中药烫熨-医保基金飞行检查专项总结2026

中药烫熨-医保基金飞行检查专项总结2026目录1.总则2.医保、卫健委、中医药管理局核心政策依据3.中药烫熨诊疗规范（适应症、辨证、禁忌症）4.标准化临床路径（门诊

/

住院）5.官方技术内涵、标准化操作

SOP

流程6.收费合规管控细则7.病历书写强制规范（门诊

+

住院）8.治疗单记录统一标准9.医护技人员资质准入硬性要求10.飞检高频违规情形及风险分析11.分环节闭环整改

+

长效管控措施一、总则1.编制目的

落实

2026

年全国医保飞行检查中医外治专项整治要求，统一中药烫熨新项目立项、操作、收费、文书、人员全流程合规标准，杜绝虚构诊疗、串换项目、拆分收费、超适应症、无证操作、记录缺失等欺诈骗保风险。2.适用范围

中医骨伤科、康复科、针灸科、脾胃病科、疼痛科；门诊、住院全部中药烫熨医保结算业务；中药药包调配、加热操作、耗材管理、操作人员全链条管控。3.飞检交叉核验逻辑

飞检实行五要素比对：人员资质→辨证适应症→操作时长部位记录→病历佐证→收费

+

中药进销存，任一环节数据不匹配直接判定违规，追回医保基金并予以行政处罚。二、医保、卫健系统核心政策文件（一）医保监管类文件1.《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局令第

6

号）

飞检无提前通知现场核查，可调取病历、治疗单、收费流水、药品台账、人员资质；查实虚构服务、串换项目、文书残缺，责令退回基金并处骗取金额

2-5

倍罚款；无完整诊疗记录直接认定违规使用医保基金。2.《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院

735

号令）

严禁虚构医疗服务、重复计费、拆分项目、超范围诊疗；病历、治疗记录保管不全予以约谈、行政处罚，情节严重解除定点协议。3.《中医外治类医疗服务价格项目立项指南（试行）》（2024.11

国家医保局）

全国统一编码：014100000030000

中药烫熨，计价单位：次；配套加收编码：特大部位加收、6

周岁以下儿童加收；项目内涵包含皮肤清洁、中药调配、加热移动熨敷、器械消毒、基础耗材，禁止单独收取药包、纱布、消毒费；仅中药饮片原料可单独开处方收费。（二）卫健委、国家中医药管理局行业规范1.国中医药医政发〔2022〕8

号《中医适宜技术临床应用管理规范》

中医外治必须辨证施治，留存专项治疗文书；操作人员具备中医相关执业资质；外用中药药包采购、粉碎、配伍、领用全程可溯源。2.《中医病历书写基本规范（2021

修订版）》

所有收费中医外治，病历必须记录四诊、辨证分型、熨敷部位、面积、疗程、疗效评估；无辨证、无适应症记录不予医保支付。3.《中医护理常规技术操作规程（2023

版）》《中医医疗技术院感防控指南》

中药烫熨属于温热外治二类操作，药包一人一更换，温度严格管控，防止烫伤交叉感染；治疗区域定期消毒，废弃物规范处置。（三）2026

年度飞检统一管控要求1.中药烫熨仅限寒湿瘀阻类骨关节、软组织、脾胃虚寒体表病症，禁止单纯养生保健套用医保；2.同一部位单日最多计费

2

次，不得同步叠加中药涂擦、溻渍、普通热敷同类外治项目医保结算；3.住院连续

7

天无疗效记录仍持续计费，对应费用全额追回。三、中药烫熨诊疗规范3.1

中医定义中药烫熨（热奄包疗法），中医温热外治技术，配伍中药粉碎装入布袋加热，于体表穴位

/

患处往复移动熨敷，借热力透皮给药，功效：温经散寒、行气活血、化瘀止痛、温中健脾，遵循辨证施熨、控温防烫、中病即止原则。3.2

医保合规适应症（仅以下病种可医保结算）1.骨伤疼痛类：颈肩腰腿痛、风湿

/

类风湿关节炎、软组织扭挫伤、腰肌劳损（辨证：寒湿痹阻、气滞血瘀）2.脾胃消化类：脾胃虚寒胃痛、寒性腹胀腹泻、肠易激综合征（辨证：脾阳不足、寒凝气滞）3.妇科类：寒凝血瘀痛经、宫寒小腹冷痛（辨证：寒瘀胞宫）4.康复类：中风后肢体麻木发凉、术后肢体瘀血肿胀3.3

标准辨证分型1.寒湿痹阻：肢体冷痛、遇寒加重、麻木沉重；治法温经散寒除湿2.气滞血瘀：局部刺痛、肿胀瘀斑、活动受限；治法行气活血散瘀3.脾胃虚寒：脘腹冷痛、喜温喜按、大便稀溏；治法温中健脾散寒4.寒凝胞宫：经期小腹冷痛、经血有血块；治法温宫散寒止痛3.4

