医院等级评审自评报告

医院等级评审自评报告本次等级评审自评严格按照《三级医院评审标准（2022年版）》及省级卫生健康委发布的评审实施细则要求，围绕医院党的建设、医疗质量安全、临床服务能力、运营管理、持续改进等核心维度开展全要素梳理、全流程对标排查，累计完成18个一级评审项目、118个二级评审项目、412个三级评审要点的核查验证，整体自评结论为符合三级甲等综合医院评审标准要求。一、自评工作组织实施情况为保障自评工作全面、客观、准确，医院第一时间成立了由党委书记、院长担任双组长的等级评审自评工作领导小组，组建了党建行风、医疗质量、护理管理、医院感染、药事管理、医技后勤、信息管理等12个专业自评工作组，明确了“分层自评、归口核查、集中汇总、问题倒逼”的工作流程。首先是全覆盖标准培训，先后组织3次全院性标准解读培训，各专业组针对分管领域开展专项培训18场次，实现全院职工培训覆盖率100%，确保全体人员准确掌握评审要求。其次是分层级开展对标，首先由各临床、医技、行政后勤科室对照评审要点开展科室自评，形成科室自评问题清单后上报对应职能部门，再由各专业自评组对分管领域开展现场核查，通过抽查病历、核查台账、现场考核、人员访谈、问卷调查等方式逐一验证条款符合情况，累计抽查运行及出院病历3260份、门诊处方1520张、核心制度落实记录872份，访谈不同岗位职工426人次，开展患者满意度问卷调查1200份，梳理形成医院层面自评报告及问题台账。最后建立销号管理机制，对核查发现的问题明确整改责任主体、整改要求和完成时限，做到问题不整改不销号、整改不到位不销号，确保自评工作不走过场、取得实效。二、核心评审维度落实情况（一）坚持党委领导下的院长负责制，党建引领作用充分发挥医院严格落实新时代公立医院党建工作要求，完善党委会议、院长办公会议议事规则，明确党委与行政的职责边界，落实“三重一大”决策制度，近三年医院所有重大决策、重要人事任免、重大项目安排、大额资金使用均由党委集体研究决定，党委集体决策率100%，切实发挥党委把方向、管大局、作决策、抓班子、带队伍、保落实的领导作用。深化党建与业务融合，打造“党建+医疗质量提升”“党建+便民义诊”“党建+学科建设”等特色品牌，16个临床党支部全部对接社区、乡镇开展健康义诊，近三年累计开展义诊活动68场次，服务群众2.1万余人次，把党建工作成效体现在服务群众健康上。加强干部队伍建设，坚持好干部标准，规范选人用人程序，近三年调整选拔中层干部86人，干部选拔任用工作群众满意度达到95.6%，队伍结构持续优化。落实意识形态工作责任制，定期分析研判意识形态领域形势，管好医院宣传阵地、网络阵地，近三年未发生意识形态领域问题。压实党风廉政建设“一岗双责”，常态化开展医德医风教育和警示教育，近三年未发生重大违法违纪案件，行业风气持续向好。（二）严格落实医疗质量核心制度，医疗质量基础不断夯实医院把十八项医疗质量安全核心制度作为医疗质量管控的核心，针对每一项核心制度制定配套落实细则和考核标准，建立了“科室质控→职能部门质控→医院质控委员会”的三级质量管控体系，实现核心制度落实全流程监管。优化电子病历系统管控规则，对三级查房、术前讨论、术前授权等核心环节设置系统权限，未按要求完成核心流程的无法进入下一诊疗环节，从技术层面保障制度落实，近三年三级查房符合率从92.1%提升至98.7%，术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论完成率均达到100%。强化病历质量管控，落实病案首页数据质量负责制，定期开展病历质量点评，近三年甲级病历率稳定在97%以上，处方合格率达到98.1%，病案首页数据准确率达到96.8%，符合评审要求。推进临床路径规范化管理，目前已开展符合要求的临床路径病种121种，覆盖所有一级临床科室，近三年累计入组病例18600余例，入组率达到72%，完成率达到95%，入组病例平均住院日较非入组病例缩短1.2天，次均费用下降2.3%，有效规范了诊疗行为，控制了医疗费用不合理增长。加强药事质量管理，严格落实国家基本药物制度，基本药物配备率达到92%，使用率达到38%，满足国家要求；落实抗菌药物分级管理制度，近三年住院患者抗菌药物使用率稳定在58.2%，门诊使用率11.3%，I类切口手术预防用药率32.1%，各项指标均控制在国家要求范围内；每月开展处方点评，对不合理用药医师进行约谈预警，近三年不合理用药占比从3.2%下降到0.8%；严格麻醉精神药品管理，落实“五专”管理要求，账物相符率100%，未发生麻醉药品流失、差错事件。