头痛（偏头痛）诊疗方案

头痛（偏头痛）诊疗方案

一、概述：偏头痛是一组常见的血管性头痛，为发作性

神经血管功能障碍引起，临床是以反复发作性一侧或双侧剧

烈搏动样头痛，常伴有恶心、呕吐为特征；发作前可有视觉，

肢体感觉，运动障碍，情绪改变等先兆。多在X春期发病,

常有家族史。在头痛间歇期一切正常。中医文献，把偏头痛

归于“头风”范畴。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照王永炎、严世芸主编的《实用

中医内科学》（XX科技出版社，2009年）。

（1）主要症状：头痛，或全头痛，或局部疼痛，性质

可为剧痛、隐痛、胀痛、搏动痛等。急性起病，反复发作,

发病前多有诱因，部分病人有先兆症状。

（2）辅助检查：应查血常规、测血压，必要时进行颅

脑cT、MRI检查、脑脊液、脑电图、经顺多普勒彩色超声（TCD）、

血液流变学指标，排除器质性疾病。

2.西医诊断标准：参照HIS《国际头痛疾病分类》（2004

年）第二版（：ICHD—II）原发性头痛（偏头痛）诊断标准。

（1）偏头痛不伴先兆

A、至少5次疾病发作符合标准B—D。

B、每次疼痛持续4—72小时（未治疗或治疗无效）a。

C、至少具有下列之中两个特征：①单侧性；②搏动性；

③程度为中度或重度（日常活动受限或停止）；④因日常的

体力活动加重，或导致无法进行日常运动（如走路或爬楼梯）。

D、发作期间至少具有下列的一项：①恶心和/或呕吐；

②畏光和怕声。

E、不能归因于另一疾病。

（2）偏头痛伴典型先兆

A、至少2次疾病发作符合标准B—D。

B、先兆包括以下症状至少一种，但没有运动机能减弱：

①完全可逆的视觉症状，

包括阳性的表现（如：点状色斑或线形闪光幻觉）和/

或阴性的表现（如视野缺损）；②完全可逆的感觉症状，包

括阳性的表现（如针刺感）和/或阴性的表现（如麻木）；③

完全可逆的言语困难性语言障碍。

C、以下标准至少二项：①双侧视觉症状和/或单侧感觉

症状；②至少一种先兆症状逐渐发展历时>/5分钟和/或不同

的先兆症状相继出现历时/>5分钟：③每种症状持续,5分

钟且W60分钟。

D、头痛符合无先兆偏头痛的标准B_D,开始时伴有先兆

症状发生，或在先兆发生后60分钟以内出现。

E、不能归因于另一疾病。

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（3）偏头痛其他类型

（二）证候诊断

1.肝阳上亢证：头痛而胀，或抽搐跳痛，上冲巅顶，

面红耳赤，耳呜如蝉，心烦易怒，口干口苦，或有胁痛，夜

眠不宁，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。

2.痰浊内阻证：头部跳痛伴有昏重感，胸脱满闷，呕

恶痰涎，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

3.瘀血阻络证：头痛跳痛或如锥如刺，痛有定处，经

久不愈，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或

涩。

4.气血两虚证：头痛而晕，遇劳则重，自汗，气短，

畏风，神疲乏力，面色既白，舌淡红，苔薄白，脉沉细而弱。

5.肝肾亏虚证：头痛，额红，潮热，盗汗，五心烦热，

烦躁失眠，或遗精，性欲亢进，舌红而干，少苔或无苔，脉

细弦或细弦数。

三、治疗方案

（一）中医辨证治疗

1、发作期治疗、预防性治疗均可辨证选择口服中药汤

剂

（1）肝阳上亢证

治法：平肝潜阳，熄风止痛。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g、桅子9g、黄苓9g、

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2、对于病程长、证候要素较多如同时具有风、瘀、痰

湿等证的偏头痛患者可选用正天丸等治疗。

3、辨证选择口服中成药：在头痛缓解后使用中药汤剂

或中成药维持治疗，如正天丸（胶囊）、川背茶调丸（散、

颗粒、片）、无法止痛片（胶囊、颗粒、滴丸）、养血清脑颗

粒、镇脑X胶囊等。

4、静脉滴注中药注射液：在偏头痛发作期或住院患者

辨证选用中药注射液静脉滴注。香丹注射液、川苜嗪注射液、

脉络X注射液等。

（-）中医外治

1.一般头痛可按摩太阳，推印堂，拿风池，点按合谷

穴。

2.根据头痛的轻重缓急，或针、或灸、或点刺放血，

或局部取穴、或远道取穴、或两者兼用，方法有耳针、腕踝

针、电针等。

主穴：风池、太阳、百会、合谷。

配穴：瘀血头痛可配合阿是穴、血海、三阴交；痰沮头

痛可配合头维、丰隆、阴陵泉；肝阳头痛可配太冲、太溪;

