肝性脑病临床指南要点2026

肝性脑病临床指南要点01020304指南背景与定义诊断评估策略治疗与预防措施特殊情境管理CONTENTS目录指南背景与定义肝性脑病概述肝性脑病是肝功能受损或门体分流导致的脑功能障碍，表现为神经精神异常。它是肝硬化的严重并发症，严重影响患者生活质量，并给家庭及医疗系统带来沉重负担，凸显了临床管理的紧迫性。肝性脑病的定义与临床重要性指南强调需采用个体化、多学科协作的综合管理模式，涵盖致病因素、对患者的多层面负面影响以及社会支持体系。管理时需详细记录发作情况与既往史，以识别并解决复发相关因素。肝性脑病的综合管理框架诊断时重点关注HE类型、分级、病程、诱因及社会支持体系。评估隐匿性HE建议采用单项测试而非联合策略，且不依赖血氨水平；对特定高危人群应优先进行筛查。肝性脑病的诊断与评估要点010302肝性脑病是肝硬化的严重并发症，严重影响患者生活质量，并给家庭及医疗系统造成沉重负担。现行肝移植标准未能充分反映其从隐匿性向显性发展的动态过程，导致部分患者难以获得及时救治。2026年3月，美国胃肠病学院发布了最新的肝性脑病临床指南。该指南旨在为临床实践提供参考，重点关注肝硬化患者的肝性脑病问题，并提供优化管理、改善患者结局的框架。该指南基于GRADE证据质量与推荐强度分级系统，提出了24条具体推荐意见。此外，还对29条未纳入GRADE分级的核心观点进行了陈述，内容涵盖诊断、管理和预防策略。肝性脑病带来沉重负担2026年ACG新指南发布指南采用GRADE分级系统指南发布背景多学科协作的综合管理模式涵盖临床与社会因素的评估框架以患者为中心的全方位干预策略肝性脑病管理需采用个体化、多学科协作的综合模式，涵盖致病因素、负面影响及专科协作三个层面。强大的社会支持体系被新增为管理核查的关键方面，对预防再入院至关重要。管理需详细记录本次及既往发作史，并新增社会支持体系评估，形成包含类型、分级、病程、诱因及社会支持的核查清单，以识别并解决临床与社会心理风险因素。综合管理强调从诊断、治疗到预防的全方位干预，包括优化药物治疗、营养支持、运动处方及健康信息技术应用，旨在改善患者临床结局与生活质量。综合管理框架诊断评估策略根据2026年ACG指南推荐，对隐匿性肝性脑病（CHE/MHE）进行评估时，建议采用单项测试（如HE心理测量评分或动物命名测试）而非联合策略，以提高临床可操作性，但证据质量极低，需结合临床资源灵活选择。指南明确指出，评估CHE/MHE时不应仅依赖血氨水平作为诊断依据。血氨正常不能排除脑病，需结合认知测试及临床表现综合判断，以避免误诊或漏诊。指南建议对CHE/MHE患者给予乳果糖治疗以改善预后，但现有证据不足以支持其常规用于预防显性HE。治疗需个体化，并关注患者依从性及症状改善情况。评估方法的优化选择血氨诊断的局限性治疗干预的价值与争议隐匿性肝性脑病评估指南建议采用单项测试（如HE心理测量评分、StroopEncephalApp等）进行隐匿性或轻微肝性脑病评估，而非联合测试。同时指出不应仅依赖血氨水平诊断，需结合临床情景排除显性肝性脑病，并优先对存在失代偿期表现、门静脉高压或认知障碍等特征的患者进行检测。对于伴有意识障碍但无新发局灶神经缺损的肝硬化患者，不建议常规进行脑部影像学检查。血氨检测也不应作为指导治疗决策的常规手段，若血氨正常需积极考虑其他病因，以优化诊断效率并避免不必要的医疗资源消耗。肝性脑病的诊断需纳入社会支持体系评估，如家庭、经济条件等健康社会决定因素。同时应全面审查患者用药史，减少阿片类、苯二氮䓬类等影响精神状态的药物，并筛查照护者倦怠情况，以实现个体化、多学科协作的综合管理。CHE/MHE的诊断评估方法住院患者诊断中的检查限制诊断需综合社会与临床因素诊断注意事项根据ACG指南推荐意见1，在评估隐匿性或轻微肝性脑病时，建议采用单项神经心理学测试（如动物命名测试、抑制控制测试等），而不是两项测试的联合策略。这是基于现有证据的条件性推荐，旨在提高评估的可操作性和效率。指南明确指出（推荐意见2及核心观点14），评估轻微或隐匿性肝性脑病时，不应仅依靠血氨水平作出诊断。在门诊管理中，血氨水平也不应用于指导治疗启动或剂量调整，因其诊断特异性和指导价值有限。核心观点6指出，临床可根据本地资源选择评估方法，工具包括HE心理测量评分、StroopEncephalApp、QuickStroop、动物命名测试、抑制控制测试、连续反应时间及临界闪烁频率等，以实现对认知功能障碍的客观筛查。单项测试优于联合策略血氨不作为诊断依赖指标多种认知功能测试可供选择评估工具选择治疗与预防措施对于急性显性肝性脑病患者，指南推荐在乳果糖治疗基础上加用利福昔明，而非单独使用乳果糖。