2026年医保知识考试题库(附答案)

2026年医保知识考试题库(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.2026年城乡居民医保人均财政补助标准较2025年提高的金额为（）。A.30元  B.40元  C.50元  D.60元答案：C2.职工医保个人账户2026年起跨省共济功能正式开通，首批试点省份不包括（）。A.江苏  B.广东  C.西藏  D.浙江答案：C3.2026版国家医保药品目录中，协议期内谈判药品的协议周期为（）。A.1年  B.2年  C.3年  D.4年答案：B4.参保人使用“双通道”国谈药品，个人先行自付比例上限为（）。A.5%  B.10%  C.15%  D.20%答案：B5.2026年起，DRG/DIP支付方式改革在全国统筹地区覆盖率达到（）。A.70%  B.80%  C.90%  D.100%答案：D6.职工医保单位缴费费率2026年阶段性降低政策执行期限截至（）。A.2026年6月  B.2026年12月  C.2027年3月  D.2027年12月答案：B7.2026年居民医保大病保险起付线原则上不高于当地上年城乡居民人均可支配收入的（）。A.30%  B.40%  C.50%  D.60%答案：C8.参保人跨省异地就医直接结算时，门诊慢特病病种全国统一编码数量为（）。A.5类  B.8类  C.10类  D.12类答案：B9.2026年医保基金飞行检查采取“双随机、一公开”机制，其中“双随机”是指（）。A.随机抽省份、随机抽医院  B.随机抽检查对象、随机抽执法人员C.随机抽病种、随机抽药品  D.随机抽时间、随机抽金额答案：B10.2026版医保目录中，抗肿瘤靶向药甲磺酸奥希替尼片的医保支付限制为（）。A.限EGFRT790M突变阳性晚期NSCLC  B.限初治EGFR敏感突变晚期NSCLCC.限ALK阳性晚期NSCLC  D.限小细胞肺癌三线及以上答案：A11.2026年医保电子凭证激活率要求达到参保人数的（）。A.60%  B.70%  C.80%  D.90%答案：C12.2026年起，长期护理保险试点城市人均筹资标准中，个人缴费占比不超过（）。A.20%  B.30%  C.40%  D.50%答案：B13.2026年医保基金监管条例规定，对定点零售药店串换药品行为的罚款幅度为骗取金额（）。A.1—2倍  B.2—3倍  C.2—5倍  D.3—5倍答案：C14.2026年生育保险与职工医保合并实施口径中，生育医疗费用直接结算率目标为（）。A.≥70%  B.≥80%  C.≥90%  D.100%答案：C15.2026年医保经办政务服务事项清单中，承诺办结时限最长不超过（）。A.5个工作日  B.10个工作日  C.15个工作日  D.20个工作日答案：C16.2026年医保基金年度累计结余率警戒线为（）。A.6—9个月  B.9—12个月  C.12—15个月  D.15—18个月答案：A17.2026年医保目录调整形式审查环节，专家评审通过率低于多少即终止后续流程？（）A.30%  B.40%  C.50%  D.60%答案：B18.2026年医保移动支付试点医院接入率要求达到公立医院总数的（）。A.30%  B.40%  C.50%  D.60%答案：C19.2026年医保基金行政监督执法文书统一由哪个部门制发？（）A.国家医保局  B.国家卫健委  C.财政部  D.司法部答案：A20.2026年医保药品追溯码采集率目标为（）。A.80%  B.90%  C.95%  D.100%答案：D21.2026年医保谈判药品落地“双通道”药店数量原则上每个县（市、区）不少于（）。A.1家  B.2家  C.3家  D.4家答案：B22.2026年医保基金监管信用评价中，对A级定点医药机构的抽查频次为（）。A.每年1次  B.每2年1次  C.每3年1次  D.免抽查答案：B23.2026年医保目录调整企业申报阶段，一个药品可同时申报的适应症数量为（）。A.1个  B.2个  C.3个  D.不限答案：A24.2026年跨省异地就医门诊慢特病直接结算，最先开通的试点病种是（）。A.高血压  B.糖尿病  C.慢性阻塞性肺疾病  D.类风湿关节炎答案：B25.2026年医保基金预算编制采用的方法是（）。A.增量预算  B.零基预算  C.绩效预算  D.滚动预算答案：B26.2026年医保目录中，协议期内谈判药品降价后，医保支付标准调整周期为（）。A.每季度  B.每半年  C.每年  D.协议期满统一调整答案：C27.2026年医保基金飞行检查执法人员不少于几人？