社会保险争议处理办法(试行)

社会保险争议处理办法(试行)第一章总则第一条为规范社会保险争议处理，保障公民、法人和其他组织的社会保险合法权益，维护社会保险基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》《中华人民共和国行政复议法》《社会保险稽核办法》等法律法规，制定本试行办法。第二条本办法适用于中华人民共和国境内下列社会保险争议的处理：（一）劳动者与用人单位之间因社会保险权利义务产生的争议；（二）劳动者、用人单位与社会保险经办机构、社会保险费征收机构之间因社会保险登记、缴费、待遇、转移接续等具体行政行为产生的争议；（三）社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店、工伤康复机构、辅助器具配置机构等社会保险服务机构之间因履行服务协议产生的争议；（四）其他依法应当处理的社会保险争议。第三条处理社会保险争议应当遵循以下原则：（一）合法合规原则。严格依照法定权限、法定程序处理，以法律法规和政策为依据作出处理决定；（二）分类处理原则。根据争议主体、性质区分劳动争议、行政争议、合同争议，分别适用对应处理程序；（三）公正及时原则。兼顾各方合法权益，在法定期限内办结争议，避免久拖不决损害当事人权益；（四）便民高效原则。简化处理流程，一次性告知申请要求，减少当事人办事成本。第四条社会保险争议处理期间，不停止原社会保险业务或者具体行政行为的执行，有下列情形之一的除外：（一）被申请人认为需要停止执行的；（二）争议处理机构认为继续执行会造成难以弥补的损失，且停止执行不损害社会保险基金公共利益的；（三）申请人已经提供等额担保，申请停止执行争议标的，争议处理机构准予停止执行的；（四）法律法规规定应当停止执行的其他情形。第二章社会保险争议范围界定第五条劳动者与用人单位之间的社会保险争议，包括下列具体事项：（一）用人单位未依法为劳动者办理社会保险登记、参保、增员、减员手续，劳动者要求用人单位办理产生的争议；（二）用人单位未按规定申报缴费工资基数、欠缴、少缴社会保险费，劳动者要求用人单位补缴产生的争议；（三）劳动者与用人单位就社会保险挂靠参保、代缴社保费产生的争议；（四）用人单位未依法缴纳社会保险费，导致劳动者无法享受相应社会保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿损失产生的争议；（五）劳动者要求用人单位配合办理社会保险待遇申领、养老保险个人账户一次性支取、社会保险关系转移接续手续产生的争议；（六）用人单位因劳动者多领取社会保险待遇，要求劳动者返还垫付费用产生的争议；（七）其他依法应当受理的劳动者与用人单位之间的社会保险争议。第六条劳动者、用人单位与社会保险经办机构、社会保险费征收机构之间的行政争议，包括下列具体事项：（一）对社会保险经办机构核定的缴费基数、缴费金额、应缴滞纳金不服产生的争议；（二）对社会保险经办机构核定的基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险待遇项目、标准、发放时间不服产生的争议；（三）对社会保险经办机构作出的不予办理社会保险登记、转移接续、待遇核发、个人账户继承、资格认证等行政行为不服产生的争议；（四）认为社会保险经办机构未按规定足额发放社会保险待遇、未按规定报销医疗费用产生的争议；（五）认为社会保险费征收机构未依法履行征缴职责，要求其履行法定职责产生的争议；（六）其他依法应当受理的行政争议。第七条社会保险经办机构与社会保险服务机构之间的争议，包括下列具体事项：（一）对服务协议履行、变更、解除产生的争议；（二）对社会保险费用结算结果产生的争议；（三）对经办机构作出的扣除违规费用、暂停拨付基金、终止服务协议等处理不服产生的争议；（四）其他与社会保险服务相关的争议。