浙江湖州市2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案

浙江湖州市2026年临床执业医师考试（实践技能）模拟题及答案第一站病史采集患者，男性，45岁，因“反复上腹痛3年，加重伴黑便2天”就诊。请围绕主诉，进行病史采集。要求：请口述应询问的现病史及相关病史内容。答案与解析：现病史询问要点：1.诱因：腹痛加重前有无饮酒、进食辛辣/油腻食物、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林、布洛芬）或糖皮质激素等药物。2.症状特点：腹痛：具体部位（剑突下、中上腹）、性质（隐痛、胀痛、灼痛、绞痛）、规律（与进食关系：餐前痛、餐后痛、有无夜间痛）、放射部位（背部、肩部）、加重与缓解因素（按压、进食、体位改变）。黑便：具体性状（柏油样、糊状）、次数、总量估计，有无伴随鲜血便或呕血。有无头晕、心慌、乏力、出冷汗等失血表现。3.伴随症状：有无反酸、烧心、嗳气、恶心、呕吐（呕吐物性状）、腹胀、食欲不振、体重变化。4.诊疗经过：3年来是否就诊过？做过何种检查（如胃镜、腹部B超、幽门螺杆菌检测）？诊断为何病？用过何种药物治疗（如抑酸药、胃黏膜保护剂），疗效如何？5.一般情况：发病以来精神、睡眠、食欲、大小便（除黑便外）、体重变化。相关病史询问要点：1.既往史：有无消化性溃疡、肝硬化、胃炎病史，有无肝炎、血吸虫病病史，有无手术史（特别是胃肠道手术），有无药物或食物过敏史。2.个人史：长期居住地，职业，吸烟史（量、年限），饮酒史（种类、量、年限），饮食习惯（是否规律，喜食烫、辣、腌制食物）。3.家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌、肝硬化等疾病史。解析：本题考察对以上消化道出血为主要表现的消化系统疾病（常见为消化性溃疡）的病史采集能力。需围绕疼痛与出血两大核心症状展开，并关注可能诱因、伴随症状以鉴别诊断（如肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌等）。相关病史中个人史（烟酒）和家族史对评估病因和风险有重要意义。第二站体格检查请为一位“初步诊断为肝硬化”的模拟患者进行腹部体格检查（须进行视、触、叩、听检查，并报告阳性体征）。要求：在体检模型上操作，边操作边口述检查内容和可能发现的阳性体征。答案与解析：操作与口述要点：1.视诊：准备：嘱患者排空膀胱，取低枕仰卧位，充分暴露腹部（上至剑突，下至耻骨联合），双腿屈曲，腹部放松。内容：观察腹部外形（是否膨隆，呈蛙腹状或尖腹状），呼吸运动（是否存在），腹壁静脉（有无曲张及其血流方向，肝硬化门脉高压时可出现以脐为中心向四周放射的静脉曲张，即“海蛇头”征），有无胃肠型及蠕动波，腹壁皮肤（有无皮疹、色素沉着、手术瘢痕、腹纹，肝硬化患者可见腹壁皮肤色素沉着、蜘蛛痣、肝掌）。2.听诊：（应在触诊、叩诊前进行，以免干扰肠鸣音）肠鸣音：将听诊器体件置于脐周，听诊至少1分钟，评估频率（正常4-5次/分）、强度、音调。报告：“肠鸣音正常/活跃/亢进/减弱/消失。”血管杂音：听诊腹主动脉、肾动脉、髂动脉及股动脉区域（脐周、左右上腹、左右下腹）。肝硬化门脉高压严重时，偶可在脐周或剑突下闻及连续的静脉“营营”音。3.叩诊：腹部叩诊音：一般采用间接叩诊法，从脐部开始，向四周叩诊。大部分区域应为鼓音。肝硬化腹水时，腹部鼓音区缩小，移动性浊音阳性。肝浊音界：沿右锁骨中线，从第二肋间开始向下叩诊，由清音变为浊音处为肝上界（通常在第5肋间）；从右下腹脐水平开始向上叩诊，由鼓音变为浊音处为肝下界。肝硬化时，肝浊音界可能缩小（肝萎缩）或异常增大（肝癌等并发症）。移动性浊音：检查有无腹水的重要方法。患者仰卧，从脐部开始向左侧腹部叩诊，发现浊音后，板指固定不动，嘱患者右侧卧位，再次叩诊该部位，如变为鼓音，提示有腹水。同样方法检查另一侧。报告：“移动性浊音阳性/阴性。”肋脊角叩击痛：检查有无肾脏疾病。4.触诊：浅触诊：手掌平放于腹壁，用指腹轻压（约1cm深度），感受腹壁紧张度、压痛、包块。