电子病历书写规范与质控评分标准解读

2026/07/10电子病历书写规范与质控评分标准解读汇报人：医疗质量管理部目录电子病历概述与政策背景电子病历书写基本规范各类病历文书书写要求质控评分标准体系常见问题与改进措施0102030405电子病历概述与政策背景01电子病历的定义与特征电子病历（EMR）是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录提高医疗质量保障患者安全促进信息共享支撑临床科研合法性符合《电子病历应用管理规范》要求具有法律效力完整性涵盖患者诊疗全过程信息链条完整可追溯时效性实时记录按规定时限完成书写与审核安全性身份识别、权限管理修改留痕全程可控政策法规体系《电子病历应用管理规范（试行）》（2017年）明确电子病历的建立、使用、保存和管理要求《病历书写基本规范》规定病历书写的基本原则、内容和格式要求《医疗纠纷预防和处理条例》强调病历资料在医疗纠纷处理中的证据作用《电子病历系统应用水平分级评价标准》推动医疗机构电子病历系统建设地方配套要求省级实施细则各省市卫生健康行政部门制定实施细则内部管理制度医疗机构建立内部管理制度与操作流程质量检查评估定期开展电子病历质量检查与评估国家法规与地方配套形成完整的电子病历政策法规体系，为规范书写与质控提供制度保障电子病历书写基本规范02书写基本原则客观、真实、准确、及时、完整、规范客观真实如实记录诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒准确规范使用医学术语，数据准确无误，表述清晰明确及时完整按规定时限完成书写，内容完整无遗漏合法有效经治医师签名确认，电子签名具有法律效力禁止行为：伪造病历代签他人姓名违规修改删除未按时完成记录书写时限要求病历类型完成时限审核要求入院记录入院后24小时内主治医师审核首次病程记录入院后8小时内无需审核日常病程记录每日至少1次，危重患者随时记录上级医师抽查手术记录术后24小时内主治医师审核出院记录出院后24小时内主治医师审核死亡记录死亡后24小时内主治医师审核抢救记录抢救结束后6小时内参与抢救人员审核时限管理：系统自动提醒超时未完成记录，纳入绩效考核电子签名与权限管理电子签名要求权限分级管理个人账号登录经治医师使用个人账号登录系统完成病历书写CA认证签名电子签名需通过CA认证，确保身份真实可靠签名锁定与修改留痕签名后病历内容锁定，修改需申请解锁并留痕实习医师审核机制实习医师、试用期医师书写的病历需上级医师审核签名住院医师书写病历、申请会诊、开具医嘱主治医师审核病历、指导下级医师、处理疑难问题主任医师/副主任医师审核疑难病历、组织病例讨论质控医师病历质量检查、评分、反馈整改意见各类病历文书书写要求03入院记录书写要点一般项目与主诉一般项目：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、民族、出生地、入院时间、记录时间、病史陈述者主诉：简明扼要，包括主要症状/体征及持续时间，不超过20字现病史与既往史现病史：围绕主诉详细描述，包括起病情况、主要症状、诊疗经过、一般情况既往史：既往疾病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史、预防接种史其他病史与质量个人史等：个人史、婚育史、月经史、家族史，按规范格式记录质量要求：内容完整、逻辑清晰、重点突出、术语规范内容完整逻辑清晰重点突出术语规范病程记录书写要点首次病程记录日常病程记录特殊