（）A.2  B.3  C.4  D.5答案：B28.2026年医保经办服务“好差评”制度中，差评回访整改率要求达到（）。A.80%  B.90%  C.95%  D.100%答案：D29.2026年医保基金监管行政处罚信息公示期限为（）。A.1年  B.2年  C.3年  D.5年答案：C30.2026年医保目录调整专家评审阶段，临床专家每组不少于（）。A.5人  B.7人  C.9人  D.11人答案：B二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.以下哪些情形属于2026年医保基金监管条例规定的“重大违法失信行为”？（）A.伪造医疗文书骗取基金100万元以上B.诱导住院虚假手术C.串换耗材金额累计50万元D.药店刷医保卡销售日用百货答案：A、B、C32.2026年医保目录调整形式审查阶段，对药品附加资料的要求包括（）。A.药监部门批准说明书B.最新版中国药典收载证明C.企业诚信承诺书D.药物经济学研究报告答案：A、C、D33.2026年医保基金预算编制“两上两下”程序中，“两下”包括（）。A.财政下达控制数B.医保部门下达细化指标C.人大批复预算D.审计部门下达整改意见答案：A、B34.2026年医保移动支付安全体系必须包含的技术模块有（）。A.实名实人认证B.医保电子凭证加密C.区块链防篡改D.人脸识别活体检测答案：A、B、D35.2026年长期护理保险待遇支付范围包括（）。A.基本生活照料B.医疗护理C.辅助器具租赁D.住院医疗费用答案：A、B、C36.2026年医保基金飞行检查启动条件包括（）。A.举报线索明确B.数据监测异常C.媒体曝光D.随机抽中答案：A、B、D37.2026年医保谈判药品落地监测指标包括（）。A.医院配备率B.医保结算量C.患者自付比例D.企业营销费用答案：A、B、C38.2026年跨省异地就医直接结算门诊慢特病病种统一编码包含（）。A.高血压  B.糖尿病  C.恶性肿瘤门诊治疗  D.尿毒症透析答案：A、B、C、D39.2026年医保基金信用评价对定点零售药店扣分的情形有（）。A.未按要求上传进销存B.药品追溯码重复扫码C.营业时间药师不在岗D.拒刷医保卡答案：A、B、C40.2026年医保政务服务“跨省通办”事项包括（）。A.参保信息变更B.医保关系转移接续C.异地就医备案D.门诊慢特病资格认定答案：A、B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）41.2026年城乡居民医保人均财政补助标准达到每人每年________元。答案：67042.2026年医保目录调整企业申报阶段，网上提交材料的平台名称是________。答案：国家医保服务平台“药品目录调整申报模块”43.2026年医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出决定。答案：9044.2026年医保移动支付统一接口规范版本号为________。答案：V3.245.2026年医保基金预算绩效目标表中，一级指标数量不少于________个。答案：346.2026年医保谈判药品协议期内，若企业申请下调支付标准，须提前________个工作日向国家医保局提交书面申请。答案：3047.2026年医保基金飞行检查执法人员应当出示的全国统一证件名称是________。答案：国家医保基金监管执法证48.2026年医保目录调整专家评审阶段，临床专家组设组长1名，副组长________名。答案：249.2026年跨省异地就医门诊慢特病直接结算，最先开通的试点省份是________。答案：江苏50.2026年医保基金信用评价结果分为A、B、C、D四档，其中C级表示________。答案：一般失信51.2026年医保基金监管举报奖励金额最高不超过________万元。答案：2052.2026年医保目录调整中，同通用名同剂型同规格药品通过形式审查的比例超过________即触发竞价环节。答案：3家53.2026年医保基金预算编制中，对上年基金累计结余率超过________个月的统筹地区，原则上不得再增加支出预算。答案：1554.2026年医保电子凭证激活渠道中，国家医保服务平台APP激活占比要求不低于________。答案：50%55.2026年医保基金飞行检查结束后，检查组应当在________个工作日内向被检单位反馈书面意见。答案：1056.2026年医保目录调整专家评审阶段，药学专家组对药品经济学评价报告进行打分，满分100分，低于________分即终止后续流程。