病历书写规范

病历书写规范一、病历书写的核心要义：客观、真实、准确、及时、完整、规范这十二字原则是病历书写的灵魂。*客观性：病历记录应基于患者的陈述、体格检查及各项辅助检查结果，避免主观臆断和推测。所见即所记，所记即所见。*真实性：内容必须真实可靠，不得虚构、篡改或隐瞒。每一个数据、每一句描述都应经得起推敲。*准确性：用词精准，术语规范，数据无误。避免模棱两可、含混不清的表述，确保信息传递的准确性。*及时性：医疗行为发生后应及时记录，尤其是急危重症患者的抢救过程，更应在第一时间完成，避免记忆模糊导致的疏漏。*完整性：病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡），各个环节缺一不可。*规范性：遵循统一的格式和书写要求，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和计量单位。二、病历的基本构成与书写要求一份完整的住院病历通常包含以下主要部分，各部分均有其特定的书写规范和侧重点。（一）入院记录入院记录是患者入院时情况的综合反映，要求在患者入院后24小时内完成（危重患者应在入院后即刻完成，最迟不超过6小时）。其核心在于全面、系统地采集病史和进行体格检查。1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。信息务必准确无误，避免错别字。2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。应能体现疾病的急缓、主要部位和性质。3.现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。按时间顺序书写，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。书写时应围绕主诉展开，突出重点，层次分明。4.既往史：记录患者过去的健康状况和疾病史。包括一般健康状况、疾病史、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。尤其注意与本次疾病相关的既往疾病。5.个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好、饮食习惯）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者还需记录月经史、婚育史。6.家族史：记录患者直系亲属及与本人生活密切相关亲属的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。7.体格检查：按系统顺序进行，要求全面、细致、准确。内容包括一般状况、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠及外生殖器（根据病情需要检查）、脊柱四肢、神经系统等。阳性体征要详细描述，有鉴别意义的阴性体征也应记录。8.辅助检查：记录患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果，包括检查日期、检查机构、项目名称及结果。应注明检查报告的来源。9.初步诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病作出的初步判断。诊断应包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（尽可能）。如暂不能明确诊断，可写“初步诊断”或“印象诊断”，并列出可能性较大的诊断。10.诊断依据：列出支持初步诊断的主要病史、症状、体征及辅助检查结果。11.鉴别诊断：根据患者的临床表现和检查结果，与那些症状相似但性质不同的疾病进行鉴别，并简要说明鉴别要点。12.诊疗计划：根据初步诊断，提出具体的检查项目、治疗措施、护理要点及病情观察重点等。（二）病程记录病程记录是对患者住院期间病情变化、诊疗措施、疗效观察及各项重要医疗活动的连续记录，是病历的动态部分，体现了医疗过程的思维轨迹。1.首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师在8小时内完成。内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。对于急危重症患者，首次病程记录应重点突出，简明扼要，并提出即刻的诊疗措施。2.日常病程记录：由经治医师根据患者病情变化和诊疗需要随时书写。一般患者每日记录一次，危重患者应根据病情变化随时记录，至少每小时或数小时记录一次。内容包括患者的主诉、病情变化、体征改变、辅助检查结果、上级医师查房意见、各种诊疗操作记录、医嘱变更及理由、药物使用情况（包括剂量、用法、疗效及不良反应）、患者的心理状态及睡眠、饮食等一般情况。3.上级医师查房记录：是上级医师对患者病情的分析、诊断、治疗方案的指导意见，是提高医疗质量的重要环节。应记录查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、对病情的分析、诊断意见、治疗方案的调整及依据。4.疑难病例讨论记录：对于诊断不明确或治疗困难的疑难病例，应组织相关科室医师进行讨论。记录讨论日期、主持人、参加人员、讨论内容、各方意见及总结意见。5.交（接）班记录：由交班医师在交班前书写，接班医师在接班后24小时内完成接班记录。内容包括患者基本情况、目前诊断、病情小结、已行诊疗措施、下一步计划及注意事项。6.转科记录：患者因病情需要转往其他科室时，由转出科室医师书写转出记录，转入科室医师在接收患者后24小时内书写转入记录。内容包括转出（入）原因、目前病情、已行检查与治疗、转科目的及注意事项。7.阶段小结：患者住院时间较长（一般超过一个月），或病情有重大变化时，应进行阶段小结。内容包括入院日期、小结日期、患者基本情况、主要诊疗经过、目前诊断、病情现状、下一步诊疗计划。8.抢救记录：对急危重症患者的抢救过程应详细记录。内容包括抢救时间（精确到分钟）、参加抢救人员、抢救措施、用药情况、病情变化、抢救结果等。如为多人参与抢救，应注明主要执行者。9.会诊记录：包括邀请会诊记录和会诊意见记录。邀请会诊记录应注明邀请会诊科室、会诊目的、患者病情摘要。会诊意见记录应记录会诊医师的姓名、专业技术职务、会诊意见及建议。10.手术相关记录：包括术前讨论记录、术前小结、麻醉术前访视记录、手术同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、手术安全核查记录等，均需按相关规范详细、准确、及时书写。（三）出院记录（或死亡记录）1.出院记录：患者出院时由经治医师书写，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱（包括用药、休息、饮食、复诊时间及注意事项等）、医师签名。2.死亡记录：患者死亡后，由经治医师在24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录与死亡相关的病情变化和抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名。如进行尸检，应注明尸检同意书的签署情况。（四）其他记录如医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）、护理记录、体温单、辅助检查报告单、知情同意书等，均需按相关规定规范填写和粘贴。三、病历书写的常见问题与质量控制在实际工作中，病历书写常存在一些共性问题，如记录不及时、内容不完整、描述不规范、字迹潦草、涂改过多、前后矛盾、缺乏分析与思考等。这些问题不仅影响病历质量，也可能埋下医疗安全隐患。为确保病历质量，医疗机构应建立健全病历质量控制体系，加强对医务人员的培训与考核，定期进行病历抽查与点评。书写者本人应加强责任心，不断提高业务水平和文字表达能力，养成严谨细致的工作作风。结语病历书写是一项严肃的医疗行