心理危机免责协议书

PAGE心理危机免责协议书甲方：姓名：性别：身份证号：联系方式：地址：乙方：机构名称：法定代表人：地址：联系方式：鉴于甲方可能面临心理危机情况，乙方具备提供心理危机干预及相关服务的专业能力，为明确双方权利义务，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，经双方友好协商，达成如下协议：一、协议背景与目的甲方因自身可能出现的心理危机状况，寻求乙方提供专业的心理危机干预服务及相关支持。乙方承诺凭借专业知识与经验，为甲方提供相应服务。本协议旨在规范双方在心理危机干预过程中的权利义务，确保服务的顺利开展，并在可能涉及的法律责任方面进行明确约定，以保障双方合法权益。二、标的物或服务具体描述1.心理危机评估乙方将运用专业的心理评估工具和方法，对甲方的心理危机状况进行全面、深入的评估。评估内容包括但不限于甲方当前的情绪状态、认知功能、行为表现、自杀风险、暴力倾向等方面，以准确判断甲方心理危机的严重程度、性质及可能的发展趋势。2.心理危机干预方案制定基于评估结果，乙方为甲方量身定制个性化的心理危机干预方案。该方案将综合考虑甲方的个体差异、心理需求及实际情况，涵盖心理咨询、心理治疗、情绪疏导、行为矫正、社会支持系统重建等多方面措施，旨在帮助甲方缓解心理危机症状，恢复心理平衡，提升心理调适能力。3.心理危机干预服务实施乙方将按照制定的干预方案，由具备专业资质的心理咨询师、心理治疗师等专业人员为甲方提供面对面或线上的心理危机干预服务。服务过程中，乙方工作人员将密切关注甲方的心理变化，及时调整干预策略，确保服务的有效性和安全性。同时，乙方将根据甲方需求，为其提供必要的心理支持资源，如心理自助资料、转介其他专业机构等。4.心理危机后续跟踪与辅导在心理危机干预服务结束后的一定期限内，乙方将对甲方进行定期的后续跟踪与辅导。跟踪内容包括甲方心理状态的持续改善情况、是否存在复发风险等。如发现甲方仍存在心理问题或有复发迹象，乙方将及时提供进一步的支持和帮助，确保甲方能够彻底摆脱心理危机的困扰。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方提供心理危机干预服务的流程、方法、专业人员资质等信息。有权要求乙方按照协议约定提供心理危机评估、干预方案制定及实施、后续跟踪与辅导等服务。在接受服务过程中，如对服务内容、方式等有任何疑问或不满意之处，有权向乙方提出咨询和反馈。2.义务如实向乙方告知自身心理危机状况及相关信息，包括但不限于过往病史、家族精神病史、近期生活事件、情绪变化等，不得隐瞒或虚报重要信息，否则应承担由此给乙方造成的损失。积极配合乙方开展心理危机评估、干预方案实施等工作，按照乙方要求提供必要的资料、参与相关测试和活动等。按照协议约定支付服务费用。如因甲方自身原因未能按时支付费用，应承担违约责任。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方如实提供与心理危机相关的信息，以便准确评估和制定干预方案。按照协议约定收取服务费用。在提供服务过程中，如发现甲方存在故意隐瞒重要信息、不配合服务或有其他可能影响服务效果及安全的行为，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务乙方应具备提供心理危机干预服务所需的专业资质和经验，其工作人员应经过专业培训，具备良好的职业道德和专业素养。严格按照国家相关法律法规、行业规范及本协议约定，为甲方提供优质、专业、安全的心理危机干预服务。确保评估准确、方案科学合理、干预措施有效，并保护甲方的隐私和个人信息安全。在服务过程中，如发现甲方心理危机状况出现重大变化或可能危及自身及他人安全的情况，应及时采取必要的措施，并通知相关紧急联系人或机构。定期对服务效果进行评估和总结，根据甲方实际情况及时调整干预方案，确保服务始终符合甲方需求和最佳利益。四、费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付心理危机干预服务费用共计人民币元（大写元整）。该费用涵盖心理危机评估、干预方案制定、服务实施及后续跟踪与辅导等全部服务内容。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起个工作日内，向乙方支付服务费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）；在心理危机评估报告出具后个工作日内，支付剩余服务费用，即人民币元（大写元整）。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露或使用该等信息。2.乙方工作人员在为甲方提供服务过程中，所获取的甲方心理危机相关信息及个人隐私，应严格保密。如因乙方工作人员违反保密义务给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.本条款的保密期限为本协议生效之日起年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。如甲方在乙方暂停服务后日内仍未支付相关费用及违约金，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部服务费用及违约金，同时甲方应承担乙方因追款而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。如果甲方故意隐瞒或虚报重要信息，导致乙方评估不准确、干预方案失误或服务效果受到严重影响，甲方应承担由此给乙方造成的全部损失，包括但不限于乙方重新评估、调整方案、增加服务次数等所产生的费用，以及乙方因此遭受的声誉损失赔偿等。若甲方违反本协议约定的保密义务，应向乙方支付违约金人民币元（大写元整）。如因甲方违约行为给乙方造成损失的，甲方应承担全部赔偿责任。损失赔偿范围包括但不限于乙方因甲方违约而遭受的直接经济损失、商业机会损失、声誉损失等。2.乙方违约责任若乙方未按照协议约定提供心理危机评估、干预方案制定、服务实施及后续跟踪与辅导等服务，或提供的服务不符合国家相关法律法规、行业规范及本协议约定，乙方应负责免费重新提供服务或采取补救措施。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接经济损失、精神损害赔偿等。若乙方违反本协议约定的保密义务，应向甲方支付违约金人民币元（大写元整）。如因乙方违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担全部赔偿责任。损失赔偿范围同甲方违约情形下的赔偿范围。如果乙方工作人员在服务过程中存在故意或重大过失行为，导致甲方人身伤害或其他严重后果的，乙方应承担全部法律责任，包括但不限于民事赔偿责任、刑事责任等。同时，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用的%向甲方支付违约金。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至甲方心理危机干