肝硬化失代偿期腹水时，腹壁张力可增高。深触诊：肝脏触诊：患者仰卧，双腿屈曲，腹式呼吸。检查者站于患者右侧，左手托住患者右腰部，拇指张开置于右季肋部；右手掌平放于脐右侧，腕关节自然伸直，手指并拢。嘱患者深慢呼吸，呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上迎触下移的肝缘。需在右锁骨中线和前正中线上触诊。描述肝脏大小（肋下、剑突下几厘米）、质地（质韧、质硬）、边缘（锐利、圆钝）、表面（光滑、结节感）、压痛。肝硬化典型体征为肝脏质地变硬，边缘较锐，表面可触及小结节，通常无压痛。脾脏触诊：可采用双手触诊法。患者仰卧，双腿稍屈曲。检查者左手绕过患者腹前方，手掌置于左胸下部第9-11肋处，将脾脏从后向前托起。右手平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸进行触诊。轻度肿大时也可取右侧卧位。脾脏肿大程度以肋下缘测量，分轻、中、高三度。肝硬化门脉高压常导致脾脏中度以上肿大，质地较硬。胆囊触诊：采用单手滑行触诊法或钩指触诊法。Murphy征检查：左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（右锁骨中线与肋弓交界处），嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛，患者因剧痛而突然屏气，为阳性。肝硬化患者一般无此征，但需排除合并胆囊疾病。腹部包块触诊：注意位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度及与腹壁的关系。液波震颤：大量腹水（3000-4000ml以上）时可能检出。患者平卧，检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉。需请患者或助手用手掌尺侧压于腹中线上以阻止腹壁本身震动传导。报告阳性体征示例：“视诊：腹部膨隆，呈蛙腹状，可见腹壁静脉轻度曲张，血流方向脐上向上、脐下向下。未见胃肠型及蠕动波。可见数枚蜘蛛痣及肝掌。听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。叩诊：腹部鼓音区缩小，移动性浊音阳性。肝浊音界位于右锁骨中线第6肋间，肝下界位于肋下2cm。触诊：腹壁紧张度稍增高，无压痛。肝脏肋下未触及，剑突下可触及3cm，质硬，边缘锐利，表面不光滑，可及小结节，无压痛。脾脏肋下可触及4cm，质韧，无压痛。未触及胆囊压痛及腹部包块。”解析：本题全面考察腹部查体的规范操作、顺序及对肝硬化常见体征的掌握。重点在于视诊的静脉曲张与皮肤表现，叩诊的移动性浊音，触诊的肝脾大小、质地。操作需体现人文关怀（保暖、隐私保护），顺序应遵循视、听、叩、触（先浅后深），肝脾触诊手法需准确描述。第三站基本操作题目：患者，女性，28岁，因车祸导致右前臂开放性骨折，伤口有活动性出血。你作为首诊医师，在现场无无菌条件下，请立即进行急救止血处理。要求：在医学模拟人上操作，完成指压止血法及加压包扎止血法。答案与解析：操作步骤：1.评估与沟通：快速评估环境安全。来到患者身边，表明身份：“您好，我是医生，我来帮助您。”同时检查患者意识、呼吸、脉搏。发现右前臂伤口活动性出血。2.紧急呼救（口述）：“请旁边的人帮忙拨打120急救电话！”3.戴手套（口述或模拟）：“在可能的情况下，我会戴上手套进行个人防护。”4.指压止血法（用于临时控制动脉性出血）：确定压迫点：针对上肢出血，主要压迫肱动脉。肱动脉位于上臂内侧，肱二头肌内侧沟内。操作：面对患者，用一只手（如左手）握住患者伤肢腕部，适当抬高患肢（高于心脏水平）。用另一只手（如右手）的拇指或其余四指，在伤侧上臂中段内侧，将肱动脉用力压向肱骨。口述：“我现在采用指压止血法，压迫肱动脉临时控制出血。压迫点在上臂中段内侧，肱二头肌内侧沟，将动脉压向肱骨。止血有效表现为伤口出血明显减少或停止。”效果判断：观察伤口出血是否减少。持续压迫。5.加压包扎止血法（用于控制大多数静脉和毛细血管出血及小动脉出血）：准备敷料：（口述）“在指压止血的同时，请助手或自行取用无菌纱布或现场最清洁的布类敷料（如干净毛巾、手帕）。”