气血两虚头痛可配心俞、脾俞、胃俞、足三里；阴虚阳亢头

痛可配肾俞、肝俞、太冲、太溪。

3.可选用阿是穴邻点透刺加缠针震颤法、热敏灸疗法、

浅针疗法、火针疗法等，用于治疗偏头痛发作期或预防性治

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疗。

（1）阿是穴邻点透刺加缠针震颤法标出阿是穴，使用

0.30mm直径，长40nlm的不锈钢毫针，以10〜15度的角度进

针，缓慢边捻转边向阿是穴透刺；得气后，向右轻轻捻转针

柄180〜360度，使软组织轻轻缠绕针尖，此时，患者针感

会增强，然后行250〜500次/分的震颤法1分钟，轻轻回

转针柄180〜360度,留针5分钟；如此反复操作5次后出

针。

注意事项：在针下空松时缓慢出针，按压针孔1分钟以

防出血。

（2）热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、背部及小腿外

侧为高发区，多出现在头部局部压痛点、风池、率谷、至阳、

肝俞、阳陵泉等区域。每次选取上述2〜3组穴位。每次治

疗以灸至感传消失为度，每天卜2次。10次为1个疗程。

（3）浅针疗法

取百会、合谷（双侧）、上星、神庭、太阳（双侧）、列

缺，宜先补后泻。久病者，宜补多泻少。若偏头痛，加风池

（双侧）、丝竹空（双侧）、足三里（双侧），用平补平泻；

痰多，加尺泽（双侧），用平补平泻；风邪外感，加外关（双

侧）、风府、大椎，用泻法；湿盛，加脾俞（双侧），用补法，

小肠俞（双侧），用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程

间隔1星期。

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（4）火针疗法：取阿是穴（痛点）。局部酒精常规消毒，

选用细火针，烧红烧透后，对准阿是穴，速刺疾出。不留针。

出针后用消毒干棉球重按针孔片刻，每周治疗2次，5次为

一疗程。点刺头部痛点注意速度宜快，避免烧燃头发。

4.根据病情可选择塞鼻法，选用活血、通络、止痛等

中药研细末后，用布袋包少许药末塞鼻。左侧头痛塞右鼻孔,

右侧头痛塞左鼻孔，发作时用。如用川苛、白芷、制远志各

50g,冰片7g,共为细末，和匀，用布袋包少许药末塞鼻。

也可采用搐鼻法，将中药研末后，每次用少许药末吸入鼻内。

5.相关中医诊疗设备

光电治疗仪、疼痛治疗仪可辅助止痛。

（三）内科基础治疗

1.治疗原则：（1）积极开展患者教育；（2）充分利用

各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认

知行为治疗和针灸等；（3）药物治疗包括急性发作期治疗和

预防性治疗两大类，注意循证地使用。

2.发作期治疗：早期可选用麦角胺制剂，可肌肉注射安

定10~20mg或氯丙嗪25〜50mg以控制症状。可给予1.0g利

多卡因加入5%葡萄糖盐水500ml中，以1ml/分的速度静滴,

同时监测血压。

3,预防性治疗

（1）抗癫痫药，如丙戊酸钠、托此酯等。

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(2)B肾上腺受体阻滞剂，如普纳洛尔、美托洛尔等。

(3)钙离子通道阻滞剂，如氟X利嗪、维拉帕米。

(4)抗抑郁药，如阿米替林、氟西汀、丙咪嗪等。

(四)护理

护埋的内容包括体位选择、饮食、脑科观察、并发症的

预防与护理等，并注意做好健康宣教工作。

四、注意事项

1.并发症处理

(1)脑血管意外：结合病史、神经系统定位及颅脑CT、

MRI检查结果，及时予以相应的治疗，必要时请神经科诊治。

(2)高血压脑病：应及时给予降压治疗。

2.生活要有规律，避免过度劳累，应戒烟、酒，保抒情

绪稳定。

3.头痛剧烈者，宜卧床休息，环境宜清静，光线不宜过

强。

4.饮食：宜清淡，忌辛辣、肥端之品。

五、难点分析及解题思路

难点分析：顽固性偏头痛的止痛，偏头痛发作期的治疗

以控制症状为目的，在发作先兆期迅速给予药物以图阻止发

作，在发作期给予药物以图减轻头痛程度和缩短发作持续时

间，临床上尚能达到一定的疗效。但顽固性的偏头痛痛性剧

烈，需多次重复使用止痛药物，或长期使用预防性治疗药物,

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这些药物都不同程度的存在着一些副作用，如①由于血管收

缩剂的使用，可使患者更易发生心肌梗死、肾动脉狭窄、脑

梗死、外周小动脉闭塞引起坏疽，或部分病人可发生纤维化

疾病；②前列腺素抑制剂一一阿司匹林，主要有胃肠道刺激

症状，长期大量应用可引起慢性中毒；③若使用可待因、吗

啡、哌替定等麻醉止痛剂，止痛效果较好但易成瘾，导致其

使用受到限制。

解题思路：发掘中医药参与治疗的优势，关键在于合理

运用中西医治疗方法，早期先用止痛药控制病情，同时施以

辨证论治，这样既可以见效快，又可巩固疗效，减少止痛药

的剂量及减轻其副作用。中医药治疗不可拘泥于使用止痛药,

而应以中医整体观念对本病辨证论治，辨经用药，坚持整体

与局部相结合，辨证与辨病相结合，内治与外治相结合，长

期与短期治疗相结合，以能全面调整人体阴阳、气血、脏腑、

经络之间的平衡，使人处于最佳状态。

对偏头痛目前尚缺少高效、速效的中药止痛剂，应采用

中成药口服、针灸、外治等综合疗法进行止痛（参照“治疗”

部分的内容r其中针灸治疗可调理经络气血及脏腑功能，

达到迅速止痛的效果。外治法可通过敷、熨、滴鼻、塞具或

蒸熏使药物迅速起效以止痛。

六、疗效评价

发作期疗效评价参照以下标准（参考European

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FederationofNeurologicalSocieties(EFNS)2006年

((EFNSguide]ineonthedrugtreatmentofmigraine

reportOfanEFNStaskForce))、2009年(