急性ST段抬高型心肌梗死典型完整病例

急性ST段抬高型心肌梗死典型完整病例一、一般资料患者男性，58岁，已婚，汉族，退休工人，既往高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，长期不规律服用降压药，血压控制欠佳；高脂血症5年，未规律干预、复查；否认糖尿病、房颤病史；有20年吸烟史，每日15支，偶有饮酒。二、主诉持续性胸骨后压榨样疼痛4小时，伴大汗、胸闷。三、现病史患者4小时前劳累后突发胸骨后压榨样剧烈疼痛，位置偏左，范围约手掌大小，疼痛持续不缓解，无明显放射痛，伴全身大汗、胸闷、心悸、烦躁及濒死感，轻微恶心，无呕吐、反酸、嗳气，无呼吸困难、咯血、头晕晕厥。发病后自行舌下含服硝酸甘油2片，疼痛无任何缓解，休息后症状亦无改善。家属急送我院急诊科就诊，急诊完善心电图、心肌标志物检查，提示急性心肌梗死，为进一步诊治收入心内科。患者自发病以来，精神差，未进食、未排便，小便正常，体重无明显变化。四、既往史、个人史、家族史既往史：高血压病史8年，血压最高165/100mmHg，间断口服硝苯地平，血压波动大；高脂血症5年，未服药、未复查。否认糖尿病、冠心病、脑卒中病史，否认手术、外伤、输血史，否认药物、食物过敏史。个人史：吸烟20年，日均15支，未戒烟；少量饮酒，无酗酒、熬夜等不良嗜好。家族史：父亲有冠心病、心梗病史，否认其他遗传性疾病史。五、体格检查生命体征：T36.8℃，P98次/分，R22次/分，BP130/82mmHg，SpO₂94%（未吸氧状态）。一般情况：神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，颈静脉无充盈。心肺查体：心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。其他查体：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。六、辅助检查1.急诊心电图（入院即刻）窦性心律，V2-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，对应导联未见病理性Q波，T波高尖，提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。2.心肌损伤标志物（入院急查）肌钙蛋白I（cTnI）2.8ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），显著升高；肌酸激酶同工酶（CK-MB）45U/L（参考值0-24U/L），肌红蛋白显著升高，符合急性心肌坏死动态改变特点。3.实验室常规检查血常规：白细胞11.8×10⁹/L，中性粒细胞比例78%，轻度升高，符合心梗后炎症反应；血糖、肝肾功能、电解质基本正常；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L，提示高脂血症。4.心脏超声（入院次日）左室前壁、前间隔室壁运动幅度明显减低，左室舒张功能减退，LVEF52%，未见明显心包积液、室壁瘤及瓣膜器质性病变。5.冠脉造影（急诊介入）左前降支（LAD）近段完全闭塞，血流TIMI0级；回旋支、右冠状动脉轻度粥样硬化，无明显狭窄。七、初步诊断1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死3.高血压病2级（很高危）4.混合型高脂血症八、诊断依据1.病史：中老年男性，有高血压、高脂血症、长期吸烟、冠心病家族史等多重危险因素；劳累后诱发持续性胸骨后剧痛，硝酸甘油无效，伴大汗、濒死感，符合急性心梗典型临床表现。2.体征：急性痛苦面容，皮肤湿冷，心率偏快，无明显心衰、休克体征。3.辅助检查：心电图V2-V5导联ST段弓背向上抬高；心肌肌钙蛋白、CK-MB显著升高；心脏超声提示前壁室壁运动异常；冠脉造影明确左前降支近段完全闭塞，诊断明确。九、鉴别诊断1.不稳定型心绞痛：胸痛持续时间短，多＜15分钟，硝酸甘油可缓解，无心肌标志物升高，心电图无持续性ST段抬高，本例患者胸痛持续4小时不缓解，标志物显著升高，可排除。2.主动脉夹层：多表现为突发撕裂样胸背痛，双上肢血压差值大，无心肌标志物特异性升高，本例症状、检查不符，可排除。3.急性肺栓塞：多伴突发呼吸困难、咯血、低氧血症，心电图典型SⅠQⅢTⅢ改变，与本例不符，可排除。4.急性心包炎：胸痛与呼吸、体位相关，心电图广泛导联ST段弓背向下抬高，无局限性冠脉闭塞，可鉴别。十、治疗方案1.急诊再灌注治疗（核心治疗）启动胸痛中心绿色通道，入院90分钟内行急诊PCI术，冠脉造影提示左前降支近段完全闭塞，予血栓抽吸、球囊扩张后，植入药物洗脱支架1枚，术后冠脉血流恢复TIMI3级，胸痛症状完全缓解。2.一般监护治疗绝对卧床休息、持续心电监护、吸氧、低盐低脂流质饮食、保持大便通畅，严格监测心率、血压、血氧饱和度及心电图动态变化，规避劳累、情绪激动等诱因。3.药物规范治疗抗血小板：阿司匹林300mg嚼服负荷量，后续100mgqd长期维持；替格瑞洛180mg负荷量，后续90mgbid双联抗血小板。抗凝治疗：普通肝素静脉泵入，术后过渡为低分子肝素皮下注射抗凝，预防血栓复发。调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mgqn，强化降脂，稳定冠脉粥样硬化斑块。改善心肌重构、控制血压：美托洛尔缓释片控制心率、降低心肌耗氧；缬沙坦改善心室重构、控制血压。对症治疗：必要时予镇痛、镇静药物，缓解胸痛及焦虑，减轻心脏负荷。4.术后康复与随访戒烟限酒，低脂低盐饮食，避免剧烈运动；规律服药，禁止擅自停药、减药；定期复查心电图、心肌标志物、心脏超声、血脂血压，远期预防心梗复发及心衰、心律失常等并发症。十一、病情转归患者术后胸痛、胸闷症状完全消失，生命体征平稳，无心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血等并发症。术后复查心肌标志物逐步回落，心电图ST段回落至基线。住院7天病情平稳后出院，嘱长期规律服药、定期随访。十二、病例小结本例患者为典型急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，发病具有明确诱因及多重心血管危险因素，临床表现典型，结合心电图、心肌标志物及冠脉造影可快速明确诊