2026年护理文书书写规范试题(附答案)

2026年护理文书书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题2分，共30分）1.护理文书中，体温单“脉搏”栏绘制时，若患者脉搏与心率不一致，应采用的记录方式是（）A.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红直线连接B.心率以蓝圈表示，脉搏以蓝点表示，两者之间用蓝直线连接C.心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间不连接D.心率以蓝圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红直线连接2.护理记录中，“疼痛评估”需记录的内容不包括（）A.疼痛部位、性质B.疼痛持续时间C.患者既往疼痛史D.镇痛措施及效果3.电子护理文书修改时，正确的操作是（）A.直接删除错误内容，插入正确内容B.在错误内容上划双横线，保留原内容可见，在修改处签名并注明修改时间C.使用“覆盖”功能替换错误内容，系统自动记录修改痕迹D.由实习护士修改后，带教老师补签名确认4.手术安全核查单中，“患者身份确认”的核对内容不包括（）A.姓名、性别、年龄B.手术名称、手术部位C.过敏史、禁食禁饮时间D.患者社会关系及联系方式5.新生儿体温单中，“体重”栏的记录频率应为（）A.每日1次B.每2日1次C.每周1次D.按需记录，至少每次入院、出院及病情变化时记录6.护理文书中，“出入量记录”的时间节点应精确到（）A.小时（如8:00-16:00）B.30分钟（如8:30-9:00）C.15分钟（如8:15-8:30）D.分钟（如8:05-8:10）7.长期医嘱执行后，执行者应在“执行时间”栏填写（）A.医嘱开具时间B.医嘱核对时间C.实际执行时间D.患者接受时间8.危重症患者护理记录中，“病情变化”的记录要求是（）A.每2小时记录1次B.按护理级别要求记录，病情变化时随时记录C.每日至少记录2次D.仅记录异常指标，正常指标可省略9.护理文书中，“过敏史”栏填写时，若患者无药物过敏史，应标注（）A.“无”B.“-”C.“/”D.空白10.转科护理记录中，转出科室需记录的内容不包括（）A.患者当前病情、治疗及护理重点B.转科原因及时间C.转入科室名称及接收护士签名D.患者既往住院次数11.体温单中，“大便次数”栏若患者未解大便，应记录为（）A.“0”B.“-”C.“/”D.空白12.电子护理文书的归档保存期限应为（）A.至少5年B.至少10年C.至少15年D.至少30年13.护理记录中，“抢救记录”应在抢救结束后（）内补记完成A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时14.手术患者交接记录中，“皮肤情况”需重点记录（）A.手术部位皮肤完整性B.全身皮肤颜色C.患者是否有文身D.皮肤既往损伤愈合时间15.护理文书中，“签名”栏的要求是（）A.实习护士可单独签名B.进修护士需经医院授权后单独签名C.带教老师可代实习护士签名D.签名需清晰可辨，仅需签姓氏二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用医学术语，避免主观描述D.可用铅笔书写，便于修改2.体温单中，“血压”栏的绘制规范正确的有（）A.收缩压/舒张压以“-”分隔，如120/80B.下肢血压需标注“下”，如130/85（下）C.测量部位不同时，需在数值后注明（如右）D.未测血压时，记录“未测”3.护理记录单（PIO模式）中，“O”部分应记录（）A.护理措施实施后的效果B.患者对护理措施的反应C.病情变化的具体指标D.下一步护理计划4.电子护理文书的优势包括（）A.提高书写效率B.便于数据统计与分析C.减少涂改，保证原始记录完整性D.无需纸质备份5.手术安全核查的“三方”是指（）A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属6.出入量记录中，“入量”包括（）A.口服液体（水、汤、饮料等）B.静脉输入液体（生理盐水、血液制品等）C.食物中含水量（如粥、水果）D.经鼻饲、造瘘口注入的液体7.护理文书中，“病情描述”的规范表述包括（）A.“患者诉胸闷，测血压160/100mmHg，心率110次/分”B.“患者情况不好，需密切观察”C.“患者切口敷料干燥，无渗血渗液”D.“患者情绪差，可能因疼痛导致”8.新生儿护理记录需重点关注的内容有（）A.出生时间、体重、Apgar评分B.喂养方式及奶量C.脐部、皮肤及排便情况D.母亲妊娠合并症对新生儿的影响9.护理文书归档前需检查的内容包括（）A.眉栏项目是否填写完整（姓名、住院号、科室等）B.签名是否齐全（执行护士、记录护士等）C.记录时间是否连贯，无遗漏D.内容是否与医疗记录一致10.护理文书中，“药物过敏史”的记录要求有（）A.明确记录过敏药物名称及反应（如“青霉素过敏，皮疹”）B.无过敏史时记录“无药物过敏史”C.对“疑似过敏”需标注“待确认”D.