答案：6057.2026年医保基金监管行政处罚信息应当在作出决定之日起________个工作日内向社会公示。答案：758.2026年医保基金预算绩效评价结果等级为“差”的，按绩效评价办法规定，下一年度预算安排原则上压减比例不低于________。答案：10%59.2026年医保谈判药品落地“双通道”药店，对冷链药品的储存温度记录要求每________分钟自动记录一次。答案：3060.2026年医保基金监管信用修复申请受理后，医保部门应当在________个工作日内完成审核。答案：15四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.2026年起，职工医保个人账户可跨省用于购买商业健康保险。（）答案：×62.2026年医保目录调整形式审查阶段，企业可对不予通过结果提出复审申请。（）答案：√63.2026年医保基金飞行检查对象仅包括定点医疗机构，不含零售药店。（）答案：×64.2026年医保移动支付试点医院必须接入国家统一身份认证平台。（）答案：√65.2026年医保基金预算绩效目标一经下达，不得调整。（）答案：×66.2026年医保目录调整中，同通用名药品通过竞价后，最低价企业获得准入资格。（）答案：√67.2026年医保基金监管行政处罚信息公示期满后自动撤销公示。（）答案：√68.2026年医保基金信用评价D级单位将被取消定点资格。（）答案：×69.2026年医保基金监管举报奖励资金由同级财政列支。（）答案：√70.2026年医保目录调整专家评审阶段允许企业现场答辩。（）答案：×五、简答题（共30分）71.简述2026年医保目录调整中“竞价准入”环节的操作流程。（8分）答案：（1）形式审查通过后，若同通用名同剂型同规格申报企业≥3家，即触发竞价；（2）国家医保局组织专家测算医保支付标准参考价；（3）企业现场背靠背报价，两轮竞价，价低者胜出；（4）胜出企业获得准入资格，医保支付标准取最低报价；（5）未胜出企业本轮不再进入谈判，可下一年度重新申报。72.简述2026年医保基金飞行检查“双随机”抽取的具体规则。（7分）答案：（1）检查对象库：全国所有定点医药机构，按地区、级别、类型分层建库；（2）执法人员库：国家、省、市三级医保行政执法人员，随机匹配；（3）抽取比例：每季度按不低于5%比例随机抽取；（4）抽取过程：由国家医保局统一使用随机软件，现场公证；（5）抽取结果：即时封存，24小时内通知被检单位，确保公平。73.简述2026年医保移动支付交易异常风控模型核心指标。（7分）答案：（1）单人单日单笔金额>5000元；（2）30天内同一IP地址绑定>5个医保电子凭证；（3）同一设备24小时内交易>20笔；（4）处方药品数量>30天常规用量；（5）交易时间异常（凌晨0—5点）占比>30%；（6）医保支付失败率>15%；（7）参保人地理位置与医院距离>500公里且无转诊备案。74.简述2026年医保基金预算绩效评价结果运用的“五挂钩”机制。（8分）答案：（1）与下年度预算安排挂钩：评价差压减≥10%；（2）与年终清算挂钩：评价差扣减2%预留金；（3）与政策试点资格挂钩：评价差取消下年度试点；（4）与地方奖补资金挂钩：评价差扣减中央奖补10%；（5）与行政问责挂钩：评价差约谈政府分管领导。六、应用题（共40分）75.计算分析题（12分）某统筹区2025年居民医保基金收入120亿元，支出110亿元，累计结余180亿元。2026年预计收入125亿元，若按2026年医保基金累计结余率警戒线6—9个月测算，该区2026年基金支出上限和下限分别为多少亿元？（结果保留一位小数）答案：（1）月均支出=110/12=9.17亿元；（2）警戒线对应累计结余=9.17×6=55.0亿元（下限）至9.17×9=82.5亿元（上限）；（3）2026年末累计结余=180+125－支出；（4）令180+125－支出≥55.0，得支出≤250.0亿元；（5）令180+125－支出≤82.5，得支出≥222.5亿元；（6）故2026年支出上限250.0亿元，下限222.5亿元。76.案例分析题（14分）2026年3月，国家飞行检查组对A市B医院进行检查，发现该院2025年度存在以下行为：①将非医保项目“美容激光”串换为“皮肤病变激光治疗”纳入医保结算，涉及金额86万元；②虚增住院天数2000天，多结付床费60万元；③伪造CT检查报告300份，多结付检查费45万元。请依据《医疗保障基金使用监督管理条例》分别指出违法行为定性、处罚依据及罚款金额计算过程。答案：（1）串换项目：属“以欺诈手段骗取医保基金”，依据条例第41条