覆盖伤口：将足够厚度的敷料（纱布垫）直接覆盖在伤口上。加压包扎：用绷带或三角巾、布条等对敷料进行加压包扎，压力要均匀，松紧度以能止血且不影响远端血运（桡动脉搏动）为宜。包扎范围应超过伤口周边。口述：“现在我用清洁敷料覆盖伤口，并进行加压包扎。包扎时压力要足够，从伤口远端向近端缠绕。包扎完成后，要检查远端肢体血运情况。”6.检查血运：包扎后，检查伤肢手指的颜色、温度、感觉及移动能力，触摸桡动脉搏动（腕部掌面桡侧）。口述：“检查发现手指甲床红润、皮温正常、患者感觉无麻木、手指可轻微活动，桡动脉搏动可触及，说明包扎松紧合适，未影响肢体血供。”7.固定与观察：（口述）“由于存在骨折，在止血包扎后，还需用夹板或就地取材（如木板、硬纸板）对前臂进行超关节固定，以减轻疼痛，避免二次损伤。然后让患者保持安静，等待救援，并密切观察生命体征和伤口渗血情况。”8.操作后处理：（口述）“向患者及家属简要说明情况，记录止血时间与方式。后续需尽快转运至医院进行清创、缝合、抗感染及骨折复位固定等进一步处理。”解析：本题考察外伤现场急救的止血技术。关键在于区分不同止血方法的适用情况：指压止血是临时、快速的动脉止血法；加压包扎是基础、常用的止血法。操作需体现急救的紧迫感、流程的规范性（评估、防护、止血、检查、固定）以及对患者的人文关怀。强调检查远端血运是防止包扎过紧导致肢体缺血坏死的关键步骤。第四站辅助检查结果判读题目1（心电图判读）：请判读以下心电图（可文字描述特征）并给出诊断。描述：心率70次/分，节律规整。P波在I、II、aVF、V4-V6导联直立，aVR导联倒置。PR间期0.24秒。QRS波群时限正常，形态无异常。ST段与T波无异常改变。答案与解析：诊断：一度房室传导阻滞。解析：心电图显示：①窦性心律（P波方向符合窦性心律特点）。②PR间期延长>0.20秒（本例为0.24秒）。③每个P波后均跟随QRS波群，无脱落。符合一度房室传导阻滞的诊断标准。其本质是房室传导延迟，但所有心房激动均能下传心室。题目2（X线片判读）：请描述并诊断以下胸部后前位X线片表现（文字描述）。描述：胸廓对称，肋骨走行自然。两肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、变细、拉直。双侧膈肌低平，肋膈角锐利。心影狭长，呈垂位心。胸廓前后径增大。答案与解析：诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）典型表现（肺气肿征象）。解析：该胸片描述了肺气肿的典型影像学特征：①肺过度充气：两肺野透亮度增高，肺纹理稀疏、变细（肺血管床减少）。②膈肌改变：双侧膈肌低平，位置下降（通常低于第10后肋水平），活动度减弱（描述中肋膈角锐利，若透视下可见活动度减弱）。③胸廓改变：胸廓前后径增大，呈桶状胸。④心脏改变：心影狭长，呈垂位心（由于膈肌下移及肺过度充气挤压所致）。这些表现高度提示慢性阻塞性肺疾病（肺气肿型）。题目3（实验室检查判读）：患者，男性，50岁，乏力、纳差、尿黄一周。化验结果如下：血清总胆红素（TBil）：85μmol/L结合胆红素（DBil）：70μmol/L丙氨酸氨基转移酶（ALT）：1200U/L天冬氨酸氨基转移酶（AST）：980U/L碱性磷酸酶（ALP）：180U/Lγ-谷氨酰转移酶（GGT）：150U/L请分析该患者的黄疸类型及可能病因。答案与解析：诊断分析：1.黄疸类型：肝细胞性黄疸。依据：血清总胆红素显著升高，且以结合胆红素升高为主（DBil/TBil≈70/85=82.4%，通常>50%），但结合胆红素升高幅度不及完全性梗阻性黄疸（后者常>85%）。同时伴有转氨酶（ALT、AST）极度显著升高（常超过正常上限10倍），提示肝细胞严重损伤。ALP和GGT轻度升高，符合肝细胞损伤伴随的胆汁淤积表现。2.可能病因：急性病毒性肝炎可能性大。依据：急性起病（一周），症状（乏力、纳差、尿黄）典型，结合“胆酶分离”前期表现（ALT、AST均极高）。