第八条下列争议不属于本办法受理范围：（一）劳动者要求用人单位将应当缴纳的社会保险费直接支付给个人的；（二）已经通过劳动仲裁、诉讼、行政复议、行政诉讼处理终结，无新的事实和证据重复申请处理的；（三）超过法定申请时效，且无不可抗力或者其他正当理由的；（四）涉嫌骗取社会保险基金、骗取社会保险待遇，已经构成犯罪需要移送司法机关处理的；（五）不属于社会保险争议范畴的其他纠纷。第三章管辖分工第九条劳动者与用人单位之间的社会保险劳动争议，由用人单位住所地或者劳动合同履行地的县级劳动人事争议仲裁委员会管辖。劳动者与用人单位分别向劳动合同履行地和用人单位住所地劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁的，由劳动合同履行地的劳动人事争议仲裁委员会管辖。第十条劳动者、用人单位与社会保险经办机构之间的行政争议，申请人可以选择向作出具体行政行为的社会保险经办机构的本级社会保险行政部门申请行政复议，也可以向上一级社会保险经办机构申请复查，或者直接向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。第十一条用人单位未依法办理社会保险登记、未按时足额缴纳社会保险费的稽核争议，由用人单位用工所在地或者参保登记地的县级社会保险行政部门管辖。跨统筹地区的社会保险争议，由争议涉及的各方社会保险行政部门协商管辖，协商不成的，由共同的上一级社会保险行政部门指定管辖。第十二条社会保险经办机构与社会保险服务机构之间的争议，由签订服务协议的社会保险经办机构的本级社会保险行政部门管辖。第四章申请与受理第十三条申请处理社会保险争议应当符合下列条件：（一）申请人与争议事项有直接利害关系；（二）有明确的被申请人；（三）有具体的争议请求、事实和理由；（四）属于本办法规定的受理范围，且属于受理机构管辖；（五）符合法定申请时效或者期限要求。第十四条法定申请时效和期限按照下列规定执行：（一）劳动者与用人单位之间的社会保险劳动争议，申请仲裁的时效期间为一年，从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算；劳动关系存续期间因拖欠社会保险费发生争议的，劳动者申请仲裁不受一年时效限制；劳动关系终止的，应当自劳动关系终止之日起一年内提出。（二）公民、法人或者其他组织对社会保险经办机构、社会保险费征收机构的具体行政行为不服，申请行政复议的期限为六十日，自知道该具体行政行为之日起计算；提起行政诉讼的期限为六个月，法律另有规定的从其规定。（三）社会保险服务机构对社会保险经办机构的处理不服，申请裁决的期限为十五日，自收到处理通知之日起计算。第十五条申请人申请处理社会保险争议，应当提交下列材料：（一）争议处理申请书，载明申请人基本信息（姓名、身份证件号码、住址、联系方式；用人单位名称、住所地、法定代表人或者负责人姓名职务）、被申请人基本信息、具体请求、事实理由、申请人签名或者盖章、申请日期；（二）相关证据材料及证据清单，包括身份证明、劳动关系证明、劳动合同、工资发放凭证、社会保险缴费记录、待遇核定通知书、服务协议等；委托代理人申请的，还应当提交授权委托书及代理人身份证明。第十六条争议处理机构收到申请材料后，应当在五个工作日内完成审查，按照下列情形分别处理：（一）符合受理条件的，予以受理，向申请人出具受理通知书；（二）不符合受理条件的，不予受理，向申请人出具不予受理通知书，载明不予受理的理由，同时告知申请人救济途径；（三）申请材料不齐全的，一次性书面告知申请人需要补正的全部材料，申请人按照要求补正后予以受理；（四）不属于本机构管辖的，书面告知申请人向有管辖权的机构申请处理。第五章分类处理规则第十七条劳动者与用人单位之间的社会保险争议，按照下列规则处理：（一）社会保险登记争议。用人单位自用工之日起三十日内未为劳动者办理社会保险登记，劳动者要求办理，经审查确认双方存在劳动关系的，依法裁决用人单位自裁决生效之日起十五日内为劳动者办理社会保险登记手续；用人单位已经注销、吊销营业执照或者主体资格终止的，告知劳动者向社会保险行政部门申请另行处理。