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农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表填报单位盖章）填报日期：年月日4.父母一方死亡或失踪，另一方服刑在押、强制隔离戒毒、被执行其他限制人身自由的措施、失联情形；()疑似残疾（多选）其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病其监护落实不到位（包括无人监护、事实无人其他特殊情况社会福利救助扶贫落实情况困难残疾人生活补助重度残疾人护理补助孤儿津贴事实无人抚养儿童生活补助(有无发生遭受监护人侵害的情父母及其他监护人信息关节病（髋、膝肾炎类风湿性关节炎其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病其他其他特殊情况农村留守儿童和困境儿童基本情况登记表填报单位盖章）填报日期：年月日关节病（髋、膝肾炎类风湿性关节炎其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病其其他特殊情况被执行其他限制人身自由的措施其他();父母外出有无委托其他照护人受委托照护人姓名其他一年内治疗超出大病保险所支付钱的疾病其他()其他特殊情况单位负责人（签名）：复核人（签名）：

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