护理学基础-第四章

第一节舒适与不舒适马斯洛（Maslow）的人类基本需要层次理论将个体对舒适与安全的需要列为人类最基本的需要。舒适涉及的范围很广，包括生理、心理、社会及环境等各方面。人体在健康状态时，机体通过自身调节适应环境，满足这些需要；机体患病时，自身的调节能力下降或消失，要依赖他人的帮助，才能维持舒适与安全。护理工作与病人的舒适和安全有着密切的关系，许多护理措施都是为了满足病人的此类需要。护理人员应善于发现、分析影响病人舒适与安全的各种因素，研究病人的需求，实行适当的护理措施，在满足病人生理需要的同时，满足其对舒适与安全的需要。下一页返回第一节舒适与不舒适一、舒适（一）舒适的概念舒适是指个体身心处于轻松自在、满意、无焦虑、无疼痛的健康、安宁状态时的一种自我感觉。由于个人的生理、心理、社会、精神、文化背景和经历均不相同，对舒适也有着不同的解释和体验。（二）舒适的感觉从整体观点来看，舒适包括四个相互关联、互为因果的因素，如果某一方面出现障碍，个体即会感到不舒适。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适①生理舒适：指个体身体上的舒适感；②心理舒适：指个体内在的自我意识，如信仰、信念、尊重、自尊、生命价值等精神需求的满足；③环境舒适：指各种可使个体产生舒适感觉的物理环境因素，如适宜的声音、光线、色彩、空气、温湿度等；④社会舒适：指个体、家庭和社会的相互关系，如人际关系协调、家庭与社会关系和谐、统一等。一般来讲，最高水平的舒适是一种健康状态，表现为情绪稳定、心情舒畅、精力充沛、感到安全和完全放松，身心需要均能得到满足。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适二、不舒适（一）不舒适的概念不舒适指个体身心不健全或有缺陷，生理、心理需求不能全部满足，或周围环境有不良刺激，身体出现病理改变，身心负荷过重的一种自我感觉。当身体、心理、社会和环境等方面有不愉快的事情发生，或感到疼痛时，身体的舒适程度会逐渐下降，最终被不舒适所替代。（二）不舒适的表现不舒适通常表现为紧张、焦虑、烦躁、精神不振、消极失望、失眠或身体疼痛、乏力，难以进行日常工作和生活。疼痛通常是不舒适中最为严重的表现形式。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适舒适与不舒适之间没有明显的分界线，每个人时刻都处于两者连线的某一点上，且不断变化。由于舒适与不舒适是病人的主观感觉和体验，护士很难准确地估计其程度。因此，护理人员在日常护理工作中，要仔细观察病人的表情和行为，认真倾听病人及家属提供的线索，收集主、客观资料，进行科学分析，对病人的舒适与不舒适程度做出正确评估，为他们创造一个舒适的环境。三、影响舒适的原因影响病人舒适的原因很多，主要有以下几个方面：上一页下一页返回第一节舒适与不舒适（一）身体方面1.疾病疾病导致发热、恶心、呕吐、眩晕、乏力、疼痛等，造成机体不舒适2.身体不洁受长期卧床、昏迷、身体虚弱等影响，病人日常活动受限，自理能力下降，卫生状况不佳，如口臭、汗臭、皮肤污垢、瘙痒等均可引起个体不适。3.姿势或体位不当疾病、治疗、检查等采取的一些被动体位，如头低足高位，端坐位，或局部长期受压导致麻木、疼痛等均可引起不适。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适4.活动受限使用石膏绷带、夹板、约束具等使活动受限引起不适。（二）心理社会方面1.疾病带来的压力病人会因身患疾病必须依赖别人照顾而感到焦虑；担忧疾病对家庭、经济、工作造成影响；担心疾病带来的身体危害、惧怕死亡等均会给病人带来心理压力。2.缺乏支持系统病人住院后与家人隔离或被亲朋好友忽视、缺乏经济支持等。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适3.角色适应不良因担心家庭、孩子或工作等，出现角色适应不良，如角色行为冲突、角色行为紊乱等，往往使病人不能安心养病，影响康复。4.自尊受损如被医护人员疏忽、冷落，受到的照顾与关心不够，或操作时身体暴露过多、缺少遮挡等，均可使病人感觉不被尊重，自尊心受挫。5.生活习惯改变住院后生活习惯发生改变，如起居、饮食等，使病人一时适应不良。（三）环境方面1.社会环境上一页下一页返回第一节舒适与不舒适新入院病人对医务人员、病友及探视人员感到陌生，缺乏安全感。2.物理环境病人对病室环境不熟悉，对病区的温度、湿度、色彩、光线、声音、气味不适应都可引起病人生理和心理的不适。四、不舒适的护理原则病人由于受疾病、心理、社会、外界环境等多种因素的影响，经常处于不舒适的状态。不舒适常会造成个体产生焦虑而影响健康。护理人员要使病人达到舒适的状态，就要找出导致病人不舒适的原因，为其提供各种有利条件，及时采取相应的护理措施解除不适，以满足病人对舒适的需求。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适（一）预防为主，促进舒适护理人员应熟悉导致不舒适的原因，从身、心两方面对病人进行全面评估，做到预防在先，积极促进病人舒适，如加强生活护理、保持病人身体清洁、采取舒适卧位、建立良好的病室环境等。医护人员要认识到言行对病人心理舒适的影响。护理人员要有良好的服务态度，使用亲切的语言、尊敬的称呼，此外，还要不断听取病人对治疗和护理的意见，鼓励他们积极主动地参与护理活动，促进康复。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适（二）加强观察，去除诱因不舒适属于自我感觉，客观的估计比较困难，尤其是对于重症病人。若出现语言沟通障碍，病人更难表达自身的感受。这就需要护理人员细心地观察和科学地分析，做出正确判断。护士尤其应该注意病人的非语言行为，如面部表情、手势、体态、姿势及活动或移动能力、饮食、睡眠、皮肤颜色、有无出汗等，找出影响病人舒适的因素，并积极去除诱因，使病人舒适。（三）采取措施，消除或减轻不适对于病人明确的各种不舒适，应采取积极有效的措施。如对于便秘的病人，可采取适当的措施如饮食护理，按摩下腹部，必要时进行不保留灌肠等，以促进排便，消除不适。上一页下一页返回第一节舒适与不舒适（四）互相信任，给予心理支持护理人员与病人、家属建立起相互信任的护患关系是提供心理护理的基础。对于由心理社会因素引起不舒适的病人，护理人员可采用不做评判的倾听方式，取得信任，使病人郁积在内心的苦闷或压抑得以宣泄。通过有效的沟通，正确指导病人调节情绪，并及时与家属及单位取得联系，取得支持以配合医护人员，共同做好病人的心理护理。上一页返回第二节人体力学在护理中的应用人体力学是运用力学原理研究维持和掌握身体的平衡，以及人体从一种姿势变成另一种姿势时身体如何有效协调的一门科学。在医疗保健活动中，人体力学应用十分广泛。正确的姿势有利于维持人体正常的生理功能，并且只需消耗较少的能量，就能发挥较大的工作效能。不正确的姿势易使人体肌肉产生紧张和疲劳，影响人体健康。护理人员在执行各项护理操作时，正确运用人体力学原理，维持良好的姿势，可减轻自身肌肉紧张及疲劳，提高工作效率。同时，运用人体力学原理协助病人维持正确的姿势和体位，避免肌肉过度紧张，可增强病人的舒适感，促进康复。下一页返回第二节人体力学在护理中的应用一、常用的力学原理（一）杠杆作用杠杆是利用直杆或曲杆，在外力作用下，能绕杆上一固定点转动的一种简单机械。根据杠杆作用的三个点位置的不同，将杠杆分为三类：平衡杠杆、省力杠杆和速度杠杆，三个点即支点、力点和阻力点。支点指在杠杆转动时，固定不动的点；力点指力的作用点；阻力点是承受重量的点，又叫重点。支点到力作用线的垂直距离称动力臂（力臂）；支点到阻力作用线的垂直距离称阻力臂（重臂）。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用当力臂大于重臂时，可以省力；力臂小于重臂时就费力；而支点在力点和阻力点之间时，可以改变用力方向。