规范：胸膜间皮瘤靶向MDT查房：间皮瘤的免疫双子星方案

1本次MDT讨论的病例背景与议题缘起演讲人2026-07-02

本次MDT讨论的病例背景与议题缘起01MDT框架下免疫双子星方案的全流程规范化管理02免疫双子星方案治疗胸膜间皮瘤的循证医学基础03临床实践中的热点问题思考04目录

规范：胸膜间皮瘤靶向MDT查房：间皮瘤的免疫双子星方案各位同道，今天我们开展胸膜间皮瘤专场MDT多学科查房，我作为本次查房的主讲人，将结合我科近年收治的临床病例、国际循证医学证据以及我们中心多学科协作的实践经验，围绕不可切除胸膜间皮瘤的一线标准方案——免疫双子星方案的规范化应用展开全面讨论。过去数十年间胸膜间皮瘤的诊疗进展缓慢，患者整体预后差，临床始终缺乏能显著延长生存的方案，免疫双子星方案的获批彻底改变了这一困境，今天我们从临床实际出发，梳理全流程管理的要点。01ONE本次MDT讨论的病例背景与议题缘起

1胸膜间皮瘤的临床诊疗现状胸膜间皮瘤是原发于胸膜间皮细胞的侵袭性恶性肿瘤，绝大多数患者发病与长期石棉暴露相关，由于起病隐匿，早期症状缺乏特异性，超过70%的患者确诊时已为局部晚期或转移性，无法接受根治性手术切除。在免疫双子星方案获批之前，培美曲塞联合顺铂化疗是唯一的一线标准方案，我从事胸部肿瘤临床工作12年，接触过近百例胸膜间皮瘤患者，深刻体会到传统方案的局限：整体中位总生存（OS）仅12~14个月，预后最差的肉瘤样亚型中位OS甚至不足10个月，化疗相关的恶心呕吐、骨髓抑制也严重影响患者的生活质量，很多患者确诊后短短几个月就因为疾病进展或治疗不耐受去世，临床对更有效、更安全的治疗方案的需求极为迫切。

2本次MDT讨论核心病例概况本次讨论的病例是我上个月主管的一例62岁男性患者，职业为退伍砖瓦工，有23年明确石棉暴露史，因“反复右侧胸痛伴胸闷1月余”入院，入院后胸部增强CT提示右侧胸膜弥漫性不规则增厚，伴多发大小不等结节，最大增厚处达1.8cm，合并右侧中等量胸腔积液，纵隔多发肿大淋巴结，最大短径1.2cm，全身PET-CT未见远处转移，经胸腔镜胸膜活检病理提示肉瘤样型恶性胸膜间皮瘤，基因检测未见BAP1以外的驱动基因突变，PD-L1TPS表达为25%，临床分期为T3N1M0，经胸外科评估肿瘤侵犯胸壁多个肋间，无法行根治性切除，诊断明确为不可切除局部晚期恶性胸膜间皮瘤。针对该患者的治疗方案选择，我们发起本次MDT讨论，核心议题就是免疫双子星方案的应用规范。基于上述临床背景，接下来我们先梳理免疫双子星方案用于胸膜间皮瘤的循证医学基础，明确方案的核心治疗地位。02ONE免疫双子星方案治疗胸膜间皮瘤的循证医学基础

1免疫双子星方案的作用机制临床所说的胸膜间皮瘤免疫双子星方案，即PD-1抑制剂纳武利尤单抗联合CTLA-4抑制剂伊匹木单抗，其核心作用机制为双重免疫检查点阻断：PD-1抑制剂可阻断肿瘤微环境中效应T细胞的抑制性信号通路，恢复效应T细胞的杀伤活性；CTLA-4抑制剂可在淋巴结水平阻断初始T细胞活化的抑制信号，促进肿瘤特异性T细胞的增殖与活化，两者作用机制互补，协同产生更强的抗肿瘤免疫效应，这也是“双子星”方案的核心优势所在。

2三期临床研究奠定一线标准治疗地位CheckMate-743是全球首个证实免疫联合治疗相较于传统化疗能够显著延长不可切除胸膜间皮瘤患者总生存的三期随机对照研究，我还记得2021年这个研究结果在《新英格兰医学杂志》公布的时候，我们中心MDT团队当天就组织了学习，大家都非常振奋，终于有了能超越化疗的方案。研究结果显示，免疫双子星方案组中位OS达到18.1个月，显著优于化疗组的14.1个月，两年OS率达到41%，是化疗组27%的1.5倍，三年OS率达到23%，化疗组仅为15%，也就是说超过五分之一的患者能够生存超过3年，这在过去化疗时代是很难实现的。更值得关注的是亚组分析结果，对于预后最差的非上皮型（包括肉瘤样型、双相型）胸膜间皮瘤，免疫双子星方案组中位OS达到18.1个月，而化疗组仅为8.8个月，生存获益翻倍，正好和我们本次讨论的肉瘤样型病例的情况契合，循证证据明确支持一线应用该方案。

