护理安全管理制度

护理安全管理制度一、总则1.1制定目的：为进一步规范全院护理行为，强化护理安全管理，防范护理不良事件发生，保障患者生命安全与身体健康，依据《中华人民共和国护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构护理核心制度》《国家患者安全目标（2023版）》等法律法规及规范要求，结合医院实际，制定本制度。1.2适用范围：本制度适用于全院所有注册护士、实习护士、规培护士、护理管理人员及从事护理相关工作的人员。1.3基本原则：坚持患者至上，把患者安全放在护理工作首要位置；坚持预防为先，强化风险源头管控，消除安全隐患；坚持全员参与，所有护理人员均为护理安全第一责任人；坚持闭环管理，实现风险识别、评估、防控、整改、反馈全流程覆盖；坚持持续改进，定期分析护理安全形势，不断优化管理流程。二、组织架构与岗位职责2.1院级护理安全管理委员会由分管护理工作的副院长任主任，护理部主任任副主任，成员包括各临床科室护士长、医务科负责人、感控科负责人、药学部负责人、设备科负责人、后勤保障部负责人及3-5名具有10年以上临床护理经验的副主任护师及以上职称专家。核心职责如下：（1）制定、修订全院、风险防控预案、安全质量评价标准，每年至少开展1次制度适用性评估修订；（2）每季度召开1次护理安全专题会议，分析全院护理安全形势，梳理高发不良事件类型、共性安全隐患，研究解决突出问题，形成会议纪要并跟踪落实；（3）统筹开展全院护理安全培训、督导检查、考核评价工作；（4）牵头开展Ⅰ、Ⅱ级护理不良事件的调查、根因分析、责任界定及处置工作；（5）指导各科室护理安全管理小组开展工作，推广护理安全管理先进经验。2.2科级护理安全管理小组各临床科室成立由护士长任组长，2-3名具有5年以上临床经验、护师及以上职称的高年资护士为成员的科室护理安全管理小组。核心职责如下：（1）落实院级护理安全管理制度，结合科室专科特点制定个性化管控细则，如ICU导管滑脱防控细则、产科新生儿安全管控细则、血液科用药安全细则等；（2）每日开展床旁安全核查，重点核查危重、新入院、手术、特殊治疗患者的安全措施落实情况；每周组织1次科室安全隐患排查，建立隐患台账并整改；每月召开1次科室安全分析会，通报当月科室安全情况、不良事件整改情况，部署下月安全重点；（3）按要求及时上报护理不良事件，组织本科室Ⅲ、Ⅳ级不良事件的根因分析，落实整改措施并按期反馈整改效果；（4）开展科室日常护理安全培训，负责新入科护士、转科护士、实习规培护士的科室级安全岗前培训，考核合格后方可参与临床护理工作。2.3护理人员安全职责（1）严格执行各项护理核心制度、操作规范、专科护理指南，遵守职业道德，保护患者隐私；（2）主动识别护理工作中的各类风险，落实对应防控措施，发现安全隐患第一时间上报护士长，不得隐瞒；（3）发生护理不良事件后立即采取补救措施，最大程度降低对患者的损害，按要求上报事件情况，配合调查；（4）按要求参加各类护理安全培训、考核及应急演练，主动参与科室护理安全改进活动。三、核心护理安全管控制度3.1查对制度（1）医嘱查对：处理医嘱实行双人核对制，处理者核对无误后签全名，对有疑问的医嘱必须向开具医师核实清楚后方可执行，不得擅自修改医嘱。每班核对当日所有医嘱，每周由护士长牵头组织2次全科室医嘱总查对，查对覆盖率100%，差错率必须为0，查对记录签字留存。（2）服药、注射、输液查对：严格执行“三查八对”，三查即操作前、操作中、操作后查，八对即核对床号、姓名、住院号、药名、剂量、浓度、时间、用法，同时核对药品有效期、外观质量、包装完整性，过敏体质者必须核对药物过敏史。输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、加药人姓名，保留空安瓿经第二人核对后方可执行。静脉用药调配中心配送的药品，需核对调配人、核对人签字，确认无误后方可使用。（3）输血查对：输血前必须由2名注册护士共同完成“三查八对一确认”，三查即查血制品有效期、血制品质量、输血装置是否完好，八对即核对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类、剂量，确认患者与血制品信息完全匹配后双人签字方可输注。输血前15分钟滴速控制在20滴/分钟，观察无不良反应后再调整至医嘱要求速度，输血过程中每30分钟巡视1次，输血完毕后血袋保留24小时备查。（4）手术患者查对：严格执行三方核查制度，麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士共同核对患者身份、手术部位、术式、麻醉方式、植入物信息等内容，核对无误后三方签字确认。手术部位标识必须由手术医师在术前1天在患者身体对应部位做明显不易擦除的标记，无标识患者不得进入手术室。