人体活动大部分是运用杠杆原理来完成的。骨骼构成杠杆装置，关节如同支点，骨骼肌的收缩是力的来源。它们在神经系统的调节和各系统的配合下，对身体起着保护、支持和运动的作用。1.平衡杠杆支点位于力点和阻力点之间。例如人的头部在寰枕关节上进行低头和仰头的动作，即属此类。以寰椎为支点，前后两组肌肉产生的作用力分别用F1和F2表示，头颅的重量为阻力L。F1的力矩使头后仰，F2的力矩和L的力矩使头前屈。当后仰和前屈的力矩相等时，头部趋于平衡（图4-1、图4-2）。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用2.省力杠杆阻力点位于力点和支点之间。例如人用脚尖站立时，脚尖是支点，足跟后的肌肉收缩力F为作用力，体重L落在两者之间的距骨上。由于力臂比重臂长，所以用较小的力就可以支持体重，能够省力（图4-3、图4-4）。3.速度杠杆力点位于阻力点和支点之间。例如，用手臂举起重物时的肘关节运动就属此类。肘关节是支点，手臂前肌群（肱二头肌）的力F1作用于支点和重物之间，由于力臂小于阻力臂，因而费力，但能获得速度和较大的运动范围（图4-5、图4-6）。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用（二）摩擦力相互接触的两物体在接触面上产生的阻碍相对滑动的力即为摩擦力。摩擦力的方向与运动方向相反。摩擦力的大小取决于正压力（即垂直于接触面的压力）和摩擦系数。干燥、粗糙平面与光滑平面相比，前者的摩擦系数大于后者。摩擦力有三种：1.静摩擦力2.滑动摩擦力3.滚动摩擦力上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用（三）平衡与稳定当作用于物体的一切外力相互平衡，即通过物体重心的各力的总和（合力）等于零，并且不通过物体重心的各力矩的总和也等于零时，物体才能保持平衡。物体或人体的平衡与稳定是由重量、支撑面的大小、重心的高低及重力线和支撑面边缘的距离决定的。1.物体的重量与稳定度成正比物体重量越大，稳定度越高。推倒一较重物体所用的力比推倒一较轻物体所需的力要大。如要将病人移到椅子上，就要注意需要有其他力量来支持较轻的椅子，如扶住椅子的靠背或将椅子靠墙。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用2.支撑面的大小与稳定度成正比支撑面是人或物体与地面接触时的支撑面积。支撑面小，则需较大的肌肉拉力才能保持平衡稳定（图4-7），如用一只脚站立时，肌肉就必须用较大的拉力，才能维持人体平衡稳定。扩大支撑面可以增加人或物体的稳定度，如老年人站立或行走时用手杖，就是扩大了身体支撑面；人体仰卧比侧卧稳定也是仰卧支撑面较大的缘故。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用3.物体的重心高度与稳定度成反比如物体的组成成分均匀，重心将位于它的几何中心。当物体的形状发生变化时，重心的位置也会随之变化。人体重心的位置，随着躯干和四肢姿势的改变而改变。在直立垂臂时，重心位于骨盆的第二骶椎前约7cm处，约为本人直立高度的55%（图4-8）；如把手臂举过头顶，重心随之升高；同样，身体下蹲时，重心则下降，甚至吸气时膈肌下降，重心也会下降。人或物体的重心越低，稳定度越大（图4-9）。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用4.重力线必须通过支撑面，才能使人或物体保持稳定重力线是重力的作用线，是自重心垂直于地面的线。只有在重力线通过支撑面时，人体才能保持动态平衡。当人从座椅上站起来时，先将身体向前倾，一只脚向后移，使重力线落在扩大的支撑面内，这样可以平稳地站起来（图4-10）。如果重力线落在支撑面外，重力将会产生一个破坏力矩，使人体倾倒。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用二、力学原理与护理（一）降低重心护士取位置低的物体或进行低平面的护理操作时，采取屈膝屈髋，上身近似直立的下蹲姿姿势，可以降低重心，又可使重力线落在支撑面以内，利用重心的移动进行操作，保持身体的稳定性。同时，以下蹲姿势操作还可避免弯腰，减轻腰、背部负荷，防止肌肉疲劳和损伤。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用（二）扩大支撑面护士在站立、行走、下蹲或起立及操作时，要保持大的支撑面，两脚至少保持10~15cm的距离，这样可以帮助维持身体的平衡，使重心稳定，并平均分布重量。在病人选择卧位时，也要尽量扩大支撑面，如病人侧卧时，应两臂屈肘，一手放于枕旁，一手放于胸前，两腿前后分开，上腿弯曲在前，下腿稍伸直，以保持稳定的卧位。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用（三）利用杠杆作用护士操作时，应尽量靠近操作物。需两臂持物时，两肘部尽可能地贴近躯干两侧，上臂下垂，前臂和所持物体靠近身体，使重臂缩短，从而达到省力目的，同时减轻腰段脊柱的压力。若必须提取重物时，最好将重物分成相等的两份由两手分别提拿。若重物只能由一只手臂提拿，则另一只手臂可向外伸展以保持平衡，同时应注意避免时间过长（四）减少身体重力线的偏移护士在提拿物品、抱起或抬起病人移动时，应尽量将物品或病人靠近自己的身体，使重力线落在支撑面内，以增加稳定性。上一页下一页返回第二节人体力学在护理中的应用（五）尽量使用大肌肉或多肌群进行各种操作时，能使用整只手操作时，避免只用手指进行；能使用躯干部和下肢肌肉力量时，尽量避免只使用上肢的力量。如端治疗盘时，应将五指分开，托住治疗盘底部并与手臂一起用力，使多肌群共同用力，避免疲劳。（六）用最小量的肌力做功移动重物时，站在要移动的物体的近旁，根据所要移动的位置和方向，做好计划，有节律地以直线方向移动，注意平衡，同时尽可能用推或拉动作代替提取。人体力学能否真正有效地落实在各项护理操作中，还需要护理人员经常有意识地去实践、体会，使之最终成为自己自觉的动作习惯。上一页返回第三节卧位卧位是指病人休息和为了适应医疗护理的需要时所采取的卧床姿势。为了检查、治疗和护理，病人需要采取不同的卧位。正确的卧位对减少疲劳、增进病人舒适、治疗疾病、减轻症状、预防并发症及进行各种检查等均能起到良好的作用。护理人员在临床护理工作中应熟悉各种卧位的基本要求，协助或指导病人采取舒适、安全、正确的卧位。一、卧位的性质（分类）（一）按自主性分根据卧位的自主性，可将卧位分为主动卧位、被动卧位和被迫卧位三种。下一页返回第三节卧位1.主动卧位病人能随意改变卧床姿势，并能根据自己的意愿和习惯采取最舒适、最随意卧位，称为主动卧位。常见于轻症、术前及恢复期病人。2.被动卧位病人自身无力变换卧位，必须躺卧于他人安置的卧位，称为被动卧位。如意识丧失或极度衰弱者。3.被迫卧位病人虽然意识清晰，也有变换卧位的能力，但为了减轻疾病带来的痛苦或为满足治疗需要而被迫采取的卧位，称为被迫卧位。如肺心病病人因呼吸困难而被迫采取端坐卧位。上一页下一页返回第三节卧位（二）按平稳性分根据卧位的平衡稳定性，可将卧位分为稳定性卧位和不稳定性卧位。1.稳定性卧位支撑面大、重心低、平衡稳定、病人感到舒适的卧位，如仰卧位。2.不稳定性卧位支撑面小、重心高、难以平衡，病人为保持一定的卧位容易造成肌肉紧张、疲劳、不舒适。如两腿并齐伸直，两臂也要保持两侧伸直的侧卧位。上一页下一页返回第三节卧位二、舒适卧位的基本要求舒适卧位指病人在卧床时，身体各部位均处于合适的位置，且感到轻松自在。为了协助或指导病人卧于正确而舒适的位置，护理人员必须了解舒适卧位的基本要求，并按照病人的实际需要使用合适的支持物或保护性设施。维持舒适卧位的基本要求有以下几点：①卧床姿势应尽量符合人体力学的要求，体重平均分布于身体的各个部位，关节处于正常的功能位置，使体内脏器在体腔内拥有最大的空间。②在无禁忌证的情况下，病人身体各部位每天均应活动，改变卧位时应进行全范围关节运动练习。