（三）聚焦患者安全目标，患者安全管理体系不断完善医院严格落实国家患者安全目标，建立了覆盖诊疗全流程的患者安全管理机制。落实患者身份识别制度，要求所有有创操作、手术、输血、标本采集必须采用至少两种身份识别方式，禁止仅以床号作为识别依据，定期开展督查，身份识别符合率达到100%。落实手术安全管理制度，严格执行手术安全核查三方核对制度，要求术前、麻醉实施前、皮肤切开前、患者离开手术室前三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式等核心信息，近三年开展各类手术5.6万余台次，手术安全核查率100%，未发生手术患者错误、手术部位错误等不良事件。落实跌倒、压疮等不良事件风险预警制度，要求所有住院患者入院2小时内完成跌倒、压疮风险评估，高危患者落实标识提醒、防护干预等措施，近三年院内压疮发生率为0.12%，低于0.2%的控制目标，跌倒导致严重伤害发生率为0.08%，控制在目标范围内。加强医院感染管理，建立了院感处-科室感控专员-临床感控护士三级感控网络，对ICU、新生儿科、手术室、血液透析室等重点科室开展常态化院感监测，近三年医院感染发生率为2.18%，低于国家3%的控制要求，医护人员手卫生依从性从85%提升到96.2%，多重耐药菌感染得到有效管控，近三年未发生重大院感暴发事件。落实非惩罚性不良事件上报制度，开发了线上不良事件上报系统，鼓励医护人员主动上报不良事件，近三年累计上报不良事件1260余起，每百张床位年上报率达到16.8起，符合评审要求，对每起上报不良事件均开展根因分析，落实整改措施，累计完善流程制度36项，实现了不良事件的持续改进。（四）加强学科与人才建设，临床服务能力持续提升医院作为区域医疗中心，开放床位1600张，近三年年平均门诊量86万人次，年出院量4.8万人次，年手术量1.8万台次，其中三四级手术占比达到58%，符合三级医院服务能力要求。加强重点专科建设，现有省级临床重点专科8个，省级重点专科建设单位5个，近三年累计投入重点专科建设资金2800万元，用于设备更新、人才培养、技术创新，近三年开展新技术新项目126项，其中经皮冠状动脉旋磨术、腔镜下根治性全膀胱切除术、脊柱微创经皮内镜技术、极低出生体重儿综合救治等12项技术填补了本区域技术空白，区域辐射能力不断提升。加强急危重症救治体系建设，建成独立的急诊科和重症医学科，开放ICU床位36张，达到每10张开放床位配置0.22张ICU床位的要求，建成国家级胸痛中心、省级卒中中心，以及市级创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重儿童和新生儿救治中心，胸痛中心平均D-to-B时间稳定在68分钟，低于国家90分钟的要求，近三年累计抢救急危重症患者1.2万余人次，抢救成功率达到92.5%，急危重症救治能力达到区域领先水平。加强人才队伍建设，现有职工1862人，其中卫生专业技术人员1628人，高级职称186人，中级职称428人，博士研究生8人，硕士研究生112人，近三年累计引进高层次人才26人，选送120余名业务骨干到国家级、省级医院进修学习，培养在职研究生38人，人才梯队逐步优化。加强科研教学能力建设，作为某医科大学非直属附属医院，每年承担120余名医学生临床实习、60余名基层进修医师的培训任务，近三年获批各级科研课题48项，其中省部级6项、厅局级32项，发表学术论文168篇，其中SCI收录12篇、核心期刊62篇，获得市级科技进步奖8项，科研教学能力稳步提升。医技支撑能力不断增强，医学检验科通过国家ISO15189认可，检查结果得到国际国内互认，医学影像科、病理科通过省级能力达标验收，大型设备配置符合要求，检查报告准确率达到98.5%，及时率达到99%，满足临床诊疗需求。（五）推进精细化运营管理，医院运行效能持续提升医院落实公立医院改革要求，建立现代医院管理制度，完善内部治理体系，推进全面预算管理，将所有收支纳入预算管理，建立了预算编制、执行、监控、考核的全流程管理机制，近三年预算执行率稳定在95%以上。落实全成本核算，实现了科室成本、项目成本、病种成本核算全覆盖，建立了成本管控责任机制，近三年医院平均收支结余率为3.2%，运行整体平稳。完善绩效分配机制，落实以公益性为导向的绩效分配制度，绩效分配不与药品、耗材、检查检验收入挂钩，重点向临床一线、急危重症岗位、业绩突出的医务人员倾斜，充分体现多劳多得、优绩优酬，近三年职工满意度从82%提升到89.6%，队伍稳定性不断增强。