绝对禁忌症（严禁医保收费开展）1.治疗部位皮肤破损、溃疡、皮炎、感染、烧烫伤、感觉神经严重障碍；2.急性扭伤

48

小时内红肿热痛、出血倾向、凝血功能异常；3.孕妇腹部、腰骶部；高热≥38.5℃、恶性肿瘤体表病灶；4.对药包中药成分过敏、严重糖尿病末梢知觉减退；5.意识不清、无法表达冷热感受患者。3.5

相对禁忌症（需医师书面评估签字）高血压危象、冠心病急性期、老年人

/

婴幼儿，需下调熨敷温度、缩短单次时长。四、标准化临床路径4.1

门诊路径（标准疗程

5-7

天，单日限

2

次，上限

7

天）1.初诊：完善中西医双诊断、中医辨证，签署《中药烫熨知情同意书》，开具烫熨医嘱

+

辨证中药饮片处方；2.第

2-6

天：每日复诊评估疼痛、肿胀、畏寒症状，执行烫熨并同步记录病历、治疗单；3.第

7

天：疗效分级评估（痊愈

/

显效

/

有效

/

无效）；痊愈停药，无效更换方案，停止烫熨收费。4.2

住院路径（最长

14

天，连续治疗超

7

天需科主任书面审批）1.入院

24

小时内首次病程：明确烫熨使用辨证依据、治疗部位、预计疗程；2.每日病程记录患处疼痛、肿胀、皮肤反应，烫熨后疗效；每

7

天出具阶段疗效小结；3.出院小结单独记录烫熨总次数、治疗部位、停药依据；同一住院日同类温热外治仅可结算一项。五、技术内涵与标准化操作

SOP

流程5.1

官方标准技术内涵具备中医资质医师辨证开具配伍中药，粉碎装入专用布袋，经恒温设备加热至规范温度，由持证医护人员在患者体表病灶、经络穴位往复移动熨敷；全套服务含术前评估、皮肤清洁、药包加热、移动熨敷、温度监测、术后保暖宣教、药包更换、器械消毒、医疗废物处置；单次收费包含全部人工与基础耗材，不得拆分清洁、加热、药包单独计费。5.2

三段标准化操作流程术前1.核对患者诊断、辨证、过敏史、皮肤情况，排除禁忌症；2.药包加热至

50-60℃，老人、婴幼儿≤50℃，最高不超

70℃；3.清洁治疗部位皮肤，铺治疗巾，告知烫熨温热感、禁止自行移动药包；签署知情同意。术中1.将药包置于患处，匀速往复移动熨敷，单次完整操作≥20

分钟；2.全程每

5

分钟询问患者温度感受，观察皮肤有无发红、刺痛、水泡；3.同一部位匀速移动，禁止固定一处长时间热敷，避免烫伤。术后1.取下药包，观察局部皮肤，告知患者

30

分钟内避风、不碰冷水、适量温水；2.一次性药包按医疗废物处置，可复用布袋清洗消毒；记录皮肤及疗效反应。六、收费合理合规性细则6.1

基础计价规则1.主项目统一编码

014100000030000，计价单位次；清洁、加热、布袋、消毒等基础耗材全部内含，禁止单独拆分收费；2.特大部位（面积＞10cm×10cm）可加收特大专项费用，病历必须记录测量面积佐证；3.6

周岁以下儿童可按当地政策加收，医嘱、病历需标注年龄，不得随意加价；4.烫熨所用中药饮片单独开具处方、单独药品收费，药剂科药粉领用台账与收费次数一一匹配。6.2

合规计费边界1.多部位独立病灶（颈

+

腰）分开完整操作，可分

2

次计费，病历、治疗单分别标注部位、面积；2.单部位单日最多计费

2

次；禁止同日叠加中药涂擦、中药溻渍、红外线热敷等同类温热外治医保结算。6.3

零容忍违规计费行为1.无实际操作虚记收费、普通热水袋热敷套用“中药烫熨”

编码（串换项目）；2.拆分操作额外收取药包费、加热费、清洁消毒费；3.无特大部位指征随意加收特大费用、无儿童年龄佐证加收；4.超

7

天疗程无审批持续计费、单纯保健无疾病诊断开具烫熨收费。七、病历记录规范（飞检核心取证材料）7.1

门诊病历必填项（缺任意一项判定不合规）患者基础信息、西医疼痛

/

消化类诊断

+

中医病名

+

辨证分型、四诊舌脉；使用中药烫熨辨证依据、熨敷部位、皮肤面积、单次时长、疗程；术后疼痛缓解程度、皮肤有无异常；医师电子

/

手写签名；首次治疗附知情同意书。7.2

住院病历强制要求1.首次病程：明确开展烫熨的诊疗理由、治疗部位、计划疗程；2.每日病程记录患处疼痛分级、肿胀变化、烫熨后皮肤反应；3.长期医嘱规范书写：中药烫熨，每日