上一页下一页返回第三节卧位③对于不能自行变换卧位者，应经常协助其变换体位，至少每2小时一次。④加强受压部位的皮肤护理，预防压疮的出现。⑤当病人卧床或护理人员对其进行各项护理操作需改变卧位时，适当遮盖病人，注意保护身体隐私，促进身心舒适。三、常用的卧位（一）仰卧位仰卧位也称平卧位，基本姿势为病人仰卧，头下放一软枕，两臂放于身体两侧，根据病情或检查、治疗的需要又可调整为：上一页下一页返回第三节卧位1.去枕仰卧位（1）姿势：病人去枕仰卧，头偏向一侧，两臂放于身体两侧，双腿伸直，自然放置，将枕头横立于床头（图4-11）。（2）适用范围：①昏迷或全身麻醉未清醒的病人。采用去枕仰卧位，头偏向一侧，可防止呕吐物误入气管而引起的窒息或吸入性肺炎等并发症。②椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的病人。采用此种卧位，可预防由颅内压减低引起的头痛。2.中凹卧位（休克卧位）（1）姿势：抬高头胸部10°~20°，抬高下肢20°~30°（图4-12）上一页下一页返回第三节卧位（2）适用范围：休克病人。抬高头胸部，可使膈肌下降，胸腔扩大，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量，从而使休克症状得到缓解3.屈膝仰卧位（1）姿势：病人自然仰卧，头下垫一枕头，两臂放于身体两侧，双腿屈曲，并稍向外分开，使腹肌放松（图4-13）。（2）适用范围：胸腹部检查或接受导尿、肛诊和会阴冲洗等的病人。上一页下一页返回第三节卧位（二）侧卧位1.姿势病人侧卧，两臂屈肘，一手放于胸前，一手放于枕旁，下腿稍伸直，上腿弯曲；对于无力支持体位的病人，在两膝之间、背后、胸腹前各放置软枕，利于舒适及稳定，如图4-14所示。2.适用范围（1）配合胃镜检查，灌肠、肛门检查及肠镜检查等。（2）预防压疮，侧卧位与平卧位交替，便于护理局部受压部位。（3）臀部肌内注射。上一页下一页返回第三节卧位（三）半坐卧位1.姿势（1）摇床法：病人卧于床上，先摇起床头支架使上半身抬高，与床呈30°~50°，再摇起膝下支架，以防病人下滑。必要时，床尾可置一软枕，垫于病人足底。放平时，先将膝下支架摇平，再将床头支架摇平（图4-15）。（2）靠背架法：若无摇床，可在床头垫褥下放一靠背架。将病人上半身抬高，下肢屈膝，用中单包裹膝枕垫于膝下，将中单两端的带子固定于床缘，以免病人下滑，同时可在床尾足底垫软枕。放平时应先放平下肢，再放平床头（图4-16）。上一页下一页返回第三节卧位2.适用范围（1）某些面部及颈部手术后者，可减少局部出血。（2）心肺疾患引起呼吸困难的病人。由于重力作用，使部分血液滞留于下肢和盆腔脏器内，减少静脉回流量，从而减轻肺淤血和心脏负担；同时，半坐卧位可使膈肌位置下降，胸腔容量扩大，减轻腹腔内脏器对心肺的压迫，有利于呼吸肌的运动和气体交换，增加肺活量，改善呼吸困难的状况。上一页下一页返回第三节卧位（3）腹腔、盆腔有炎症或大手术后的病人。如腹腔炎症病人采取半坐卧位，可使腹腔渗出液流入盆腔，使感染局限。因盆腔腹膜抗感染性较强，而吸收能力较弱，故可防止炎症扩散，减少毒素的吸收，减轻中毒反应。同时，又可防止感染向上蔓延引起膈下脓肿。此外，腹部经大手术后病人，采取半坐卧位，可减轻腹部切口缝合处的张力，缓解疼痛，促进病人舒适，有利于切口愈合。（4）疾病恢复期体质虚弱的病人。采取半坐卧位，使病人逐渐适应体位改变，有利于向站立位过渡。上一页下一页返回第三节卧位（四）端坐位1.姿势病人坐于床上，身体稍向前倾，另备一过床小桌，桌上垫软枕，病人可伏桌休息。床头支架或靠背架将床头抬高70°~80°，使病人背部能向后倚靠；膝下支架抬高15°~20°，必要时加床档，以保证病人安全（图4-17）。2.适用范围心力衰竭、心包积液、支气管哮喘发作等病人。病人由于极度呼吸困难而被迫日夜端坐。上一页下一页返回第三节卧位（五）俯卧位1.姿势病人俯卧，头偏向一侧，两臂屈曲放于头两侧，两腿伸直，胸下、髋部及踝部各放一软枕（图4-18）。2.适用范围（1）腰背部检查或胰、胆管造影检查时。（2）脊柱手术后或腰、背、臀部有伤口，不能平卧或侧卧的病人。（3）胃肠胀气导致腹痛时，采取俯卧位，使腹腔容积增加，可缓解胃肠胀气导致的腹痛。上一页下一页返回第三节卧位（六）头低足高位1.姿势病人仰卧，将一软枕横立于床头，以防碰伤头部。床尾摇高或用木墩及其他支托物垫高15~30cm（图4-19）。2.适用范围（1）肺部分泌物引流，使痰易于排出。（2）十二指肠引流术，有利于胆汁引流。（3）妊娠时胎膜早破，防止脐带脱垂。（4）下肢骨折行牵引时，将人体重力作为反牵引力。（5）禁忌病人颅内高压者禁用。上一页下一页返回第三节卧位（七）头高足低位1.姿势病人仰卧，床头摇高（骨科牵引床、电动床）或用木墩及其他支托物垫高15~30cm，或根据病情而定角度，床尾横立一软垫，减少足部不适（图4-20）。2.适用范围（1）颈椎骨折病人进行颅骨牵引时，用作反牵引力。（2）降低颅内压，预防脑水肿。（3）颅脑手术后的病人。上一页下一页返回第三节卧位（八）膝胸卧位1.姿势病人跪卧，两小腿平放于床上，大腿与床面垂直，两腿稍分开；胸及膝部紧贴床面、腹部悬空，臀部抬起，头转向一侧；两臂屈肘，放于头的两侧（图4-21）。2.适用范围（1）肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。（2）矫正胎位不正或子宫后倾。（3）促进产后子宫复原。上一页下一页返回第三节卧位（九）截石位1.姿势病人仰卧于检查床上，两腿分开，放于支腿架上（支腿架上放软垫），臀部齐床边，两手放在胸前或身体两侧（图4-22）。注意遮挡病人及保暖。2.适用范围（1）会阴、肛门部位的检查、治疗或手术，如膀胱镜、妇产科检查、阴道灌洗等。（2）产妇分娩。上一页下一页返回第三节卧位四、更换卧位长期卧床病人，若不经常变换卧位，呼吸道分泌物不易排出，易造成坠积性肺炎；局部组织持续受压，血液循环障碍，易产生压疮；病人还易出现精神萎靡、食欲不振、消化不良、便秘、肌肉萎缩、关节僵硬、下肢静脉血栓等并发症。因此，护理时不仅应注意保持正确的体位，还应定时协助病人变换卧位，鼓励和帮助病人进行肢体功能锻炼，防止各种并发症的发生。上一页下一页返回第三节卧位（一）左右更换卧位【目的】①协助不能起床的病人更换卧位，使病人舒适。②满足治疗与护理的需要，如背部皮肤护理，便于更换床单或整理床单位等。③预防并发症，如压疮、坠积性肺炎等。【操作前准备】①操作者准备：着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。②病人准备：了解更换卧位的目的、方法及注意事项，能主动配合。上一页下一页返回第三节卧位③环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞。④用物准备：必要时准备床单、被褥、软枕及皮肤护理用具。【实施】操作步骤 1.核对床号、姓名。 2.向病人与家属解释操作的目的、过程及注意事项，取得合作。3.将各种导管及输液装置等安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。对于手术后病人，先检查敷料是否脱落，如脱落或被分泌物浸湿，应先换药后翻身。 上一页下一页返回第三节卧位颅脑术后，一般只能卧于健侧或平卧，防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压。 4.病人仰卧，两手放于腹部。 5.翻身。一人法（图4-23）