（5）标本查对：采集标本时核对患者身份、检验项目、标本容器要求，采集后在容器上标注患者姓名、住院号、采集时间、标本类型，送检前核对标本数量、质量、送检项目，与送检人员交接签字，接收科室核对无误后签字确认，确保标本送检合格率100%，无错送、漏送、丢失情况。3.2分级护理制度严格按照国家卫生健康委2021版《分级护理标准》确定患者护理等级，床头卡设置对应颜色标识，特级护理为红色标识、一级护理为黄色标识、二级护理为蓝色标识、三级护理为绿色标识，护理人员对分管患者护理等级知晓率100%。（1）特级护理：适用对象为病情危重随时可能发生抢救的患者、重症监护患者、大面积烧伤患者、重大手术后需严密监测生命体征的患者，安排专人24小时护理，每15分钟巡视1次，准确记录生命体征、病情变化、出入量，落实各项治疗护理措施，基础护理合格率100%，无护理相关并发症。（2）一级护理：适用对象为病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者，每小时巡视1次，观察病情变化，按医嘱落实治疗护理措施，协助完成生活护理。（3）二级护理：适用对象为病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理的患者，每2小时巡视1次，观察病情变化，指导患者配合治疗护理，协助完成生活护理。（4）三级护理：适用对象为病情稳定、生活完全自理的康复期患者，每3小时巡视1次，观察病情变化，开展健康指导。3.3医嘱执行制度医嘱必须由注册执业医师开具，护士不得擅自更改、作废医嘱，除抢救患者时的口头医嘱外，不得执行任何口头医嘱。抢救患者时执行口头医嘱，必须向医师复诵一遍，双方确认无误后方可执行，保留所用药品空安瓿，抢救结束后6小时内由医师据实补开医嘱，护士核对签字确认。需要下一班执行的临时医嘱，必须做好床头、书面、口头三交接，交接双方签字确认，避免漏执行。3.4护理交接班制度实行三班交接制，接班者提前15分钟到岗，清点药品、器械、耗材、患者私人物品，交接内容包括患者病情、治疗措施、护理要点、风险等级、特殊检查治疗安排、待办事项，危重患者、新入院患者、手术患者、高危风险患者必须床头交接，确认患者状态、防控措施落实情况，交接双方确认无误后签字，做到交不清不接、接不清不走。每班交接必须包含风险预警内容，对压疮、跌倒、导管滑脱高危患者的防控措施落实情况逐一交接确认。四、护理风险评估与预警管理4.1风险评估要求所有入院患者必须在入院2小时内完成首次护理风险评估，病情变化、手术、特殊治疗后随时复评，评估结果记录在护理病历中。核心评估项目及频次如下：（1）跌倒/坠床风险：使用Morse跌倒风险评估量表，得分≥45分为高危，24-44分为中危，<24分为低危，高危患者每天评估1次，中危每3天评估1次，低危每周评估1次。（2）压力性损伤风险：使用Braden压力性损伤评估量表，得分≤12分为极高危，13-14分为高危，15-18分为中危，>18分为低危，极高危患者每班评估1次，高危每天评估1次，中危每3天评估1次，低危每周评估1次，带入院压力性损伤患者按极高危标准评估。（3）导管滑脱风险：使用导管滑脱风险评估表，得分≥10分为高危，5-9分为中危，<5分为低危，高危患者每班评估1次，中危每天评估1次，低危每3天评估1次。（4）深静脉血栓栓塞（VTE）风险：使用Caprini血栓风险评估量表，得分≥5分为极高危，3-4分为高危，1-2分为中危，0分为低危，所有手术患者、长期卧床患者、恶性肿瘤患者必须在入院24小时内完成评估，极高危、高危患者每天评估1次，中低危每周评估1次。4.2风险预警处置评估为高危及以上等级的风险，必须立即在床头悬挂对应警示标识，上报护士长，24小时内制定个体化防控方案，责任护士落实到位：（1）跌倒/坠床高危患者：拉起双侧床栏，地面放置防滑标识，呼叫器、常用物品放于患者随手可及处，告知患者及家属跌倒风险及防范注意事项，避免穿滑底鞋，24小时留专人陪护，行动不便患者外出检查必须有医护人员或家属陪同。（2）压力性损伤极高危患者：使用减压床垫，每2小时翻身1次，骨隆突处粘贴减压敷料，保持皮肤清洁干燥，营养不良患者落实营养支持措施，每班评估皮肤状态并记录。（3）导管滑脱高危患者：使用胶布+固定带双重固定方式，导管标识清晰，注明导管名称、留置时间、留置深度，告知患者及家属导管保护注意事项，烦躁患者需使用约束具的，必须履行告知义务，取得家属知情同意并签字，每2小时评估约束部位皮肤血液循环情况。（4）VTE极高危患者：落实基础预防、物理预防、药物预防措施，指导患者进行踝泵运动，每班评估下肢肿胀、疼痛情况，按医嘱使用抗凝药物，观察有无出血倾向。五、重点人群与重点环节安全管理5.1重点人群安全管控（1）儿童患者：严格执行身份识别双核对制度，所有给药、治疗、操作必须同时核对患儿腕带信息和家属陈述的患儿姓名，新生儿佩戴双腕带（手腕+脚踝），新生儿外出检查必须由医护人员陪同，与家属、接收科室交接签字。