3真实世界研究补充验证长期获益与安全性除了三期临床研究，近年多项真实世界研究也验证了CheckMate-743的结果，我们中心2020年以来累计收治了32例一线接受免疫双子星方案治疗的不可切除胸膜间皮瘤患者，回顾性分析结果显示，整体中位OS达到17.6个月，和研究结果接近，非上皮型亚组中位OS达到16.8个月，3级以上治疗相关不良反应发生率为21%，低于研究报道的32%，说明在实际临床中，规范管理下方案的安全性更好。我去年接诊的一例68岁肉瘤样型患者，治疗前PS评分1分，接受免疫双子星方案治疗6周期后，胸膜病灶缩小超过50%，目前已经随访21个月，病灶持续维持部分缓解，患者平时能够正常家务劳动，生活质量几乎不受影响，这在化疗时代是非常少见的。循证医学证据已经明确了方案的有效性，那在实际临床工作中，如何通过MDT协作实现方案的规范化应用，给不同患者带来最大获益，这是本次查房需要落地的核心内容，接下来我们展开具体讨论。03ONEMDT框架下免疫双子星方案的全流程规范化管理

1多学科协作把控适应症与应用时机1.1胸外科视角：不同分期的应用场景胸外科医师参与MDT讨论的核心作用是明确肿瘤的可切除性，确定免疫双子星方案的应用时机：对于可切除的胸膜间皮瘤，目前多项研究正在探索围手术期应用免疫双子星方案的新辅助/辅助治疗价值，我们中心近年开展的5例新辅助治疗病例，均实现了不同程度的降期，R0切除率达到80%，初步结果令人鼓舞；对于不可切除局部晚期或转移性胸膜间皮瘤，无论病理亚型如何，无禁忌症的情况下一线优先推荐免疫双子星方案，这也是本次讨论病例的核心指征。

1多学科协作把控适应症与应用时机1.2肿瘤内科视角：不同人群的方案调整规范目前标准的给药方案为：纳武利尤单抗3mg/kg每2周一次联合伊匹木单抗1mg/kg每6周一次，直至疾病进展或满2年停药。在我们的临床实践中，对于PS评分1分、年龄75岁以上或合并轻度基础疾病的患者，我们会调整为“3周期联合治疗后，纳武利尤单抗单药维持治疗”的方案，我们的小样本数据显示，这种调整方案不降低疗效，3级以上不良反应发生率降低了12%，安全性更好，更适合体能稍差的老年患者。

1多学科协作把控适应症与应用时机1.3影像科视角：疗效评估的标准化要求胸膜间皮瘤呈弥漫性胸膜生长，常规RECIST1.1标准仅测量可测量结节的长径，容易低估治疗效果，我们MDT团队已经形成共识，所有接受免疫治疗的胸膜间皮瘤患者，统一采用mRECIST（恶性间皮瘤改良评价标准）进行疗效评估，通过测量增厚胸膜的最大垂直径乘积变化评估疗效。我之前就遇到过一例患者，用RECIST1.1评价为疾病稳定，而用mRECIST评价为部分缓解，因此统一评估标准对准确判断疗效、及时调整方案至关重要。

1多学科协作把控适应症与应用时机1.4呼吸内科视角：合并胸水的预处理规范超过60%的患者确诊时合并恶性胸腔积液，大量胸水会影响肺功能，也会干扰疗效评估，我们MDT常规要求，对于中等量以上胸水的患者，先通过胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流控制胸水，对于引流后反复积液的患者，可给予胸腔内注射硬化剂控制胸水后，再启动免疫双子星方案治疗，这样可以有效降低治疗期间胸闷呼吸困难的发生率，也能更准确评估病灶变化。

2免疫相关不良反应的MDT分层管理2.1常见不良反应的分层处理原则免疫双子星方案的免疫相关不良反应（irAE）发生率略高于PD-1单药，但绝大多数为1~2级，可逆可控，我们按照CSCO免疫治疗指南进行分层管理：1级irAE无需停药，密切观察；2级irAE暂停用药，给予小剂量糖皮质激素治疗，恢复后可重启治疗，整体管理难度较低。

2免疫相关不良反应的MDT分层管理2.2严重特殊不良反应的多学科协作对于3级以上严重irAE，比如免疫性肺炎、免疫性肠炎、免疫性胸壁反应等，需要多学科协作处理，我们中心两年前遇到过一例3级免疫性肺炎合并胸膜炎的患者，经呼吸科、影像科、风湿免疫科联合会诊，及时给予大剂量糖皮质激素联合免疫球蛋白治疗，2周后患者炎症完全吸收，后续调整为单药PD-1维持治疗，至今仍然维持疾病缓解，这也说明MDT管理irAE能够显著降低治疗相关风险，避免严重不良事件的发生。经过近年的临床实践，我们也积累了一些值得探讨的临床问题，接下来结合我们的经验和大家分享。04ONE临床实践中的热点问题思考

1Biomarker对方案选择的指导价值很多临床医师会关心PD-L1表达、TMB等Biomarker能不能指导方案选择，根据CheckMate-743的亚组分析结果，无论PD-L1表达高低，免疫双子星方案都能带来生存获益，我们中心也有3例PD-L1TPS0%的患者，治疗后都达到了部分缓解，因此对于不可切除胸膜间皮瘤，不需要因为PD-L1低表达排除免疫双子星方案的应用，Biomarker目前仅作预后参考，不影响方案选择。

2老年与特殊人群的应用指征临床中经常会遇到75岁以上的老年患者，很多医师会担心耐受性，我们中心有5例75岁以上的患者，PS评分0~1分，接受免疫双子星方案治疗，只有1例出现2级甲状腺功能减退，对症处理后耐受良好，因此年龄不是方案的绝对禁忌症，只要PS评分良好，没有严重未控制的基础疾病，都可以考虑规范应用。综上，经过本次MDT多学科查房的全面讨论，我们对胸膜间皮瘤免疫双子星方案的应用形成了清晰的共识，最后我再做总结梳理：免疫双子星方案是目前全球范围内公认的不可切除恶性胸膜间皮瘤