（1）将病人肩部、臀部移向护士侧的床缘，再将病人双下肢屈膝并移近护士。 （2）护士一手托肩，一手扶膝，轻轻将病人转向对侧，背向护士。二人法（图4-24） 上一页下一页返回第三节卧位（1）护士二人站在床的同一侧，一人托住病人颈肩部和腰部，另一人托住病人臀部和腘窝部，两人同时将病人抬起移向近侧。 （2）分别托扶病人的肩、腰、臀和膝部位，轻轻将病人翻向对侧。6.按侧卧位要求在病人背部、胸前及两膝间垫上软枕，石膏固定或伤口较大的病人翻身后将患处放于适当位置，防止受压。 7.记录翻身时间和皮肤情况，做好交接班 （二）上下更换卧位（协助移向床头）【目的】①将滑向床尾而不能自己移动体位者移向床头，使其恢复正常而舒适的体位。上一页下一页返回第三节卧位②满足病人的身心需要。【操作前准备】①操作者准备：着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。②病人准备：了解移动体位的目的、方法及注意事项，能主动配合。③环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞。④用物准备：必要时准备靠背架、软枕等。【实施】操作步骤1.核对床号、姓名。 2.向病人与家属解释操作的目的、过程及注意事项，取得合作。 上一页下一页返回第三节卧位3.将各种导管及输液装置等安置妥当，必要时将盖被折叠至床尾或一侧。对于手术后病人，先检查敷料是否脱落，如脱落或被分泌物浸湿，应先换药后翻身。 颅脑术后，一般只能卧于健侧或平卧。防止翻身引起导管连接处脱落或扭曲受压。 4.视病情放平床头支架或靠背架，将一软枕横立于床头。 5.移动病人。一人法 上一页下一页返回第三节卧位①病人仰卧屈膝；②护士一手托在病人肩部，另一手托住臀部；③护士抬起病人的同时，让病人两臂用力，脚蹬床面，托住病人重心，顺势向床头移动（图4-25）。 二人法两位护士分别站在床的两侧，交叉托住病人颈肩部和臀部，或一人托住肩及腰部，另一人托住臀部及腘窝部，两人同时抬起病人，并将其移向床头。 6.放回软枕，根据病情将床头支架或靠背架支起，整理床单位。 上一页下一页返回第三节卧位【注意事项】（1）帮助病人更换卧位时，应固定床轮，防止床体移动；忌用拖、拉、推等动作；移动体位后，需用软枕垫好后背及膝下，以维持舒适体位。（2）操作时应用力学节力原理。（3）根据病情及皮肤受压情况，确定翻身间隔时间，同时做好交接班记录。（4）为特殊情况病人更换卧位时，需注意：①病人身上置有多种导管或输液装置，应妥善安置各导管后再翻身；翻身后检查导管是否通畅，避免扭曲、受压等发生。上一页下一页返回第三节卧位②对于颈椎和颅骨牵引的病人，翻身时不可放松牵引，需有一人托扶头部，使头、颈、躯干保持在一条轴线上；翻身后注意牵引方向、位置及牵引力是否正确。③颅脑手术后者，头部翻转过剧可引起脑疝，导致猝死，一般取健侧卧位或仰卧位。④对于手术后病人，翻身时先检查敷料是否干燥、有无脱落，如敷料浸湿、脱落，应先予以更换并固定妥当，然后再行翻身，翻身后伤口不可受压。上一页返回第四节运送病人无法自行移动的病人在入院、出院、接受检查或治疗时，均需护理人员酌情选用不同的工具进行运送，如轮椅、平车或担架等。在运送过程中，护士应将人体力学原理正确应用于操作中，以免发生损伤，减轻双方疲劳，提高工作效率，减轻病人痛苦，保证病人舒适与安全。一、轮椅法（一）适用范围①护送不能行走但能坐起的病人入院、出院、检查、治疗或室外活动②帮助病人活动，促进血液循环及体力恢复。（二）操作前准备下一页返回第四节运送病人①操作者准备：着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。②病人准备：了解轮椅运送的目的、方法及注意事项，能主动配合。③环境准备：移开障碍物，保证环境宽敞。④用物准备：轮椅（各部件性能良好，如图4-26）。也可根据病人病情及季节酌情准备毛毯、别针。【实施】操作步骤1.检查与核对：检查轮椅性能，将轮椅推至病人床旁，核对病人姓名2.放置轮椅：使椅背与床尾平齐，椅面朝向床头，扳制动闸将轮椅止动，翻起脚踏板。 上一页下一页返回第四节运送病人3.扶病人坐起，协助病人穿衣、裤、袜子 4.嘱咐病人以手掌撑在床面上，撤掉盖被，扶病人坐起，两脚垂于床缘，维持坐姿。 5.协助病人穿好鞋子 6.将毛毯平铺在轮椅上，毛毯上端高过病人颈部15cm左右。 7.上轮椅。（1）护士站在轮椅背处，身体抵住轮椅背，双手扶病人从床至轮椅。 上一页下一页返回第四节运送病人（2）护士协助病人转身，嘱咐病人用手抓紧轮椅把手，坐于轮椅上，后背靠住轮椅背（3）翻下脚踏板，协助病人将脚置于脚踏板上。（4）将毛毯上端围在病人颈部，用别针固定；将毛毯两侧围裹病人双臂，用别针固定；再用毛毯余下部分围裹病人上身、下肢和双脚。也可将毛毯盖在病人肩或膝上。（5）整理床单位，铺暂空床。（6）观察病人，确定无不适后，放松制动闸，推病人至目的地。 上一页下一页返回第四节运送病人8.下轮椅。（1）将轮椅推至床尾，使椅背与床尾平齐，病人面向床头。 （2）扳制动闸将轮椅止动，翻起脚踏板。（3）解除病人身上固定毛毯用的别针。（4）护士站在轮椅背后抵住轮椅，双手协助病人站起、转身、坐于床缘。（5）协助病人脱去鞋子及保暖外衣，躺卧舒适，盖好盖被。（6）整理床单位。9.推轮椅至原处放置。 上一页下一页返回第四节运送病人（三）注意事项①保证病人安全、舒适。②根据室外温度适当地增加衣服、盖被（或毛毯），以免病人着凉。③嘱咐病人抓紧扶手。二、平车法（一）适用范围运送不能起床的病人入院，做各种特殊检查、治疗、手术或转运。上一页下一页返回第四节运送病人（二）操作前准备①操作者准备：着装整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。②病人准备：了解搬运的操作步骤及配合方法。③环境准备：环境宽敞，便于操作。④用物准备：平车（各部件性能良好，车上置以被单、橡胶单、包好的垫子和枕头，如图4-27），带套的毛毯或棉被，如为骨折病人，应有木板垫于平车上，并将骨折部位固定稳妥；如为颈椎、腰椎骨折病人或病情较重的病人，需四人搬运，应备有帆布中单或布中单或医用滑板。上一页下一页返回第四节运送病人【实施】操作步骤1.检查与核对：检查平车性能，将平车推至病人床旁，核对病人姓名、床号。2.安置好病人身上的导管等。3.搬运病人。挪动法（图4-28） （1）推平车至病人床旁，移开床旁桌、床旁椅，松开盖被。（2）将平车推至床旁与床平行，大轮靠近床头，将制动闸止动。（3）协助病人将上身、臀部、下肢依次向平车移动，协助病人离开平车回床时，应先移动下肢，再移动上身。 上一页下一页返回第四节运送病人（4）协助病人在平车上躺好，用被单或盖被包裹病人，先足部，再两侧，头部盖被折成45°。一人法（图4-29） （1）推平车至病人床旁，大轮端靠近床尾，使平车与床成钝角，用制动闸止动。（2）松开盖被，协助病人穿好衣服。（3）搬运者一臂自病人近侧腋下伸至对侧肩部，一臂伸入病人臀下，病人双臂过搬运者肩部，双手交叉于搬运者颈后；搬运者抱起病人，稳步移动，将病人放于平车中央，盖好盖被。二人法（图4-30）

上一页下一页返回第四节运送病人（1）同一人搬运法操作步骤（1）~（2）。（2）搬运者甲、乙二人站在病人同侧床旁，协助病人将上肢交叉于胸前。（3）搬运者甲一手伸至病人头、颈、肩下方，另一手伸至病人腰部下方；搬运者乙一手伸至病人臀部下方，另一只手伸至病人膝部下方，两人同时抬起病人至近侧床缘，再同时抬起病人稳步向平车处移动，将病人放于平车中央，盖好盖被三人法（图4-31）（1）同一人搬运法操作步骤（1）~（2） 上一页下一页返回第四节运送病人（2）搬运者甲、乙、丙三人站在病人同侧床旁，协助病人将上肢交叉于胸前。（3）搬运者甲取手托住病人头、颈、肩及胸部，搬运者乙双手托住病人背、腰、臀部；搬运者丙双手托住病人膝部及双足，三人同时抬起病人至近侧床缘，再同时抬起病人稳步向平车处移动，将病人放于平车中央，盖好盖被。四人法（图4-32） （1）同挪动法操作步骤（1）~（2）。 上一页下一页返回第四节运送病人（2）将帆布兜或中单放于病人腰、臀部下方。将平车推至床头，与床平行。（3）搬运者甲、乙分别站于床头和床尾；搬运者丙、丁分别站于病床和平车的一侧。 （4）搬运者甲抬起病人的头、颈、肩；搬运者乙抬起病人的双足，搬运者丙、丁分别抓住帆布兜或中单四角。四人同时抬起病人向平车处移动，将病人放于平车中央，盖好盖被。