绪，避免交感神经兴奋导致心肌耗氧量增加，加重胸痛；第七，指导患者进食低盐低脂的流质半流质饮食，避免过饱，遵医嘱适当给予缓泻剂，保持大便通畅，避免用力排便加重心肌耗氧，诱发疼痛加剧。2.急诊PCI的术前准备工作具体如下：第一，立即核对完善术前相关检查，确认患者已经完成血常规、凝血功能、血型、传染病筛查、心电图、心脏超声等术前检查，排除手术禁忌；第二，遵医嘱给予术前负荷量抗血小板药物，协助患者嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg，确认患者将药物全部服下，告知患者服药的目的是预防术中血栓形成；第三，进行穿刺区域皮肤准备，目前PCI首选桡动脉穿刺，协助患者暴露右侧前臂，做好穿刺区域皮肤清洁备皮，同时备股穿刺区域皮肤，以备桡动脉穿刺不成功时改用股动脉穿刺；第四，建立通畅的静脉通路，优先选择左侧上肢建立留置针静脉通路，方便术中给药；第五，协助患者完成术前准备，指导患者训练床上排便，告知患者术后穿刺侧肢体需要制动，需要适应床上大小便，避免术后尿潴留；第六，告知患者及家属急诊PCI的手术目的、手术过程、术中需要配合的注意事项，比如术中如果有胸闷胸痛要及时告知医生，不要随意乱动，缓解患者及家属的紧张情绪，协助医生完成手术知情同意书的签署；第七，移除患者身上的金属物品、活动义齿、饰品等，备好患者的病历、心电图等检查资料，核对患者信息后护送患者进入导管室，和导管室值班护士做好病情、用药交接。3.结合患者的病史、手术情况及目前表现，首先考虑该患者出现了急性左心衰竭，为急性广泛前壁心肌梗死后心肌收缩力下降，PCI术后再灌注损伤也可加重心肌水肿，进而引发泵衰竭。该并发症的观察要点及护理措施具体如下：观察要点：①持续监测患者的心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，观察患者胸闷、憋气、呼吸困难的程度，观察有无咳嗽、咳粉红色泡沫样痰的表现；②观察患者的意识状态、皮肤黏膜温度、色泽，观察尿量变化，准确记录24小时出入量，评估有无心源性休克的发生；③观察患者肺部啰音的变化，定期听诊双肺呼吸音，评估治疗效果；④监测血气分析、电解质、BNP等指标的变化，及时发现酸碱平衡紊乱。护理措施：①立即协助患者取端坐位，双腿下垂，减少回心血量，减轻心脏负荷，告知患者不要紧张，放松呼吸；②立即给予高流量面罩吸氧，氧流量6~8L/min，遵医嘱在湿化瓶中加入30%~50%的酒精，降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气，如果血氧饱和度持续不升，遵医嘱准备无创呼吸机辅助通气；③立即建立静脉通路，遵医嘱准确给药：给予吗啡静脉推注，镇静同时降低心脏耗氧，观察呼吸变化；给予呋塞米静脉推注利尿，减轻水钠潴留，观察尿量及血压变化；给予硝普钠或硝酸甘油静脉泵入，扩张血管降低心脏前后负荷，现配现用，避光输注，根据血压调整泵速；给予洋地黄类药物强心，密切观察心率变化，有无洋地黄中毒表现；④持续心电监护，密切观察病情变化，每15分钟记