违法排水线索移交资料

附件2

违法排水线索移交资料（模板）

一、行政检查登记表

行政检查登记表

（文号）

法

定代

表

单位人

系

联

口法人

电

地址话

统一社会信用代码

姓名性别

□自然人住址年龄

系

联

证

件

电

话

号

检查对象码

号

基本情况字

经营者

称

名

姓名

口个体工系

联

话

商户住址电

统一社会信用代码

单位负责人

系

口非法人联

话

组织地址电

统一社会信用代码

执法人员

执法证号

口投诉口举报□上级交办□其他机关移送

任务来源

口日常巡查口“双随机”抽查口重点领域治理口其他

检查方式口现场检查口非现场检查

负责人批准

:可选）

检查日期

检查内容

口未发现违法行为，予以记录或者结案

口发现违法行为需要立即制止的，依法责令停止违法行为

口发现违法行为需要予以改正的，依法责令立即改正或者限期改正

检查处理口发现违法行为可能需要实施行政处罚的，依照《中华人民共和国行政处

罚法》等规定办理

口其他

承办人：筌名——年—月—日

复检情况

:可选）承办人：签名——年—月—日

（注：根据《广东省行政检查办法》第二十一条第一项规定，现场检查的

负责人意见应当提请负责人批准，负责人意见填写在这一栏。日常检查的可以按照本

:可选）单位管理制度选择填写此栏）

负责人：签名——年—月—日

附件

二、现场检查笔录

现场检查笔录

检查时间：一年—月—0—时—分至年月_

—日—时—分

检查地点：________________________________________________________

检查内容：________________________________________________________

一、检查对象基本情况

口法人口自然人口个体工商户口非法人组织

口单位名称：____________________________________________________

统一社会信用代码：________________________________________________

单位住所（经营场所）：____________________________________________

邮编：单位联系且话：

法定代表人（负责人）姓名：_______________________________________

职务：联系电话：

现场负责人姓名：联系电话：

证件类型及号码：工作岗位：

在场工作人员姓名：联系电话J

证件类型及号码：工作岗位：

□姓名：______________________________________________________

证件类型及号码：__________________________________________________

住址：

邮编：联系电话：

工作单位：________________________________________________________

口个体工商户字号名称：___________________________________________

统一社会信用代码：________________________________________________

经营者姓名：证件类型及号码：

住址：____________________________________________________________

邮编：联系电话：

组成形式：________________________________________________________

经营场所：________________________________________________________

口组织名称：____________________________________________________

统一社会信用代码：________________________________________________

单位住所（经营场所）：____________________________________________

邮编：单位联系耳话：

法定代表人（负责人）姓名：_______________________________________

职务：联系电话：

现场负责人姓名：联系电话：

证件类型及号码：工作岗位：

在场工作人员姓名：联系且话：

证件类型及号码：工作岗位：

二、告知事项

问：你好！我们是的执法人员,,

执法证号分别是.，这是我们的执法证件（出

示执法证件），请你确认。请配合我单位开展检查，并如实回答有关问题。

如果你认为我们与本案有利害关系从而影响到本案的公正办理，可以申请

我们回避，你是否申请回避？

答：口不申请回避。

口申请执法人员回避。理由：O

三、检查有关情况

被检查人（现场负责人）应逐页签字确认。

以下是笔录尾页。

被检查人（现场负责人）阅核后签注“笔录上述内容，记录属实属

（签注：笔录上述内容，记录属实。）

被检查人（现场负责人）：签名或盖章、日期（拒绝签字的，注明拒签事

由）

在场人：签名或盖章、日期见证人（可选）：签名或盖章、日期

检查人：签名、日期签名「日期记录人：签名^^期

三、责令改正通知书

责令改正通知书

（文号）

（法人）名称：统一社会信用代码：

（自然人）姓名：证件类型及号码：

（个体工商户）姓名：统一社会信用代码：

证件类型及号码：____________________________________________

（非法人组织）名称：统一社会信用代码J

住所（地址）：________________________________________

经查，你（单位）的行为，违反了（法律依据名称及条、款、

项具体内容）的规定,（以上事实，有（列举证据形式，阐述证据所要

证明的内容）等为证。）依据（法律依据名称及条、款、项具体内容）的

规定，现责令你（单位）：

口立即停止违法行为。

口立即改正违法行为。

口在一年—月—日前改正违法行为，改正内容和要求如下：

□请于—年—月一日到本单位（具体承办机构）接受处理。

口并于一年一月—日前将整改情况书面报告本单位。

口拒不改正或者逾期不改正的，将根据（依据）实施按日连续处罚。

口如你（单位）不服本通知，可以自收到本通知书之日起60日内

向XX人民政府申请行政复议，也可以自收到本通知书之日起6个月内

向（可不填写具体法院名称）法院提起行政诉讼。

联系人：______________________________________________________

联系电话：____________________________________________________

单位地址：____________________________________________________

行政执法主体名称

（印章）

年月日

受送达人：签名或盖章

年月日

填写注意事项：1.执法单位可根据本部门具体规定，将《责令改正通知书》名称

修改为《责令改正决定书》。2.对依法属于行政复议前置情形的，行政执法主体应当

根据实际情况对救济途径的告知部分作相应调整。

四、整改复查意见书

整改复查意见书

（法人）名称：统一社会信用代码：

（自然人）姓名：_______________________________________

证件类型及号码：_______________________________________

（个体工商户）姓名：统一社会信用代码：

证件类型及号码：______________________________________

（非法人组织）名称：统一社会信用代码2

住所（地址）：__________________________________________

监护人姓名/名称：______________________________________

证件类型及号码/统一社会信用代码：

本机关（单位）于年月日作出了《责令整改通知书》（文

号）,经对你（单位）整改情况进行复查，口你（单位）已按照

要求整改完毕。口提出如下意见：

行政主体名称

（印章）

年月日

当事人签名：_____________

行政执法人员签名：证件号

证件号

五、违法排水情况说明

违法排水情况说明

一、违法排水主体基本信息

（法人）名称：统一社会信用代码：

（自然人）姓名：___________________________________________

证件类型及号码：___________________________________________

（个体工商户）姓名：统一社会信用代码：

证件类型及号码：__________________________________________

（非法人组织）名称：统一社会信用代码J

住所（地址）：______________________________________________

证件类型及号码/统一社会信用代码：

二、违法排水现场情况

描述违法排水发生的时间、地点、管网技术要点、现场情况、

修复情况、损失程度、应当采取整改措施等内容。

三、违法排水整改情况

写明排水主管部门督促整改、组织验收情况，明确下一步跟进

意见。

联系人：联系电话：

单位地址：____________________________________

行政执法主体名称

（印章）

年月日

六、案件（线索）移送书

案件（线索）移送书

（文号）

本单位于年月0对

案调查，在调查中发现：（应当移送的理由），此案超出

本单位管辖范围。

□依照规定,现将该案移送你单位处理。

口依照