需进一步检查病毒性肝炎标志物（甲、乙、丙、戊型肝炎抗体/抗原）、自身免疫性肝炎抗体等以明确具体病因。药物性肝损伤、急性酒精性肝炎等也需鉴别。第五站病例分析病例摘要：患者，男性，62岁，退休工人。主诉：反复咳嗽、咳痰伴喘息20年，加重伴发热3天。现病史：患者20年前冬季受凉后出现咳嗽、咳白色粘痰，伴喘息，每年发作持续3个月以上，经“消炎、平喘”治疗可好转。近5年来，活动后气短明显。3天前因受凉再次出现咳嗽加重，咳黄脓痰，量多不易咳出，喘息加剧，夜间不能平卧，伴发热，体温最高38.5℃，自服“头孢类”药物效果不佳。发病以来，精神差，食欲减退，大小便正常。既往史：吸烟史40年，每日20支，未戒。否认高血压、糖尿病史。体格检查：T38.2℃，P110次/分，R28次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀。球结膜轻度水肿。颈静脉无怒张。桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N85%，Hb135g/L，PLT210×10⁹/L。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂55mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻32mmol/L。胸部X线片：两肺纹理增粗、紊乱，透亮度增高，双下肺可见斑片状模糊影。要求：请根据以上病例摘要，做出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。答案与解析：一、初步诊断：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期2.慢性肺源性心脏病？失代偿期？（需结合心脏超声等检查明确心功能状态，但根据病史、体征及血气分析，提示存在呼吸衰竭及可能的心功能不全）3.II型呼吸衰竭4.社区获得性肺炎（双下肺）二、诊断依据：1.COPD急性加重期：老年男性，长期大量吸烟史（高危因素）。慢性病程，进行性加重：反复咳嗽、咳痰、喘息20年，每年发作>3个月，符合慢性支气管炎诊断；近5年出现活动后气短，提示气流受限持续存在。急性加重诱因：本次因受凉急性加重。体征：桶状胸，叩诊过清音，听诊有哮鸣音（气道阻塞）和湿啰音（感染或分泌物）。X线：肺纹理增粗紊乱、透亮度增高（肺气肿表现）。2.II型呼吸衰竭：动脉血气分析：PaO₂55mmHg<60mmHg，PaCO₂65mmHg>50mmHg（未吸氧状态下），符合II型呼吸衰竭诊断标准。临床表现：气促、发绀、意识状态尚可（但需警惕肺性脑病早期）。3.社区获得性肺炎（双下肺）：急性发热、咳嗽、咳黄脓痰。体征：双下肺湿性啰音。血常规：白细胞及中性粒细胞百分比升高。胸部X线：双下肺斑片状模糊影。4.慢性肺源性心脏病？：有COPD基础病。存在II型呼吸衰竭，长期缺氧和高碳酸血症可导致肺动脉高压，进而引起右心功能不全。但本例未描述颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等右心衰竭典型体征，故为疑似诊断，需进一步检查。三、鉴别诊断：1.支气管哮喘：多在青少年起病，发作性喘息，常有过敏史或家族史，发作间期症状可完全消失。本例老年起病，长期吸烟，症状持续存在，发作间期仍有气短，不支持典型哮喘。2.支气管扩张：长期咳嗽、咳大量脓痰，反复咯血，肺部固定性湿啰音，高分辨率CT可确诊。本例虽有咳痰，但病史特征更符合COPD，X线无典型卷发样改变。3.充血性心力衰竭：可有呼吸困难、肺部湿啰音，但多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音随体位变化，强心利尿治疗有效。本例有明确COPD史，以咳黄脓痰为主，血气为II型呼衰，可资鉴别。四、进一步检查：1.肺功能检查（稳定期进行）：是诊断COPD的金标准，明确气流受限程度（FEV1/FVC<0.7）。2.痰培养+药敏试验：明确此次急性加重的病原菌，指导抗生素选择。3.心电图、超声心动图：评估有无右心室肥大