记录病例特点拟诊讨论初步诊断、诊断依据、鉴别诊断诊疗计划记录患者病情变化、重要检查结果、治疗措施及效果上级医师查房意见需详细记录，注明查房医师姓名和职称修改诊断时需说明理由和依据危重患者随时记录，病情稳定患者至少每3天记录1次交接班记录交班前完成，重点记录患者病情和注意事项阶段小结每月至少1次，总结诊疗情况和下一步计划会诊记录会诊后24小时内完成，记录会诊意见和执行情况手术相关记录书写要点术前小结术前完成术前诊断手术指征拟施手术术前准备术中注意事项术前讨论记录中大型手术需组织中大型手术需组织术前讨论记录讨论日期、参加人员、讨论意见、手术方案手术记录术后24小时内完成术前诊断、术后诊断、手术名称手术开始和结束时间麻醉方式、手术经过、术中情况术中出血量、输血情况、标本处理手术医师、助手、麻醉师签名术后病程记录术后即时记录手术情况患者状态术后处理措施出院记录与死亡记录出院后24小时内完成出院记录入院诊断、出院诊断、入院时情况诊疗经过：重要检查、治疗措施、病情转归出院医嘱：用药指导、复诊时间、注意事项出院时情况：症状、体征、功能状态死亡后24小时内完成死亡记录入院诊断、死亡诊断诊疗经过和抢救措施死亡时间、死亡原因分析尸检情况（如进行尸检）死亡后1周内完成死亡病例讨论记录讨论死亡原因诊疗经验教训知情同意书书写要求知情同意书是履行告知义务的重要证据，需妥善保存签署要求手术、特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗需签署知情同意书由患者本人或授权委托人签署，医务人员见证并签名签署时间应在操作前，不得事后补签内容要求疾病诊断和病情介绍用通俗语言说明治疗措施及替代方案详细说明各种选择的利弊风险告知可能出现的并发症和意外情况拒绝治疗后果明确告知拒绝治疗的风险患者意见记录患者选择和签名确认质控评分标准体系04质控评分标准概述≥90分甲级病历优秀等级75-89分乙级病历良好等级<75分丙级病历待改进等级三级质控体系科室质控、医院质控、外部质控三级联动，形成全方位质量监控网络评分维度时限性、完整性、准确性、规范性、逻辑性五大维度全面评估评分方法百分制评分，按权重计算总分，确保评价客观公正质控频率运行病历每周抽查，归档病历每月全面检查运行病历每周抽查，归档病历每月全面检查，确保病历质量持续受控入院记录评分标准评分项目分值评分标准扣分情形一般项目5分项目完整、准确缺项或错误每项扣1分主诉10分简明扼要、符合规范超过20字扣2分，缺时间要素扣5分现病史25分内容完整、逻辑清晰缺主要症状扣5分，缺诊疗经过扣5分既往史10分项目齐全、记录准确缺过敏史扣5分，缺手术史扣3分体格检查15分项目完整、描述规范缺重要体征扣3分，描述不规范扣2分辅助检查10分记录完整、分析合理缺检查结果扣3分，无分析扣2分诊断15分诊断准确、依据充分诊断错误扣10分，依据不足扣5分书写规范10分格式规范、术语准确格式错误扣2分，术语不规范扣2分病程记录评分标准评分项目分值评分标准扣分情形首次病程记录15分内容完整、分析到位缺鉴别诊断扣5分，缺诊疗计划扣5分日常病程记录30分及时记录、内容充实超时记录每次扣3分，内容空洞扣2分上级医师查房15分记录详细、签名规范缺查房记录扣5分，无签名扣3分会诊记录10分及时完成、意见明确超时扣3分，缺执行情况扣5分交接班记录10分内容完整、交接清楚缺记录扣5分，内容不完整扣3分阶段小结10分每月1次、总结到位缺小结扣5分，内容简单扣3分抢救记录10分6小时内完成、详细准确超时扣5分，缺参与人员扣3分