医用滑板法（图4-33~图4-35） 上一页下一页返回第四节运送病人（1）同挪动法操作步骤（1）~（2）。（2）两名护士分别站立于床和平车的两侧（特殊情况时一人也可完成搬运工作）（3）床边一侧护士双手分别放于病人对侧的肩、臀部，轻轻翻动病人；另一名护士把医用滑板放入病人身体下1/4或1/3处（4）两名护士一者轻推，一者轻拉病人，使其顺利滑到平车上。（5）再次轻翻病人，将医用滑板轻轻从病人身下取出。 4.整理床单位，铺暂空床。 5.松开平车制动闸，推病人至目的地 上一页下一页返回第四节运送病人（三）注意事项①注意病人的舒适度。搬运时注意动作轻稳、准确。推行中，平车小轮端在前，转弯灵活；速度不可过快；上、下坡时，病人头部应位于高处，减轻病人不适；进、出门时，避免碰撞房门，确保病人安全②搬运过程中，护士应位于病人头部，随时注意观察病人的病情变化③保持输液管道、引流管道通畅，保证病人的持续性治疗不受影响。④颅脑损伤、颌面部外伤以及昏迷的病人应将头偏向一侧。上一页返回第五节病人安全的护理在马斯洛（Maslow）的人类基本需要层次理论中，安全需要是仅次于生理需要的基本需要。安全的健康照顾和生存环境是个体生存的基本条件。护理人员应懂得安全护理的重要性，具有评估影响个体及环境安全的知识和能力，在工作的各个环节把好安全关，努力为病人提供一个安全的环境，以满足病人安全的需要。此外，还需对病人进行安全教育，提高其自我保护的意识和能力。下一页返回第五节病人安全的护理一、影响安全的因素（一）生理因素病人的年龄、性别等可以影响其安全。不同年龄阶段的人，对周围环境的感知和理解能力不同，因而个体采取的自我保护行为也是不一样的。如新生儿与婴幼儿均需依赖他人的保护；儿童正处于生长期，好奇心强，喜欢探索新事物，容易发生意外事件；老年人由于各种器官功能逐渐衰退，也容易受到伤害。性别的差异对安全也会产生影响，如女性在月经期会因血小板丢失过多而引起手术部位止血困难，因此，应避免在经期手术；女性在更年期情绪变化比较大，容易自伤或伤人。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（二）病理因素病人在健康状况不佳时容易发生意外或受到伤害。如疾病可导致身体虚弱、行动受限而发生跌伤，疾病严重时会影响病人的意识，使其失去自我保护能力而更易受伤；免疫功能低下者易发生感染；当病人因疾病而出现感觉障碍时，会因无法辨别周围环境中存在的或潜在的危险因素而易发生意外。（三）心理因素心理上的变化可影响病人的情绪，对病人的安全造成威胁。如焦虑或兴奋的病人，由于注意力不集中而无法预警周围环境中的危险；过度抑郁可能造成病人自伤等。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（四）环境因素熟悉的环境能使人较好地与他人进行交流和沟通，从而获得各种信息与帮助，增加安全感；陌生的环境易使人产生焦虑、害怕、恐惧等心理反应，因而缺乏安全感。（五）诊疗因素一些特殊的诊疗手段，在发挥协助诊断、治疗疾病与促进康复的作用的同时，也可给患者带来一些不安全因素，如各种侵入性的诊断检查与治疗、外科手术等造成的皮肤损伤及潜在的感染等。上一页下一页返回第五节病人安全的护理二、医院不安全因素及防范（一）物理因素生理因素包括机械性损伤、温度性损伤、压力性损伤和放射性损伤。1.机械性损伤常见的有跌倒、撞伤等。护理防范措施如下：（1）躁动不安、意识不清的病人及婴幼儿病人易发生坠床等意外，应根据病人情况使用床档或其他保护具加以保护。（2）在年老虚弱、偏瘫或长期卧床的病人初次下床时，应给予协助，可用辅助器具或扶助行走，以保持病人身体的平衡稳定。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（3）病人常用物品应放于容易获取处，以防取放物品时失去平衡而跌倒。（4）为防止病人在行走时跌倒，地面应保持整洁、干燥，移开暂时不需要的器械，减少障碍物。通道和楼梯等进出口处应避免堆放杂物，防止发生撞伤、跌倒。（5）病室的走廊、浴室、厕所应设置扶手，供病人行走不稳时扶持（6）浴室和厕所应设置呼叫系统，以方便病人在需要时寻求援助。（7）在精神科病区，应注意将剪刀等器械放置妥当，避免病人接触，发生危险。上一页下一页返回第五节病人安全的护理2.温度性损伤常见的有热水袋、热水瓶导致的烫伤；冰袋、制冷袋等导致的冻伤；各种电器如烤灯、高频电刀等导致的灼伤；易燃易爆品如氧气、乙醚及其他液化气体导致的各种烧伤等。护理防范措施如下：（1）护士在应用冷、热疗法时，应严格按操作规程进行，注意听取病人的主诉并观察局部皮肤的变化，如有不适，及时处理。（2）对于易燃易爆品应强化管理，并加强防火教育，制定防火措施，护士应熟练掌握各类灭火器的使用方法。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（3）医院内的电路及各种电器设备应定期进行检查维修。对病人自带的电器设备，如收音机、电剃须刀等，使用前应进行安全检查，并对病人进行安全用电的知识教育。3.压力性损伤常见的有因长期受压而产生的压疮（详细内容见第七章）。4.放射性损伤主要由放射性诊断和治疗过程中的不当处理导致，常见的有放射性皮炎、皮肤溃疡坏死，严重者可致死亡。护理防范措施如下：（1）在使用X线或其他放射性物质进行诊断或治疗时，工作人员应穿铅衣外套、戴手套等，做好自我保护。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（2）正确掌握照射剂量和时间。（3）尽量减少病人不必要的身体暴露，保持照射范围的标记。（4）教育病人要保持接受放射部位皮肤的清洁、干燥，避免用力擦拭、肥皂擦洗或搔抓局部皮肤。（二）化学因素化学性损伤通常是由药物使用不当或错用引起。因此，护理人员应具备一定的药理知识，严格执行药物管理制度；进行药疗时，严格执行“三查七对”，注意药物的配伍禁忌，观察病人用药后的反应，同时还应向病人及家属讲解安全用药的有关知识。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（三）生物因素生物性损伤包括微生物及昆虫对人体的伤害。病原微生物侵入人体后会诱发各种疾病，将直接威胁病人的安全。护士应严格执行消毒隔离制度，严格遵守无菌技术操作原则，加强和完善各项护理措施。昆虫损伤在医院也较多见，如蚊、蝇、蟑螂等，不仅影响病人的休息，还可导致过敏性损伤，甚至传播疾病，故应采取有力措施予以消灭并加强防范。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（四）心理因素病人对疾病的认识和态度及医护人员对病人的行为和态度等均可影响病人的心理，甚至会损伤病人心理。护士应以高质量的护理行为取得病人的信任，与病人建立良好的关系，并帮助病人与周围人群建立和谐的人际关系；注意对病人进行有关疾病知识的健康教育，并引导病人以积极乐观的态度对待疾病。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（五）医源因素医源性损伤是指由医务人员不慎的言谈或行为造成的病人心理或生理损伤。如个别医务人员在言语或行动上对病人不够尊重，缺乏耐心，在交谈时用语不当，造成病人对疾病、治疗等产生误解而产生情绪波动，加重病情；还有个别医务人员责任心差、工作疏忽，导致医疗、护理差错事故发生，给病人的心理及生理上带来痛苦，严重者甚至危及生命；或因工作方法不当，造成医院内感染等。因此，医院应加强医务人员的思想道德教育，全面提升医务人员的素质，使其保持良好的服务态度，并制定相应的措施以杜绝差错事故，做到有效防范，保障病人的安全。上一页下一页返回第五节病人安全的护理三、保护具的使用保护具是用来限制病人身体或身体某部位的活动，以维护病人安全与治疗效果的各种器具。对高热、谵妄、昏迷、烦躁不安及危重病人，要防止发生坠床、撞伤、抓伤等意外，必须及时、正确地应用保护具，以确保安全。（一）床档主要用于预防病人坠床。