1-2

次，标注部位；出院小结汇总总治疗次数、疗效。7.3

病历红线禁止行为批量复制模板、事后补记、代签医师姓名；诊断与烫熨适应症完全不匹配；无辨证、无皮肤面积、无疗效评估记录。八、治疗单记录统一规范8.1

固定必填内容患者姓名、病历号、医保编号、开单医师、操作人；中医辨证、熨敷部位、皮肤面积、药包配伍；操作起止时长（≥20

分钟）、操作温度；术中皮肤感受、术后局部评估；患者每次签字、操作人员签字。8.2

归档核对规则1.每日按结算号排序，按月装订归档，门诊单据保存≥15

年；2.三数据强制匹配校验：收费次数

=

病历记录次数

=

治疗单签字次数，数量不一致直接认定虚记服务；3.取消、退费单据标注“作废”，医患双方签字留存，不得销毁。九、医护技人员资质硬性要求9.1

开具医嘱医师（有权开立收费项目）必须为中医类别执业

/

中西医结合执业医师，注册于本医疗机构；无中医资质西医医师不得独立开具中药烫熨医嘱；每年完成中医适宜技术继续教育学分、中药烫熨专项培训考核合格。9.2

现场操作执行人员两类人员可独立计费操作：1.本院注册中医执业（助理）医师；2.持有护士执业证，完成中药烫熨专项培训、院内操作考核合格的中医护士；

限制：实习生、规培生、保洁、药房人员严禁独立操作计费，仅可在持证人员全程陪同下观摩。9.3

人员常态化管理建立中医技术人员资质台账，留存执业证复印件、培训课件、考核试卷；离职人员当日停用

HIS

操作工号，杜绝挂证医师开单、无证人员代操作。十、飞检高频违规情形及风险分析1.虚构医疗服务（最高风险，涉嫌欺诈骗保移送公安）

表现：患者未到场、无操作记录仅有收费流水；中药饮片消耗数量远低于烫熨收费次数；监控无对应熨敷操作画面。

风险：全额追回违规基金，并处

2-5

倍罚款；涉案金额较大移送公安机关，解除医保定点协议。2.串换诊疗项目（高发）

表现：单纯温水热敷、理疗热敷套用中药烫熨医保编码；养生保健调理无诊断套用项目收费；小面积擅自加收特大部位费用。

风险：违规费用全额追回，机构全区通报，暂停医保结算

1-3

个月。3.收费违规（高频小额违规）

表现：同一部位一日超

2

次重复计费；拆分药包、消毒、加热单独收费；超

7

天疗程无审批持续开单；无依据加收儿童

/

特大部位费用。

风险：多收取费用全额退回，医保年度考核扣分、约谈科室负责人。4.病历、治疗单记录缺失不符

表现：无辨证分型、无治疗部位

/

面积、无患者签字；病历、收费、治疗单三者数据对不上；无疗效评估、无知情同意书。

风险：无法佐证诊疗真实有效，对应全部烫熨费用不予医保支付、全额追回。5.人员资质违规

表现：西医无中医资质独立开烫熨医嘱；实习、后勤人员独立操作计费；挂证医师开单、无证人员代为操作。

风险：对应全部操作收费追回，相关人员停工复训考核合格后方可上岗。6.超适应症、过度诊疗

表现：禁忌症患者开展烫熨；无寒湿瘀阻病症单纯保健收费；连续多日无疼痛缓解仍持续计费；同日叠加多项同类温热外治结算。

风险：认定过度医疗，违规费用全额追回，科室绩效扣罚、院内通报追责。十一、分环节闭环整改及长效管控措施11.1

飞检现场即时整改措施1.资金整改：3

日内梳理全部违规收费明细，主动向医保经办机构退回违规基金，留存完整退款凭证；2.文书整改：3

个工作日补齐缺失病历、治疗单、知情同意书，严禁事后造假批量补录；3.收费系统整改：HIS

设置强制弹窗限制，单部位每日上限

2

次、7

天疗程上限，超期需科主任电子审批；同日同类温热外治项目互斥，禁止叠加计费；4.人员整改：立即关停无证人员操作权限，离岗完成政策

+

操作专项培训，考核合格方可恢复操作；清理过期、挂靠资质人员；5.中药库房整改：完善饮片采购、粉碎、药包配伍领用台账，每月与医保烫熨收费次数对账，变质药材统一销毁留存记录。11.2

院内长效合规管控机制1.联合管控小组：医务科、医保办、康复科、护理部、药剂科、物价科每月开展中药烫熨专项自查，形成书面自查台账；2.三单核对制度：每月随机抽取

20%

结算病例，交叉核对收费清单、病历、治疗单内容与次数；3.季度培训考核：每季度组织医保政策、烫熨操作规范闭卷考核，不合格暂停操作权限；4.中药溯源管控：药剂科建立烫熨专用药包消耗台账，做到每一笔收费均有对应药材领用记录；5.内部追责机制：院内自查发现违规扣减科室绩效；外部