新冠肺炎医院感控巡查制度

新冠肺炎医院感控巡查制度一、总则（一）目的与依据为有效预防和控制新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）在医院内的传播，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，规范医院感染控制（以下简称“感控”）巡查工作，依据国家卫生健康委员会及相关主管部门发布的新冠肺炎防控指南、医院感染管理办法等法规文件，结合本院实际，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院所有科室、部门及全体工作人员（包括但不限于医务人员、行政人员、工勤人员、进修实习人员、规培人员及其他驻院人员），以及进入本院区域的患者、陪护人员和访客。（三）基本原则1.预防为主，防治结合：将感控理念贯穿于医疗活动的全过程，以巡查促规范，以规范防感染。2.统一领导，分级负责：在医院新冠肺炎疫情防控领导小组统一领导下，各部门、科室分工负责，落实巡查责任。3.突出重点，全面覆盖：针对高风险部门（如发热门诊、隔离病房、检验科、内镜中心等）和关键环节（如手卫生、个人防护、清洁消毒、医疗废物处理等）进行重点巡查，同时兼顾全院各区域。4.持续改进，注重实效：建立巡查问题台账，及时反馈，督促整改，定期评估巡查效果，不断完善感控制度和措施。二、组织架构与职责（一）医院层面1.医院新冠肺炎疫情防控领导小组：负责审定感控巡查制度及相关方案，统筹协调巡查工作中的重大问题，保障巡查所需资源。2.医院感染管理科（或疫情防控办公室）：作为感控巡查的具体组织和实施部门，负责：*制定和修订感控巡查计划、标准和流程。*组织、协调和指导全院范围内的感控巡查工作。*对巡查人员进行培训，确保其掌握巡查标准和方法。*汇总、分析巡查结果，形成报告上报领导小组，并向相关科室反馈。*跟踪督促问题整改落实情况，组织对整改效果的复核。*定期向领导小组汇报巡查及整改情况。（二）科室层面1.科室感控小组：由科室主任、护士长及感控医生、感控护士组成，负责本科室日常感控措施的落实与自查自纠工作，积极配合医院组织的各项巡查，并对巡查发现的本科室问题及时整改。2.科室负责人：是本科室感控工作的第一责任人，对本科室感控巡查结果及问题整改负总责。（三）巡查人员组成医院感控巡查组由医院感染管理科专职人员牵头，可根据巡查内容邀请医务处、护理部、门诊部、后勤保障部、设备科、检验科等相关部门专业人员及临床科室感控骨干参与，形成多部门协作的巡查团队。三、巡查内容与标准（一）基础感控措施落实情况1.分区管理：各区域（清洁区、潜在污染区、污染区）划分是否清晰，标识是否明显，人员、物品流向是否符合规定，是否存在交叉污染风险。2.通道设置：是否严格执行“三区两通道”要求，不同区域人员通道是否分开，是否有混用情况。3.手卫生：*手卫生设施（水龙头、肥皂/洗手液、干手用品）配置是否齐全、便捷、有效。*医务人员手卫生依从性、正确性，是否掌握“七步洗手法”。*手卫生宣传教育是否到位。4.标准预防：医务人员是否严格执行标准预防措施，包括戴口罩、手卫生、根据操作风险佩戴相应防护用品等。（二）重点部门与重点环节巡查1.发热门诊/预检分诊点：*布局流程是否符合规范，是否严格执行患者筛查、登记、引导流程。*医务人员防护是否符合要求。*患者就诊秩序，是否落实“一人一诊一室”。*环境、物体表面清洁消毒是否规范。*医疗废物分类、收集、包装是否正确。2.隔离病房/区域：*患者收治是否符合隔离指征，信息报告是否及时准确。*“三区两通道”是否严格分开，功能是否符合要求。*个人防护用品（PPE）的选择、穿脱流程是否规范，穿脱区域设置是否合理。*患者转出、出院或死亡后终末消毒是否彻底、规范。3.普通病区：*是否严格执行探视和陪护管理制度。*对有流行病学史或可疑症状患者的识别、筛查、报告及转诊流程是否畅通。*过渡病室（或缓冲病房）的设置与使用是否规范。4.手卫生：*各诊疗区域手卫生设施配置是否齐全、便捷、符合标准。*医务人员手卫生依从性、正确性。*手消毒剂等物资储备是否充足。5.个人防护装备（PPE）：*PPE的种类、数量是否满足临床需求，存储是否规范，是否在有效期内。*医务人员是否根据暴露风险正确选择和佩戴PPE（口罩、帽子、护目镜/防护面屏、手套、隔离衣、防护服等）。*PPE穿脱流程是否规范，有无培训和督导。6.清洁与消毒：*环境物体表面（如床单元、床头柜、门把手、仪器设备表面等）的清洁消毒频次、方法、消毒剂选择及浓度是否符合规范。*空气消毒（自然通风、机械通风、空气消毒机使用）是否符合要求。*地面、墙面清洁消毒是否到位。*清洁工具（抹布、拖布等）是否分区使用，并有明显标识，清洁消毒是否规范。*消毒灭菌效果监测是否按规定进行，结果是否合格。7.