儿科药品使用必须精准计算剂量，使用精确量具，注射用药、特殊用药必须经双人核对剂量后方可执行。（2）老年患者：重点评估跌倒、压力性损伤、认知障碍、用药不良反应风险，行动不便患者外出检查必须有陪同人员，吞咽困难患者落实误吸防控措施，口服药看服到口，避免漏服、错服。（3）精神异常、烦躁患者：评估自伤、伤人、出走风险，24小时留陪护，必要时使用约束具，做好心理疏导，每班评估精神状态，发现异常及时通知医师及家属。5.2重点环节安全管控（1）用药安全：建立高危药品、特殊药品管理制度，高危药品单独存放，设置红色背景黑色字体的醒目“高危药品”标识，包括高浓度电解质、肌松药、细胞毒性药物等，发放和使用必须双人核对。麻醉药品、第一类精神药品实行双人双锁管理，每班交接清点，登记在册，使用后保留空安瓿，处方开具符合规范要求。落实药物不良反应上报制度，用药后按要求观察患者反应，出现不良反应立即停药，报告医师、药学部，采取对应处置措施，按要求填写不良反应报告表。发生输液反应时，立即停止输液，更换输液器，保留剩余药液和输液器，报告医师、护士长、感控科、药学部，配合救治，必要时送检残留药液。（2）导管安全：所有留置导管必须有清晰标识，注明导管名称、留置时间、留置深度，各类导管固定规范，引流袋位置低于引流口，防止逆流，每班核对导管留置情况，保持通畅，观察引流液的量、性状、颜色，做好记录。拔管时严格执行医嘱，核对导管类型、拔管指征，拔管后观察患者有无不适反应，确认无异常后方可结束操作。（3）围术期安全：术前1天完成术前准备，核对术前医嘱落实情况，告知患者手术注意事项，做好术前心理护理；术中医护人员做好交接，落实三方核查，术中做好保暖措施，防止低体温，准确记录出入量，清点手术器械、敷料，确保术前术后数目一致；术后返回病房，护士与手术室护士交接患者生命体征、手术情况、带管情况、皮肤情况，交接双方签字，落实术后护理措施，观察术后出血、感染等并发症。（4）消毒隔离安全：严格执行《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》，护理操作严格执行无菌技术原则，一次性医疗用品不得重复使用，护理人员手卫生依从率≥95%，正确率≥100%，治疗室、换药室、病房每日按要求消毒，物体表面、空气消毒合格率100%，医疗废物分类收集，交接登记规范，无泄漏、流失情况。六、护理不良事件管理6.1不良事件分级护理不良事件分为四级：Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级（不良后果事件）：造成患者机体与功能损害；Ⅲ级（未造成后果事件）：发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。6.2上报要求实行主动上报、非惩罚性上报制度，鼓励上报隐患事件，对主动上报未造成不良后果的事件不予处罚。发生不良事件后，当事人必须立即采取补救措施，最大程度降低对患者的损害，同时报告护士长，Ⅰ、Ⅱ级事件必须在1小时内口头上报护理部，24小时内提交书面报告；Ⅲ、Ⅳ级事件48小时内通过护理不良事件上报系统提交报告。6.3调查与改进发生Ⅰ、Ⅱ级事件后，由院级护理安全管理委员会牵头在7天内完成根因分析，明确事件发生的根本原因，制定整改措施，明确整改责任人、整改时限；Ⅲ、Ⅳ级事件由科室护理安全管理小组在3天内完成根因分析，落实整改措施并向护理部反馈。调查结果和整改措施要在全院护理安全会议上通报，各科室组织学习，针对共性问题开展专项整改，避免同类事件重复发生。对隐瞒不报、漏报、迟报的人员，按情节轻重给予相应处理，因个人主观故意、严重失职造成不良后果的，按医院相关规定追究责任。七、护理安全培训与考核7.1培训要求（1）岗前培训：新入职护士、转科护士必须参加不少于16学时的护理安全专项培训，内容包括护理核心制度、护理风险评估、不良事件上报、重点环节安全管理、应急处置流程等，考核合格后方可独立上岗。（2）日常培训：各科室每月组织不少于2学时的护理安全培训，全院每季度组织不少于1次的护理安全专题培训，每年组织不少于2次的全院护理应急演练。（3）专项培训：针对新开展的护理技术、新出台的护理安全管理制度、高发的护理不良事件，及时组织专项培训，覆盖所有相关护理人员。7.2考核要求护理安全知识考核每年不少于2次，考核合格率必须达到100%，不合格者补考，补考仍不合格者暂停独立执业资格，进行离岗培训；护理操作技能考核每年不少于1次，重点考核查对制度落实、无菌操作、急救技能等，合格率100%。将护理安全考核结果纳入护理人员职称晋升、评优评先、绩效分配的考核指标，占比不低于20%。八、应急处置管理8.1应急预案体系制定完善各类护理突发事件应急预案，包括患者突发猝死应急处置、药物过敏性休克应急处置、输液反应应急处置、输血反应应急处置、患者跌倒坠床应急处置、导管滑脱应急处置、火灾应急处置、停水停电应急处置、突发公共