床档可用帆布、木材或金属制成，使用时须两侧同时使用，如床一侧靠墙可仅在外侧放置床档，床头及床尾用布带固定好，在进行治疗和护理时，可解开带子，操作完毕后将床档固定好。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（1）多功能床档：不用时插于床尾，使用时插入两侧床沿。必要时可将床档取下垫于病人背部，在进行胸外心脏按压时使用。（2）半自动床档（图4-36）：平时折叠于两侧床缘，可按需拉起。（3）木杆床档：使用时将床档固定于床两侧。床档中间为活动门，操作时将门打开，平时关闭。（二）约束带常用于保护躁动病人，限制身体或肢体活动，防止病人受伤，常用于固定手腕、踝部、肩膝关节，防止发生意外。1.宽绷带约束上一页下一页返回第五节病人安全的护理用于固定四肢、腕、踝关节。方法：先将棉垫包裹手腕或踝部，再用宽绷带打成双套结（图4-37），套在棉垫外稍拉紧，使不脱出（以不影响肢体血循环为度），然后将带子固定于床缘上（图4-38）。2.肩部筒式约束带（图4-39）可用于限制肩部，使病人不能坐起。筒式约束带用布制成，宽8cm、长120cm。方法：操作时，将病人两侧肩部套进袖筒，腋窝衬棉垫，将两袖筒上的细带子在胸前打结固定，将下面两条较宽的长带系于床头。上一页下一页返回第五节病人安全的护理3.膝部约束带（图4-40）常用于固定膝部，限制病人下肢活动。膝部约束带宽10cm、长280cm，用布制成。方法：操作时，两膝衬棉垫，将约束带横放于两膝上，宽带下的两头带各缚住一侧膝关节，然后将宽带两端系于床缘。4.尼龙搭扣约束带（图4-41）操作简便、安全，便于洗涤和消毒，可以反复使用，临床已广泛应用。可用于固定手腕、上臂、踝部、膝部。约束带由尼龙搭扣和宽布带构成，操作时，将约束带置于关节处，在被约束部位衬棉垫，松紧度要适宜，对合尼龙搭扣后将带子系于床缘。当无上述特制的约束带时，可用大单代替，固定双肩（图4-42）和膝关节（图4-43）。上一页下一页返回第五节病人安全的护理5.应用约束带的注意事项（1）严格掌握约束带适用的病症，保护病人的自尊。使用前应向病人及家属说明约束带使用的目的、操作要点及注意事项，如非必须使用，则尽可能不用。（2）约束带只宜短期使用。用时须注意病人卧位舒适，保持肢体及关节处于功能位，并协助病人经常更换体位。（3）使用时，约束带下须垫衬垫，固定松紧要适宜，并定时松解。注意观察受约束部位的末梢循环情况，发现异常及时处理。必要时进行局部按摩，促进血液循环。（4）记录使用约束带的原因、时间、观察结果、相应的护理措施及解除约束的时间。上一页下一页返回第五节病人安全的护理（三）支被架主要用于瘫痪、牵引、石膏固定的病人，防止盖被压迫肢体而造成不适和足下垂等，也可用于烧伤病人，使用暴露疗法治疗时有助于保暖。使用时，将支被架罩于防止受压的部位，盖好盖被（图4-44）。四、辅助器的使用（一）常用辅助器辅助器是保持病人身体平衡及支撑身体的器材，是维护病人安全的护理措施之一。常用于辅助身体残障或因疾病、高龄而行动不便者。1.拐杖（图4-45）拐杖是提供给短期或长期残障者离床时使用的一种支持性辅助用具。上一页下一页返回第五节病人安全的护理使用拐杖最重要的是长度合适、安全稳妥。拐杖的长度包括腋垫和杖底橡胶垫。拐杖的高度以身高为准，一般是直立时，拐从腋窝到地面并向身体两侧分开，橡皮头距足约20cm。简易计算方法为：使用者身高减去40cm。拐杖中端的把手高度应根据用拐人的上肢的长短调节，使两臂支起体重，而不是靠腋下支重，否则容易造成臂丛神经麻痹，一旦发生，虽经休息可以恢复，但会影响病人的情绪及功能锻炼的进程。拐杖底面应较宽并有较深的凹槽，且具有弹性。使用时，使用者双肩放松，双手握紧把手，身体挺直站立，使双足与双拐头呈等腰三角形。病人使用拐杖走路的方法有：上一页下一页返回第五节病人安全的护理①两点式：走路顺序为同时出右拐杖和左脚，然后出左拐杖和右脚。②三点式：两侧拐杖和患肢同时伸出，再伸出健肢。③四点式：为最安全的步法。先出右拐杖，而后左脚跟上，接着出左拐杖，右脚再跟上，始终为三点着地。④跳跃法：常为永久性残疾者使用。其方法为：先将两侧拐杖向前，再将身体跳跃至两拐杖中间处。病人初次下床扶拐走路时可能会步幅过大，重心后移，易摔倒，因此，在使用拐杖的过程中，要有医护人员或亲属陪护，以克服随意性和盲目性。上一页下一页返回第五节病人安全的护理2.手杖（图4-46）手杖是一种手握式的辅助用具，常用于不能完全负重的残障者或老年人。手杖应由健侧手臂用力握住。手杖长度的选择需符合以下原则：①肘部在负重时能稍微弯曲。②手柄适于抓握，弯曲部与髋部同高，手握手柄时感觉舒适。手杖可为木制或金属制，木制手杖长短是固定的，不能调整。金属制手杖可依身高来调整。上一页下一页返回第五节病人安全的护理手杖的底端可为单脚或四脚。四脚的拐杖比单脚的支持力和支撑面积要大得多，因而也较稳定，常用于步态极为不稳或地面较不平的状况。手杖底端的橡胶底垫应有吸力、弹性好、宽面、有凹槽，这样才能加强手杖或拐杖的摩擦力和稳定性，以防跌倒。（二）使用辅助器的注意事项①使用者意识清楚，身体状态良好、稳定。②选择适合自身的辅助器。不合适的辅助器与错误的使用姿势可导致腋下受压，造成神经损伤、腋下和手掌挫伤、跌倒，还会引起背部肌肉劳损、酸痛。上一页下一页返回第五节病人安全的护理③使用者的手臂、肩部或背部无伤痛，活动不受限制，以免影响手臂的支撑力。④使用辅助器时，病人的鞋要合脚、防滑，衣服要宽松、合身。⑤调整拐杖和手杖后，将全部的螺钉拧紧、橡胶底垫与拐杖和手杖底端靠牢，并应经常检查，确定橡皮底垫的凹槽能否产生足够的吸力和摩擦力，且保证其紧拴于拐杖与手杖的底端。⑥选择较大的练习场地，避免拥挤和注意力分散；同时地面应保持干燥，无可移动的障碍物。必要时备一椅子，供病人疲劳时休息。上一页返回第六节疼痛的护理疼痛是一种令人苦恼和痛苦的感觉，对于疼痛，每个人都有自己的切身体验。疼痛的发生常提示个体健康受到了威胁。疼痛是临床护理中最常见、最重要的症状之一，与疾病的发生、发展和转归有着密切的关系，也是评价治疗、护理效果的重要指标。护士在疼痛的评估、止痛措施的实施、健康指导及与其他专业人员的合作中起到非常重要的作用。因此，护士应掌握有关疼痛的知识，做好疼痛病人的护理工作。一、疼痛的概念1979年，国际疼痛学会（IASP）对疼痛的定义是：疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际存在的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。下一页返回第六节疼痛的护理它是身体局部或整体的感觉。疼痛包含两重意思：痛感觉和痛反应。痛感觉是中枢接受冲动传入信息后产生的感觉，以及与痛觉相关的情绪和心理反应。它是一种意识现象，属于个人的主观知觉体验，受个人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，病人的表现为痛苦。痛反应是指机体对痛刺激产生的一系列反应，包括生理病理性反应，如肌肉紧张、呼吸急促、心率加快、血压升高、瞳孔扩大、出汗、恶心、呕吐、休克等；行为反应，如皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、哭闹、呻吟等；情绪反应，如焦虑、恐惧、紧张不安等。综上所述，疼痛具有三种特征：疼痛是个体身心受到侵害的危险信号；疼痛是一种身心不舒适的感觉；疼痛常伴有生理、行为和情绪反应上一页下一页返回第六节疼痛的护理二、疼痛的观察（一）引起疼痛的原因1.损伤（1）机械性：如针刺、刀割、锤击、磕碰、重物砸伤或挤压。（2）物理性：如冷冻、电击、烧伤。（3）化学性：如强酸、强碱造成损伤等。（4）生物性：如猫、狗、蛇、虫等咬伤等。以上原因导致的损伤，都可以使局部组织受损而引起疼痛。局部损伤产生的炎性反应以及缺血、坏死和感染等，又能促使组织释放致痛物质。上一页下一页返回第六节疼痛的护理2.感染由细菌分解产物、毒素及炎症局部的肿胀、充血、温度增高等刺激，或是组织释放化学致痛物质而引起疼痛。