（二）挂靠参保争议。双方不存在真实劳动关系，仅由用人单位为劳动者挂靠代缴社会保险费，一方要求解除挂靠关系、退还已经缴纳的费用的，经审查挂靠关系成立的，予以支持；挂靠参保骗取社会保险待遇的，驳回申请人的请求，同时将线索移送社会保险行政部门依法查处。（三）补缴社会保险费争议。1.《中华人民共和国社会保险法》实施（2011年7月1日）前，用人单位已经办理社会保险开户，未为劳动者缴纳或者少缴纳社会保险费，劳动者要求补缴，经审查确认劳动关系、欠缴事实成立的，裁决用人单位按照社会保险经办机构核定的缴费基数、缴费比例补缴社会保险费，劳动者个人应当承担的部分由劳动者自行承担。2.《社会保险法》实施后，用人单位已经办理社会保险登记，未按时足额缴纳社会保险费的，告知劳动者向社会保险费征收机构申请强制征缴，劳动者要求用人单位承担赔偿责任的除外。3.劳动者要求补缴超过十年的欠缴费用，申请人能够提供生效裁判文书、工资支付凭证、原始考勤记录等充分证据证明欠缴事实的，予以支持，证据不足的不予支持。（四）工伤保险待遇赔偿争议。用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故后，劳动者要求用人单位按照《工伤保险条例》规定的项目和标准支付工伤保险待遇的，予以支持；用人单位少报职工缴费工资，导致工伤保险待遇降低的，裁决用人单位补足差额部分。用人单位在工伤事故发生后补缴工伤保险费和滞纳金的，补缴后新发生的费用（包括工伤职工的工伤医疗费、住院伙食补助费、异地就医交通食宿费、一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费、一次性工伤医疗补助金等）由工伤保险基金和用人单位依法承担，补缴前已经发生的费用由用人单位承担。（五）养老保险待遇赔偿争议。劳动者达到法定退休年龄，因用人单位未依法缴纳养老保险费，导致劳动者累计缴费不足十五年，无法办理退休手续领取基本养老金，劳动者要求用人单位赔偿损失的，按照下列规则处理：1.劳动者可以通过补缴养老保险费达到领取条件的，裁决用人单位为劳动者补缴，补缴后劳动者依法享受待遇；2.无法补缴的，按照国家统一计发规则计算损失：损失额=劳动者退休时当地上年度在岗职工月平均工资×（本人平均缴费指数+1）÷2×累计应缴费年限×1%×计发月数-劳动者个人应当承担的缴费成本，其中六十岁退休计发139个月，五十五岁计发170个月，五十岁计发195个月，裁决用人单位按照上述标准一次性赔偿。用人单位未缴纳期间，劳动者自行以灵活就业人员身份缴纳养老保险费的，劳动者要求用人单位赔偿用人单位应当承担的缴费部分及利息的，予以支持，利息按照同期一年期贷款市场报价利率（LPR）计算。（六）医疗保险待遇赔偿争议。用人单位未依法缴纳职工基本医疗保险费，劳动者患病或者非因工负伤发生医疗费用，按照当地职工基本医疗保险政策可以报销的部分，劳动者要求用人单位赔偿的，予以支持；劳动者退休时，因用人单位欠缴医疗保险费导致累计缴费年限不足当地最低缴费要求，无法享受退休人员职工基本医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿应当由基金承担的医疗费用或者补缴费用的，予以支持。（七）失业保险待遇赔偿争议。用人单位未依法缴纳失业保险费，劳动者失业后无法领取失业保险金，也无法享受失业期间基本医疗保险待遇，劳动者要求用人单位赔偿的，按照下列规则处理：累计缴费满一年不足五年的，最长赔偿十二个月失业保险金；累计缴费满五年不足十年的，最长赔偿十八个月；累计缴费十年以上的，最长赔偿二十四个月，赔偿标准按照当地同期失业保险金标准执行，同时赔偿失业期间应当由失业保险基金缴纳的职工基本医疗保险费。（八）生育保险待遇赔偿争议。用人单位未依法缴纳生育保险费，女职工生育或者流产后，要求用人单位按照生育保险规定支付生育医疗费和生育津贴的，予以支持，生育津贴按照女职工产假前的工资标准计发，生育医疗费按照当地生育保险报销范围内的标准计算。（九）转移接续争议。