时限性扣分：超时记录按延迟时间加倍扣分手术病历评分标准评分项目分值评分标准扣分情形术前小结10分术前完成、内容完整缺小结扣10分，术后补记扣5分术前讨论15分大手术必做、记录详细

缺讨论扣15分

，参加人员不全扣5分手术记录25分24小时内完成、内容准确超时扣5分，缺关键内容扣5分术后病程10分即时记录、观察细致缺记录扣5分，内容简单扣3分知情同意书20分术前签署、项目齐全

缺同意书扣20分

，术后补签扣10分麻醉记录10分记录完整、签名规范缺记录扣10分，内容不完整扣5分术前访视5分术前完成、评估到位缺访视扣5分，评估简单扣2分术后访视5分术后随访、记录完整缺访视扣5分，记录不完整扣2分终末病历质量评分终末病历定义患者出院或死亡后，完成所有病历整理归档的完整病历。5大评分维度完整性检查时限性核查一致性审核逻辑性分析规范性评价完整性检查病历文书是否齐全，有无缺项漏项时限性核查各项记录是否按时完成一致性审核诊断、医嘱、检查结果是否一致逻辑性分析诊疗过程是否符合医疗规范和临床路径规范性评价书写格式、医学术语、签名盖章是否规范一票否决项直接判定丙级伪造病历、代签姓名、关键内容缺失、重大诊疗错误常见问题与改进措施05书写常见问题分析内容质量问题主诉过长或缺少时间要素未能准确反映病情现病史流水账式记录缺乏重点和逻辑既往史遗漏重要信息如过敏史、手术史体格检查描述不规范使用非医学术语诊断依据不充分诊断与病史、检查不符时限性问题入院记录、出院记录超时完成未在规定时限内完成病程记录间隔时间过长危重患者未及时记录手术记录、抢救记录延迟书写术后/抢救后未及时完成会诊记录未在规定时间内完成会诊后超时书写格式与规范问题格式问题病历模板使用不当，出现与患者不符的内容复制粘贴现象严重，未根据患者实际情况修改标点符号使用不规范，中英文标点混用段落格式混乱，层次不清晰规范性问题重点使用非医学术语或口语化表达药品名称、剂量、用法书写不规范签名不规范，电子签名未及时确认修改病历未按规定留痕，删除重要内容改进措施加强模板管理规范复制粘贴操作定期开展书写培训质控常见问题质控流程问题评分标准问题改进措施体系落实不到位三级质控体系落实不到位，科室质控流于形式专业能力不足质控医师专业能力不足，难以发现深层次问题反馈不及时质控反馈不及时，整改措施未有效执行考核脱钩质控结果与绩效考核脱钩，缺乏激励约束机制理解不一致评分标准理解不一致，不同质控医师评分差异大执行不严格扣分标准执行不严格，存在人情分、关系分处罚力度不够对重大问题处罚力度不够，未能起到警示作用缺乏动态调整缺乏动态调整机制，评分标准未及时更新建立质控医师培训考核机制统一评分标准强化结果运用电子病历系统常见问题系统功能问题模板设计不合理，缺乏专科特色提醒功能不完善，超时记录未及时预警电子签名系统不稳定，影响病历及时提交数据导入导出功能受限，影响信息共享操作规范问题重点账号密码管理不规范，存在借用账号现象权限设置不合理，越权操作时有发生修改删除操作不规范，未按规定留痕数据备份不及时，存在数据丢失风险改进措施优化系统功能设计加强操作培训建立账号管理制度质量改进策略制度建设完善电子病历管理制度，明确岗位职责和工作流程建立病历质量考核机制，将质控结果与绩效挂钩制定奖惩措施，对优秀病历表彰，对问题病历追责培训提升定期开展病历书写规范培训，提高医师书写能力组织质控医师专项培训，统一评分标准和检查方法开展典型案例分析，总结经验教训信息化支撑优化电子病历系统功能，提高书写效率和质量建立智能质控系统，实现实时监控和预警完善数据统计分析功能，为管理决策提供支持实践案例分享案例一：主诉书写不规范问题描述某患者主诉"腹痛、恶心、呕吐3天，加重伴发热1天"，字数超过20字正确写法"腹痛3天，加重伴发热1天"改进措施加强主诉书写培训，强调简明扼要原则案例二：病程记录超时警示问题描述后果分析改进措施危重患者病程记录间隔超过3天，未及时记录病情变化影响医疗质量评价，存在医疗纠纷风险启用系统自动提醒功能，加强科室质控检查案例三：手术记录内容缺失问题描述手术记录缺少术中出血量、标本处理等关键信息扣分情况按评分标准扣5分，影响病历等级评定改进措施完善手术记录模板，加强术前培训质控工作流程定期召开质控分析会，总结共性问题，制定改进措施运行病历质控流程科室质控医师抽查每周抽查运行病历，发现问题及时反馈医务处专项检查每月组织专项检查，重点检查危重患者病历结果纳入考核质控结果纳入科室质量考核，定期通报检查情况归档病历质控流程病案室初审接收病历后进行初审，检查完整性和时限性