3.缺血局部组织的缺血、缺氧使无氧代谢增加，酸性代谢产物积聚，释放大量化学致痛物质引起疼痛。炎性反应和组织的坏死等又可使疼痛进一步加重。4.梗阻各种空腔器官如肠腔、胆道、尿路等阻塞，使近段的腔道过度扩张或急剧收缩，引起疼痛和牵涉痛。上一页下一页返回第六节疼痛的护理5.癌肿早期一般无痛，晚期由于癌肿侵及器官，使包膜张力加大或使中空性器官的腔道阻塞而导致疼痛；如肿块侵犯神经干时出现放射性疼痛。6.心理因素疼痛常随机体状态、周围环境甚至主观愿望等心理活动的变化而变化，如紧张、焦虑、抑郁、恐惧、愤怒、悲伤等都可使血管或肌肉收缩而引起疼痛。紧张、焦虑可导致胃痛，而睡眠不足或用脑过度可出现头痛。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（二）疼痛的类型1.按病理学分类（1）浅表痛：由伤害性刺激所导致的皮肤黏膜痛。特点为定位明确、呈局限性，多为针刺、刀割样锐痛，产生肌肉活动。（2）深部痛：韧带、关节、肌腱、骨膜、胸腹膜和脉管壁、内脏等部位产生的疼痛。多为定位不精确的钝痛，疼痛可有放散或出现感觉过敏区。（3）神经性疼痛：可发生于神经系统任何部位的病损，烧灼样痛、剧烈弥散持久，可有痛觉过敏、异样疼痛等。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（4）心因性疼痛：属精神性，可伴有焦虑、忧郁、恐惧等。2.按疼痛的病程（1）急性疼痛：疼痛常有明确的开始时间，持续时间较短。急性疼痛常为自限性，对止痛剂治疗及原因治疗有反应。（2）慢性疼痛：疼痛时间持续3个月以上，通常没有明显的开端。常见于慢性腰腿痛、晚期癌肿痛等，由于心理因素干扰，病情会复杂化，临床上较难控制。3.按疼痛发生的解剖部位头痛、颌面痛、颈肩痛、胸痛、下腹痛、腰背痛、下肢痛。上一页下一页返回第六节疼痛的护理4.按疼痛的性质（1）钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。（2）锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、爆裂样痛、钻顶样痛。（3）其他描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。5.按特殊性质（1）放射性疼痛：痛觉自原发部位扩散到身体的另一部位，如由腰椎间盘突出引起的下腰痛可伴有下肢的放射性疼痛。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（2）牵涉痛：身体某一引发疼痛的组织疾病造成身体另一部位的痛觉，如缺血导致的心肌梗死可牵涉下颌、左肩或左臂的疼痛。（3）幻肢痛：感知已经失去的身体的某一部位或因脊髓损伤而已瘫痪的某一部位的疼痛，如已截断肢体的疼痛。（三）疼痛的伴随症状1.生理症状（1）严重疼痛：病人可出现恶心、呕吐、心慌、头昏、四肢厥冷、冷汗、血压下降甚至休克。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（2）慢性疼痛：可导致失眠、便秘、食欲不振。（3）顽固性疼痛：使病人肢体活动受限，严重时可形成痛性残疾。2.心理变化顽固性及恶性疼痛常伴有忧郁、恐惧、焦躁不安、易怒、绝望。3.行为异常疼痛时出现的反应有强迫体位、不断抚摸疼痛部位、保护疼痛部位、坐卧不安、尖叫呻吟、伤人毁物。慢性疼痛的病人，不停地叙说疼痛的体验、对其的影响。上一页下一页返回第六节疼痛的护理三、疼痛的影响因素疼痛是一种不愉快的感觉和情绪体验，伴有实际存在的或潜在的组织损伤。疼痛是主观性的。因此，个体对疼痛的感受和耐受力有很大的差异，同样性质、同样强度的刺激对不同个体引起的疼痛反应也不同。疼痛阈是人体所能感觉到的最小疼痛刺激。疼痛耐受力是人体所能忍受的疼痛强度和持续时间。疼痛阈或疼痛耐受力受年龄、个人经验、经济文化、情绪、个性及注意力等心理社会因素的影响。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（一）经验与记忆人对疼痛的经验很大程度上来源于幼时父母的行为和周围环境。如果父母对外伤很重视，对轻微破损大惊小怪，子女对疼痛就会过于敏感，对疼痛的耐受力较低。个体对任何一种单独刺激所产生的反应，都会受到以前类似疼痛经验的影响。如经历过手术疼痛的人对再次手术的疼痛格外敏感。因此，从某种意义上讲，疼痛是通过学习得来的。（二）年龄年龄是影响疼痛的重要因素之一，个体对疼痛的敏感程度随年龄而不同。多数学者认为，从婴儿开始，人随着年龄的增长，痛阈逐渐降低，成年后会稳定在一定水平，进入老年阶段后，痛阈升高。这可能与老年人对外界刺激的敏感性下降有关。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（三）社会文化背景个体所处的社会环境和经济文化背景，可影响个体对疼痛的认知和评价，进而影响其对疼痛的反应。若病人生活在鼓励忍耐和推崇勇敢的文化背景中，往往更能耐受疼痛。病人的文化教养也会影响其对疼痛的反应和表达方式。经济文化比较发达的地区，人群的痛阈较低，功能性疼痛的发生率较高。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（四）注意力个体对疼痛的注意程度会影响疼痛的感觉程度。当注意力高度集中于疼痛刺激时，可加重疼痛，而如果能有效分散注意力，使之转移到其他事件时，痛觉可以减轻甚至消失。如士兵在战场上受伤而对疼痛毫无感觉，战斗结束后才感觉疼痛或不适。分散注意力的方法可用于疼痛的治疗，如松弛疗法、听音乐、看电视、愉快交谈等。（五）个性对疼痛的耐受力和表达方式常因个体气质、性格不同而有所差异。自控力及自尊心较强的人表现出较强耐受性；善于情感表达的人主诉疼痛的机会较多。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（六）精神状态负性心理活动如焦虑、恐惧可使人的痛阈降低，疼痛加剧；而积极的情绪状态如愉快、兴奋、自信等可以提高痛阈，减轻疼痛。（七）疲乏当个体处于疲乏状态时，对疼痛的感觉加剧，忍耐性降低；而睡眠充足，充分休息后，疼痛感觉减轻。（八）其他个体的痛阈和疼痛耐受力受群体和其他社会因素的影响，如他人过度的关心和注意、担心失业、丧失自理能力等都可能使病人的疼痛加重。上一页下一页返回第六节疼痛的护理另外，除手术或其他治疗、护理会导致疼痛外，医护人员的表情、语言等医源性影响也有一定的暗示作用，影响病人的情绪，对疼痛产生影响。四、疼痛的评估疼痛的影响因素较多，个体对疼痛的差异较大，并且病人对疼痛的描述方法也不尽相同。疼痛评估是制订疼痛护理计划，采取护理措施，减轻或缓解病人疼痛的基础，是护理疼痛最为关键的一步。因此，护士应仔细观察病人的行为表现，客观地收集有关资料并做出分析，以整体的观点对疼痛病人实施个体化评估。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（一）评估内容除病人的一般情况外，应重点评估疼痛发生的时间、部位、性质、程度、影响因素、伴随症状及疼痛对病人的影响等。（二）评估方法1.询问病史包括既往史和现病史。了解病人以往疼痛的规律以及使用止痛药物的情况。护士应主动关心病人，取得其信任；认真听取病人的主诉，让病人用自己的语言来描述疼痛；切忌根据自己对疼痛的理解和体验对病人的疼痛程度进行主观判断。上一页下一页返回第六节疼痛的护理在交流过程中，护士要注意病人的语言表达和非语言表达方式，从而获得较为客观的评估资料。当护士观察到的疼痛表现与病人自己的描述有差异时，护士应分析原因，并与病人讨论，以达成一致。2.观察和体格检查注意观察病人疼痛的生理、行为和情绪反应，检查疼痛的部位是否局限于某一特定区域；是否有牵涉痛。病人剧烈疼痛时，常有面色苍白、出汗、皱眉、咬唇等痛苦表情，有呻吟或哭闹，烦躁或在床上辗转不安，无法入睡等，这些都是评估疼痛的客观指标。