仅记录近期过敏史，远期过敏史可省略三、判断题（每题1分，共10分，正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书书写时，若出现错字，可用修正液覆盖后重新书写。（）2.体温单中，“呼吸”栏用蓝笔绘制，相邻两次呼吸用蓝直线连接。（）3.电子护理文书修改时，需保留修改前内容，并记录修改人、修改时间及修改原因。（）4.危重症患者护理记录中，可仅记录异常指标，正常生命体征无需重复记录。（）5.手术安全核查应在患者进入手术室后、麻醉开始前完成。（）6.出入量记录中，“出量”包括尿液、粪便、呕吐物、引流液等所有排出体外的液体。（）7.转科护理记录中，转入科室需重新评估患者病情，并记录转入后的护理措施。（）8.新生儿体温单中，“体温”栏可用蓝笔或红笔绘制，无特殊要求。（）9.护理文书中，实习护士书写的内容需经带教老师审核并双签名确认。（）10.长期医嘱停止时，需在“停止时间”栏填写医生开具停止医嘱的时间，执行者签名。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述护理记录中“五及时”的具体内容。2.电子护理文书与纸质护理文书的归档要求有何不同？3.手术安全核查的“三阶段”分别是什么？各阶段需确认的核心内容是什么？4.简述体温单中“脉搏”栏的绘制规范（包括正常、绌脉、脉搏短绌的情况）。5.护理文书中，“危重症患者护理记录”需包含哪些关键内容？五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“急性心肌梗死”收入CCU。责任护士李某于10:00书写护理记录，内容为：“患者诉胸痛，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，10分钟后疼痛缓解。”12:30患者再次主诉胸痛，程度较前加重，护士未及时记录，直至14:00补记为“患者胸痛加重，报告医生”。问题：指出该护理记录中的不规范之处，并说明正确做法。案例2：某医院电子护理文书系统中，护士王某发现前一日16:00的“出入量记录”有误（将输入液体500ml误记为1500ml），遂直接修改为500ml，未保留原记录。问题：分析该操作违反了哪些电子护理文书书写规范？应如何正确处理？答案一、单项选择题1.A2.C3.B4.D5.D6.A7.C8.B9.A10.D11.A12.D13.D14.A15.B二、多项选择题1.ABC2.ABC3.ABC4.ABC5.ABC6.ABCD7.AC8.ABCD9.ABCD10.ABC三、判断题1.×（不得使用修正液，应划双横线后在上方填写正确内容，签名并注明时间）2.×（呼吸用蓝笔绘制，但相邻两次呼吸不连线）3.√4.×（需记录连续生命体征，体现病情动态变化）5.×（需在麻醉开始前、手术开始前、患者离开手术室前三个阶段核查）6.√7.√8.×（新生儿体温用红笔绘制）9.√10.√四、简答题1.护理记录“五及时”指：①及时观察：病情变化时立即观察；②及时记录：观察后30分钟内完成记录；③及时异常情况立即报告医生；④及时处理：遵医嘱处理后立即记录；⑤及时更新：护理措施调整后及时更新记录内容。2.电子与纸质归档要求不同点：①电子文书需保存原始数据，包括修改痕迹（时间、修改人、原因）；②需定期备份至独立存储系统，防止丢失；③纸质文书需按顺序整理，确保页码连续、签名完整；④电子文书归档后原则上不得修改，确需修改需经医务科批准并记录；⑤纸质文书保存期限与电子文书一致（至少30年），但需注意防潮、防虫。3.手术安全核查“三阶段”：①麻醉开始前：确认患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、过敏史、禁食禁饮情况；②手术开始前：确认手术物品准备（器械、敷料数量）、无菌状态、患者体位、术中特殊需求（如输血）；③患者离开手术室前：确认手术标本标识、清点器械敷料无误、记录术中用药及输血情况、评估患者意识及生命体征。4.体温单脉搏绘制规范：①正常脉搏：蓝点“●”，相邻脉搏用蓝直线连接；②绌脉（脉搏短绌）：心率以红圈“○”表示，脉搏以蓝点“●”表示，两者间用红直线连接（心率在上，脉搏在下）；③脉搏与心率一致时，仅用蓝点绘制并连线；④未测脉搏时标注“未测”，不得空白。5.危重症护理记录关键内容：①生命体征（T、P、R、BP、SpO₂）及意识状态（GCS评分等）；②症状与体征（如胸痛性质、呼吸困难程度、尿量等）；③治疗措施（用药名称、剂量、途径、时间，特殊治疗如机械通气参数）；④护理措施（体位、管道护理、皮肤护理、心理护理等）；⑤病情变化及处理（如抢救时间、措施、效果）；⑥患者及家属沟通内容（如病情告知、知情同意）。五、案例分析题案例1不规范之处及正确做法：①首次记录不完整：未记录胸痛的具体部位（如“心前区”）、性质（如“压榨样”）、程度（如“VAS评分7分”）、伴随症状（如“大汗”）及评估时间（应记录“10:00患者主诉心前区压榨样疼痛，VAS评分7分，伴大汗”）；②再次胸痛未及时记录：12:30患者胸痛加重时，应立即记录（如“12:30患者主诉心前区疼痛加重，VAS评分9分，伴恶心”），并报告医生；③补记时间超过规范：护理记录应在事件发生后30分钟内完成，14:00补记已延迟，需注明