劳动者与用人单位解除、终止劳动关系后，用人单位不配合办理社会保险关系转移接续手续，劳动者要求用人单位配合办理的，予以支持，裁决用人单位十五日内办理；因用人单位迟延办理导致劳动者无法享受待遇、产生额外缴费成本的，裁决用人单位赔偿损失。第十八条劳动者、用人单位与社会保险经办机构之间的行政争议，按照下列规则处理：（一）缴费基数核定争议。职工本人上年度月平均工资高于统筹地区上年度职工月平均工资百分之三百的，按照百分之三百核定缴费基数；低于统筹地区上年度职工月平均工资百分之六十的，按照百分之六十核定；新入职职工按照劳动合同约定的起薪工资核定缴费基数，劳动合同约定工资低于统筹地区百分之六十的，按照百分之六十核定。经审查原核定结果错误的，责令社会保险经办机构重新核定，多缴费用按规定退还申请人，少缴费用责令用人单位补缴。（二）待遇核定争议。申请人对待遇核定结果不服的，处理机构应当重新核算养老保险缴费年限、个人账户累计储存额、视同缴费年限、缴费指数等参数，按照待遇计发公式重新核定，原核定错误的予以更正，补发少发的待遇，从更正次月起按照新标准发放待遇。（三）不予办理业务争议。申请人符合法定条件，社会保险经办机构不予办理社会保险登记、转移接续、待遇申领等业务的，责令社会保险经办机构限期办理；不符合法定条件的，驳回申请人请求，书面告知不予办理的法定理由。第十九条社会保险经办机构与社会保险服务机构之间的争议，按照下列规则处理：（一）服务协议争议。定点服务机构违反服务协议约定，存在虚假诊疗、串换药品、虚构医疗服务、过度诊疗等违规行为，社会保险经办机构作出扣除违规费用、暂停拨付、解除服务协议处理的，经审查违规事实清楚、证据充分的，维持处理决定；事实不清、证据不足的，撤销处理决定，责令社会保险经办机构重新作出处理。（二）费用结算争议。定点服务机构对结算结果不服，经审查结算标准、结算金额错误的，责令社会保险经办机构重新结算，补足应当拨付的费用。定点服务机构骗取社会保险基金支出的，依法作出处理，责令退回骗取的基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，解除服务协议，涉嫌犯罪的移送司法机关处理。第六章调解与处理决定第二十条处理社会保险争议，应当先行调解，调解应当在双方自愿的基础上进行，不得强迫调解。调解达成协议的，制作调解协议书，调解协议书由双方当事人签字或者盖章，经争议处理机构盖章后生效，生效的调解协议书具有法律效力，一方不履行的，另一方可以向人民法院申请强制执行。第二十一条社会保险争议处理实行谁主张谁举证的证据规则，下列证据由特定主体承担举证责任：（一）用人单位掌握管理的工资凭证、用工记录、缴费记录等证据，由用人单位承担举证责任，用人单位无正当理由不提供的，承担不利后果；（二）社会保险经办机构对作出的具体行政行为承担举证责任，应当提供作出该行为的证据和所依据的规范性文件。第二十二条调解不成的，争议处理机构应当及时作出处理决定。处理期限按照下列规定执行：（一）劳动人事争议仲裁委员会处理社会保险争议，应当自受理之日起四十五日内作出裁决，案情复杂需要延期的，经仲裁委员会主任批准，可以延期，延长期限不得超过十五日；（二）社会保险行政部门处理行政复议案件，应当自受理之日起六十日内作出行政复议决定，案情复杂的，经负责人批准，可以延期，延长期限不得超过三十日。第二十三条处理决定书应当载明下列内容：（一）当事人基本信息；（二）申请人的争议请求和理由；（三）认定的事实和证据；（四）处理依据和处理结论；（五）不服处理决定的救济途径和期限；（六）作出处理决定的日期，加盖处理机构印章。第二十四条劳动者追索社会保险待遇赔偿，争议金额不超过当地月最低工资标准十二个月金额的，仲裁裁决为终局裁决，用人单位不得就同一争议事项向人民法院提起诉讼，符合法定撤销情形的，可以依法申请中级人民法院撤销裁决。第七章执行与监督第二十五条生效的仲裁裁决书、行政复议决定书、行政判决书、调解协议书，当事人应当自觉履行。一方当事人逾期不履行的