这种联合策略基于条件性推荐与低质量证据，旨在更有效地改善患者预后并预防复发，体现了急性期强化治疗的理念。急性发作时乳果糖与利福昔明联合指南不建议常规检测血氨水平来指导急性肝性脑病的治疗决策，也不建议对无新发局灶性神经功能缺损的患者常规行脑部影像学检查。这两条条件性推荐均基于极低质量证据，强调临床评估应侧重于识别和处理诱因。急性期血氨检测与影像学检查若患者经过充分治疗和诱因纠正48-72小时后，精神状态仍未恢复，需积极评估其他原因。这包括未识别的诱发因素、存在门体分流或除肝性脑病外的其他诊断，核心在于避免延误对非肝性脑病性意识障碍的处理。急性发作48-72小时未缓解评估急性发作治疗指南强烈推荐乳果糖作为预防HE复发的一线门诊治疗，需根据患者耐受性调整剂量，以每日2-3次软便为目标。同时，对于乳果糖治疗仍反复发作者，推荐加用利福昔明，二者联用可有效降低复发风险。预防复发需采用多学科综合管理，包括出院时进行用药重整、减少有害药物（如苯二氮䓬类），并构建强大的社会支持体系。对患者及照护者进行健康教育、提供避免驾驶建议及筛查照护者倦怠也至关重要。指南推荐HE患者蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg/天，必要时补充支链氨基酸，并建议夜间加餐。同时，鼓励实施运动干预以提高骨骼肌的氨代谢能力，但需在监督下进行以预防跌倒等风险。药物治疗与剂量调整综合管理与支持体系营养支持与运动干预预防复发策略营养与运动干预蛋白质摄入目标与方式夜间加餐与运动干预的作用肌肉健康评估与营养支持策略指南强烈推荐门诊肝性脑病患者的蛋白质摄入目标应达到1.2～1.5g·kg⁻¹·d⁻¹，以维持肌肉健康。若饮食无法满足需求，需补充支链氨基酸。同时，限制蛋白质摄入反而会增加肌肉分解，不利于病情控制，因此不应随意限制蛋白质摄入。建议肝硬化患者进行夜间加餐，以减少衰弱和肝性脑病发生风险。此外，运动干预可帮助降低跌倒风险、减轻门静脉压力，并能提高骨骼肌的氨代谢能力，从而对预防和管理肝性脑病具有积极意义。所有肝性脑病患者均应评估肌肉健康或体能受损情况，如肌肉减少症、衰弱等，这些是治疗的重要靶点。对于危重患者，蛋白质摄入量可提高至2g·kg⁻¹·d⁻¹，并通过专业监督的运动干预来预防相关不良事件，实现综合管理。特殊情境管理010203TIPS相关管理根据指南，对于拟行择期TIPS的肝硬化失代偿期患者，无论既往有无显性肝性脑病史，均推荐在术前14天启动利福昔明治疗，并持续至少6个月。这一措施能显著降低术后新发或复发显性肝性脑病的风险，证据等级为中等，属于强烈推荐。TIPS术前预防性用药管理指南建议在实施TIPS手术时，对肝外侧支循环进行栓塞。该操作旨在减少术后门体分流量，从而降低肝性脑病的发生率。这是一项条件性推荐，证据质量较低，但其作为辅助手段可能对高风险患者具有临床价值。TIPS术中侧支循环栓塞技术指南指出，肌肉减少症虽非TIPS的绝对禁忌证，但与其术后肝性脑病及死亡率增加相关。因此，术前评估肌肉健康与体能状态至关重要，这有助于识别高风险患者并优化围手术期管理，但需注意其证据等级较低。TIPS术后肝性脑病风险评估123肝移植考量文章指出，现行肝移植标准未充分体现肝性脑病（HE）进展，导致部分患者难以优先获移植。核心观点26建议，在MELD评分基础上额外增加4～5分，可更准确反映HE患者的90天病死率，从而优化移植资格评估。指南强调，多次HE发作可能导致持续性认知损害，且移植后可能无法恢复（核心观点27）。因此，对于MELD3.0评分高、重度或频繁发作HE的患者，应考虑尽早进行移植评估，以改善长期预后并保护脑功能。文章提到，住院期间持续意识障碍是肝移植的相对禁忌证（核心观点29）。同时，推荐意见24指出，对多次HE发作但MELD评分＜15分的患者，应评估活体肝移植适应性，这体现了HE患者在移植决策中的个体化管理需求。肝移植资格评估与MELD评分调整肝移植时机与认知功能保护肝移植的相对禁忌证与术前管理010203核心观点总结指南强调CHE/MHE的诊断应基于排除显性肝性脑病，而非仅依赖可重复性差的临床判断。推荐采用单项神经心理学测试进行评估，并指出血氨水平不应作为唯一诊断依据。对于确诊患者，乳果糖治疗可改善认知功能与生活质量，但常规治疗以预防显性发作的证据尚不充分。隐匿性与轻微肝性脑病的评估与治疗住院管理核心在于及时识别高分级患者并纠正诱因，不推荐常规检测血氨或进行脑影像学检查。治疗首选乳果糖，可联用利福昔明或聚乙二醇。预防复发需以乳果糖为一线药物，并可通过利福昔明、锌剂