成人多用语言描述，儿童常用哭泣、面部表情和身体动作表达疼痛。疼痛病人常见的身体动作有：上一页下一页返回第六节疼痛的护理（1）静止不动：病人喜欢维持某一种最舒适的体位或姿势，常见于四肢或外伤疼痛的病人。（2）无目的地乱动：某些病人在严重疼痛时常会无目的地乱动，以分散对痛的注意力。（3）保护动作：是病人对疼痛的一种逃避性反射动作。（4）规律性或按摩动作：病人使用这种动作是为了减轻疼痛的程度和感受。如头痛时用手指按压头部，内科性腹痛时按摩腹部。此外，疼痛发生时，病人常发出各种声音，如呻吟、喘息、尖叫、哭闹等。应注意观察其音调的高低、快慢、持续时间等。声音的变化可反映出病人对痛觉的反应，尤其是对于无语言沟通能力的患儿，更应注意收集此方面的资料。上一页下一页返回第六节疼痛的护理3.使用疼痛评估工具疼痛是一种主观感受，目前生理学的研究还不能客观地判定疼痛的轻重程度。用评分工具测量疼痛程度，比询问病人对疼痛的感受更为客观。疼痛的评估工具可谓多种多样，具体操作、适用人群也不尽相同。总的来说，测量疼痛的方法有三种：自述评估法、生理评估法和行为评估法。自述评估法目前仍然是临床工作中评估疼痛的首选方法。以下是几种临床上常用的疼痛评估工具，可根据病人的病情、年龄和认知水平进行选择。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（1）口述分级评分法（VerbalRatingScale，VRS）：此方法是加拿大McGill疼痛量表的一部分，根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体的分级，每个分级都有对疼痛的描述，客观地反映了病人的疼痛程度，也易于被医务人员和病人理解。具体分为0~5共六个等级。0级：无疼痛。1级：轻度疼痛——可忍受，能正常生活睡眠。2级：中度疼痛——轻度干扰睡眠，需用止痛药。3级：重度疼痛——干扰睡眠，需用麻醉止痛剂。4级：剧烈疼痛——干扰睡眠较重，伴有其他症状。5级：无法忍受——严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（2）视觉模拟评分法（VisualAnalogueScale，VAS）：VAS由一条100mm的直线组成，线左端表示“无痛”，线右端表示剧痛，即“无法忍受的痛”，如图4-47所示。病人将自己感受的疼痛强度以“工”标记在直线上，线左端至“工”的距离即为该病人的疼痛强度。每次测定前，让病人在没有画过的直线上做标记，以避免病人比较前后标记而产生主观性误差。VAS简单、快速、精确、易操作，适合于任何年龄的疼痛病人，且没有特定的文化背景和性别要求。它不仅用来测定疼痛的强弱程度，也可以测定疼痛的缓解程度及其他方面，如情感、功能水平的程度，在临床上得到广泛应用。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（3）数字评分法（NumericalRatingScale，NRS）：此方法要求病人用0~10这11个点来描述疼痛的强度，数字越大，疼痛程度越严重，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛，如图4-48所示。NRS具有较高信度与效度，容易被病人理解和接受，可以口述，也可以记录，结果较为可靠。但NRS较为抽象，在临床工作中向病人解释NRS的使用方法比较困难，故不适合文化程度低或文盲病人。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（4）长海痛尺：长海医院根据自己的临床经验及应用体会，用VRS法对NRS法的刻度进行解释和限定，综合两者的优点，形成了“长海痛尺”，如图4-49所示。此法解决了VRS法随意性大和NRS法精确度不够的问题，在实际应用中取得了较好的效果。（5）六点行为评分法（the6~pointBehavioralRatingScale，BRS~6）：此法由Budzynski等人推出，目前临床上多用于测定头痛或身体其他部位的疼痛，此方法的特点在于将行为改变列入评分范围，如图4-50所示。上一页下一页返回第六节疼痛的护理。病人回答时以疼痛及对行为的影响来表达疼痛强度。病人的回答贴近个人的生活，有一定的客观性。级间间隔1分，从0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛，无法从事正常工作和生活），都容易与病人的描述相关联，便于病人理解。此方法也可用于病人出院后随访。病人将疼痛复发后的感受及影响以记日记的方式记录下来，便于医生分析病情。具体为：

0分：无疼痛。1分：有疼痛，但易被忽视。2分：有疼痛，无法忽视，但不干扰正常生活。3分：有疼痛，无法忽视，干扰注意力。上一页下一页返回第六节疼痛的护理4分：有疼痛，无法忽视，所有日常活动均受影响，但能完成基本生理需求，如进食、排便等。5分：存在剧烈疼痛，无法忽视，需要休息或卧床休息。（6）Wong-Baker面部表情评分法（FacesPainRatingScale，FPRS）：该方法用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达病人的疼痛程度，如图4-51所示。疼痛评估时，要求病人选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法适用于任何年龄，尤其是3岁以上的病人，没有特定的文化背景或性别要求。这种评估方法简单、直观、形象、易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、儿童、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。上一页下一页返回第六节疼痛的护理（7）Prince-Henry评分法：该方法主要用于胸腹部大手术后的病人和气管切开插管不能讲话者疼痛的测量。手术前训练病人用手势表达疼痛的程度，从0~4分为5级。评分方法如下：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：深度呼吸时即有疼痛，安静时无疼痛。3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受。4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。上一页下一页返回第六节疼痛的护理药物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一。护理人员应掌握有关药理知识，了解疼痛治疗的进展和病人身体状况，正确使用镇痛药物。常用的止痛药分三类：一是麻醉性镇痛药，是最有效的镇痛药，常使用在较剧烈的疼痛时。此类药物最大的副作用是易成瘾，使用时应据医嘱掌握好用药的适应证。二是非麻醉类镇痛药（非甾体消炎镇痛药），止痛效果不如麻醉性镇痛药，但无成瘾的副作用，常使用于一般疼痛和疼痛的早期。三是镇静催眠剂，是止痛的辅助药物，使用时使病人镇静，减少由于紧张、注意力集中而增加的对疼痛的感受，长期使用也能成瘾，使用时应注意。上一页下一页返回第六节疼痛的护理五、疼痛的护理（一）减少或消除引起疼痛的原因如外伤引起的疼痛，应酌情给予止血、包扎、固定、处理伤口等措施。胸腹部手术后，病人常因咳嗽或呼吸引起伤口疼痛，护士应对病人进行术前健康教育，指导深呼吸和有效咳嗽的方法，术后可协助病人按压伤口，然后再进行咳嗽和深呼吸。（二）合理选择缓解和解除疼痛的方法1.药物止痛上一页下一页返回第六节疼痛的护理无论哪种镇痛药物，在疼痛未明确诊断前不能随意使用，以免掩盖症状，延误病情；同时，应掌握慢性疼痛病人的疼痛发作规律，选择在疼痛发生前或初起时给药，这样可小剂量给药而收到良好的效果；用药20~30min后评估并记录镇痛药物的效果和副作用；当疼痛缓解或停止后，应及时停药，防止出现药物副作用及耐药性、成瘾性。对癌症疼痛的处理