医疗废物管理：*医疗废物分类是否准确（感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物）。*收集、包装、标识是否规范，有无泄漏。*转运流程是否合规，暂存地点管理是否符合要求。8.职业暴露预防与处置：*职业暴露预防措施是否到位，相关知识培训是否开展。*职业暴露应急预案是否健全，发生职业暴露后处理流程是否清晰，报告是否及时，暴露后预防措施是否落实。9.医务人员健康监测与管理：*医务人员体温及症状监测制度执行情况。*高风险岗位人员核酸检测频次是否符合规定。*医务人员疫苗接种情况。10.患者及陪护管理：*入院患者流行病学史询问、健康码查验、体温监测等筛查措施落实情况。*陪护人员管理（如陪护证制度、健康监测、核酸检测要求）是否严格执行。*对患者及陪护的感控知识宣教是否到位。（二）其他相关部门1.检验科/实验室：生物安全防护级别是否符合要求，标本采集、运输、处理、检测各环节的生物安全措施是否落实，实验室废弃物处理是否规范。2.内镜中心/口腔科/手术室等：器械清洗、消毒、灭菌流程是否规范，无菌物品管理是否符合要求，手术部（室）的空气净化与环境管理是否达标。3.后勤保障：消毒剂、防护用品、清洁用品等物资的采购、储备、供应是否及时到位，污水处理是否符合标准。四、巡查方法与频次（一）巡查方法1.现场查看：通过实地观察、查阅记录（如消毒记录、体温监测记录、医疗废物登记本等）、现场提问、模拟操作等方式进行。2.资料查阅：查阅科室感控相关制度、培训记录、监测数据、问题整改记录等。3.人员访谈：与科室负责人、医务人员、工勤人员等进行交流，了解感控知识掌握程度和措施落实情况。4.不定期抽查/飞行检查：为确保巡查的真实性和有效性，可采取不预先通知的突击检查方式。5.利用信息化手段：如通过监控视频抽查部分公共区域（如手卫生依从性）的感控行为（需注意保护隐私）。（二）巡查频次1.日常巡查：医院感染管理科专职人员每日对重点部门进行巡查，对其他部门进行不定期抽查。2.专项巡查：针对特定时期（如疫情暴发流行期）、特定事件（如出现聚集性病例）或特定环节（如新发布防控指南后），组织开展专项巡查。3.联合巡查：每月至少组织一次由多部门参与的全院性联合大巡查。4.节假日巡查：节假日前及节假日期间，应加强对重点部门和关键环节的巡查力度。具体频次可根据疫情防控形势和医院实际情况动态调整。五、问题处置与持续改进（一）问题记录与反馈1.巡查人员对发现的问题应详细记录，包括问题所在部门/区域、具体描述、违反的规定、建议整改措施等，并尽可能拍照或录像留存证据（注意保护患者隐私）。2.巡查结束后，应立即向被巡查科室负责人或当班人员进行口头反馈，对严重违反感控规定、可能立即导致感染风险的问题，应要求立即整改。（二）问题汇总与报告1.每次巡查结束后，巡查组应及时汇总巡查结果，填写《医院感控巡查记录表》，并于规定时限内（如24小时内）将书面报告（含电子版）提交医院感染管理科。2.医院感染管理科对各次巡查结果进行梳理、分类、统计分析，形成《感控巡查问题汇总及整改通知书》，按程序报批后，下发至相关责任科室。（三）整改与追踪1.被通报科室接到《整改通知书》后，应立即组织分析原因，制定整改措施，明确责任人及完成时限，并将整改计划及进展情况及时反馈给医院感染管理科。2.医院感染管理科负责对问题整改情况进行跟踪督办，对限期未整改或整改不到位的科室，应及时上报医院新冠肺炎疫情防控领导小组，并视情况进行通报批评或与绩效考核挂钩。3.对整改完成的问题，医院感染管理科应组织复核，确保整改效果。（四）持续改进1.医院感染管理科每月/每季度对感控巡查情况、问题整改情况进行汇总分析，形成《感控巡查与整改情况分析报告》，上报医院新冠肺炎疫情防控领导小组。2.定期召开感控巡查工作会议，通报巡查结果，分析存在的共性问题和薄弱环节，研讨解决方案，完善相关制度和流程，推动感控工作持续改进。3.将感控巡查结果及整改情况纳入科室和个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，强化激励与约束机制。六、保障措施1.组织保障：医院领导应高度重视感控巡查工作，确保巡查制度得到有效执行。2.制度保障：不断完善感控相关规章制度和操作规程，为巡查工作提供依据。3.人员保障：加强对巡查人员的培训，提升其专业素养和巡查能力，保持巡查队伍的相对稳定。4.物资保障：确保巡查工作所需的防护用品、检测工具、办公用品等物资供应。5.信息支持：建立健全感控巡查信息上报和共享机制，便于数据统计分析和问题追踪。七、附则1.本制度由医院感染管理科负责解释。2.本制度自发布之日起施行。如遇国家或地方相关政策调整，按新政策执行。3.各科室可根据本制度，结合本科室实际情况制定相应的感控自查细则。（注：本制度为通用框架，各医