落实阳光采购要求，所有药品、医用耗材、大型设备全部按照国家要求参加集中带量采购，中标率100%，近三年累计节约采购资金1240余万元，有效降低了患者就医负担。推进智慧医院建设，目前电子病历应用水平分级评价达到4级，实现了预约挂号、线上缴费、检查报告查询、远程会诊、移动护理等功能，预约挂号率达到62%，患者平均候诊时间缩短到15分钟以内，就医体验明显改善，目前正在推进信息系统升级改造，加快实现各系统数据互联互通。落实安全生产责任制，定期开展安全生产隐患排查，近三年未发生重大安全生产、消防安全、特种设备安全事故，运行安全稳定。近三年医院平均住院日控制在8.2天，床位使用率达到88%，各项运营指标处于合理区间。（六）持续改善医疗服务，行风建设不断深化医院深入落实改善医疗服务行动计划，优化诊疗流程，建成一站式服务中心，提供导诊咨询、预约诊疗、病历复印、医保报销等一站式服务，开设多学科会诊门诊，为肿瘤、复杂疾病患者提供一站式诊疗服务，减少患者跑腿次数。推进老年友善医院建设，开设老年医学门诊，建立老年人就医绿色通道，保留人工挂号、缴费窗口，完善老年人服务设施，解决老年人运用智能技术困难问题，2022年成功创建市级老年友善医院。加强医患沟通，要求医务人员严格落实诊疗沟通制度，充分保障患者知情权、选择权，近三年患者满意度调查平均得分达到95.2分，群众认可度不断提升。严格落实医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，层层签订行风建设责任书，常态化开展警示教育，近三年累计拒收红包礼金120余万元，收到患者锦旗、感谢信360余件，行业风气持续向好。规范医疗服务收费，严格执行医保支付政策，落实合理医疗要求，杜绝过度检查、过度治疗，近三年门诊次均费用、住院次均费用涨幅均控制在5%以内，符合医保调控要求，连续三年医保考核被评为优秀，未发生乱收费、分解收费等违规行为。三、自评发现的主要问题本次自评共梳理出各类问题42项，其中立行立改问题27项，需要持续整改问题15项，主要突出问题集中在五个方面：一是党建与业务融合深度不足，部分基层党支部存在党建业务“两张皮”问题，党建活动形式单一，多以学习文件为主，结合业务工作开展的特色活动少，对业务发展的带动作用不明显，部分年轻党员党性教育不够系统，先锋模范作用发挥不充分。二是医疗质量持续改进机制仍有短板，部分低年资医师对核心制度的掌握不够扎实，部分科室疑难病例讨论、死亡病例讨论存在流于形式的问题，讨论分析不深入，未真正起到指导诊疗、提升能力的作用，电子病历内涵质量仍有提升空间，部分病历存在记录不及时、重点不突出等问题。三是人才队伍结构不够合理，高层次学科带头人和青年骨干人才不足，部分重点专科缺乏在省内有影响力的领军人物，由于医院地处地级城市，对高层次人才的吸引力不足，人才引留难度较大，护理队伍中专科护士占比仅为12%，低于省级平均水平，难以满足专科护理发展需求。四是精细化运营管理水平有待提升，部分科室成本管控意识不强，医用耗材占比仍达21.2%，有一定下降空间，行政后勤部门部分流程不够优化，办事效率有待提升，信息化支撑能力不足，不同业务系统之间数据互通存在壁垒，智慧医院建设仍需加快推进。五是服务能力仍有短板，部分医护人员医患沟通技巧不足，近三年投诉中因沟通不到位导致的投诉占比达32%，部分窗口岗位服务意识不强，患者就医体验仍有提升空间。四、整改措施及下一步工作安排针对自评发现的问题，医院已经建立了问题整改台账，明确了责任领导、责任科室和完成时限，目前立行立改问题已经全部整改到位，剩余问题正在按照整改计划推进，预计3个月内全部完成整改。一是深化党建引领作用，完善党建工作考核机制，将党建工作成效与科室绩效考核、负责人评先评优直接挂钩，创新党建活动形式，深化“党建+”品牌创建，推动党建工作与学科建设、医疗质量、服务提升深度融合，加强党员教育管理，充分发挥党员在医疗服务一线的先锋模范作用。二是持续提升医疗质量，完善质量持续改进机制，每年组织两次全员核心制度考核，考核不合格的暂停独立执业，强化病例质量点评，重点提升病例讨论的内涵质量，落实PDCA循环管理，对质量问题定期复盘，不断改进提升，扩大临床路径覆盖范围，进一步规范诊疗行为。三是加强人才队伍建设，优化人才引留政策，为高层次人才提供住房补贴、科研启动资金、子女就学等保障，加大本土人才培养力度，支持青年骨干外出进修、开展科研，搭建成长平台，加大专科护士培养力度，力争三年内专科护士占比提升至20%以上，优化人才评价机制，激发人才队伍活力。四是提升精细化运营水平，深化全面预算管理和全成本核算，落实成本管控责任，加大耗材