医保知识竞赛考试题库(附答案)

医保知识竞赛考试题库(附答案)单选题（每题1分，共40分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号）1.职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，其中个人账户资金主要来源于（）。A.用人单位缴费的30%左右B.财政专项补贴C.个人缴费全部及单位缴费按比例划入部分D.社会捐赠答案：C2.城乡居民医保集中缴费期原则上为每年（）。A.1—3月B.9—12月C.4—6月D.7—8月答案：B3.参保人跨省异地就医直接结算住院费用时，执行的是（）。A.参保地目录、参保地起付线、就医地支付比例B.就医地目录、就医地起付线、参保地支付比例C.参保地目录、就医地起付线、就医地支付比例D.就医地目录、参保地起付线、参保地支付比例答案：D4.国家医保谈判药品“双通道”管理机制中，除定点医疗机构外，另一通道是指（）。A.定点零售药店B.基层医疗机构C.互联网医院D.商业保险公司答案：A5.职工医保参保人累计缴费年限男满（）年、女满（）年，退休后可不再缴费而享受医保待遇。A.25、20B.30、25C.20、15D.15、15答案：A6.DRG付费方式中，病例组合的依据不包括（）。A.主要诊断B.手术操作C.并发症与合并症D.患者职业答案：D7.城乡居民大病保险资金来源于（）。A.个人额外缴费B.财政全额拨款C.从基本医保基金中划拨D.福利彩票公益金答案：C8.医保基金监管飞行检查启动主体为（）。A.国家医保局B.省级医保局C.市级医保局D.行业协会答案：A9.下列哪项属于医保基金不予支付的“三个目录”外项目（）。A.急诊抢救药B.医保目录内乙类药品先行自付部分C.非定点医疗机构发生的费用D.起付线以下费用答案：C10.参保人使用医保电子凭证扫码购药时，其交易数据实时上传至（）。A.国家医保信息平台B.支付宝服务器C.药店本地系统D.银行云端答案：A11.2023年国家医保目录调整中，新增药品通过形式审查后进入的下一阶段是（）。A.综合评审B.企业申报C.医保局备案D.社会公示答案：A12.职工医保单位缴费率控制在职工工资总额的（）左右。A.2%B.6%C.10%D.12%答案：B13.城乡居民医保人均财政补助标准2023年不低于（）元。A.520B.580C.610D.640答案：C14.参保人住院费用按项目付费时，医保经办机构审核的首要依据是（）。A.病历首页B.收费票据C.医保目录D.临床路径答案：C15.下列关于生育保险与职工医保合并实施的说法正确的是（）。A.取消生育保险险种B.两项基金完全混合使用C.生育保险待遇降低D.按照“两险合并、基金统征、待遇不变”原则答案：D16.医保个人账户可用于支付（）。A.健身会员卡B.化妆品C.参保人配偶在定点药店购药费用D.商业健康险保费（国家试点地区）答案：D17.国家组织药品集中带量采购的“4+7”试点城市不包括（）。A.北京B.深圳C.成都D.厦门答案：C18.医保基金监管信用评价结果等级最高为（）。A.AB.AAC.AAAD.AAAA答案：C19.参保人骗取医保基金金额达到（）万元以上，将依法追究刑事责任。A.1B.3C.5D.10答案：C20.下列哪项属于按病种付费（）。A.DRGB.按床日付费C.按人头付费D.按服务项目付费答案：A21.医保药品分类代码采用（）位数字编码。A.10B.12C.14D.16答案：C22.城乡居民医保对特困人员个人缴费部分给予（）。A.50%资助B.全额资助C.定额资助D.不资助答案：B23.医保基金监管行政处罚中，对违法主体最高罚款幅度为骗取金额（）倍。A.1B.2C.3D.5答案：D24.医保支付方式改革“五个一”目标中，到2025年按病种付费覆盖全部住院病种的比例达到（）。A.50%B.70%C.90%D.100%答案：D25.参保人办理门诊慢特病待遇认定，须向（）提交申请材料。A.医保经办机构B.社保费征收机构C.财政部门D.卫健委答案：A26.国家医保信息平台采用（）级部署模式。A.部—省—市三级B.部—省两级C.省—市两级D.仅中央一级答案：B27.职工医保参保人中断缴费不超过（）个月的，补缴后连续计算缴费年限。A.1B.3C.6D.12答案：B28.医保目录内乙类药品个人先行自付比例由（）确定。A.国家统一B.省级医保部门C.市级医保部门D.医疗机构答案：B29.下列属于医保基金先行支付情形的是（）。A.交通事故肇事者逃逸B.工伤已认定C.境外就医D.美容整形答案：A30.医保医师年度积分制管理中，一次扣满（）分的，暂停医保服务资格。A.3B.6C.9D.12答案：D31.城乡居民医保普通门诊统筹原则上在（）级医疗机构实施。A.三B.二C.一D.不限答案：C32.医保基金年度决算由（）编制。A.财政部B.医保经办机构C.审计署D.卫健委答案：B33.国家谈判药品协议有效期原则上为（）年。A.1B.2C.3D.5答案：B34.参保人住院期间因病情需要到外院检查，其费用纳入本次住院费用结算须满足（）。A.经医院医保办审批B.经主治医生同意C.经患者签字D.经护士长审批答案：A35.医保基金监管举报奖励金额最高不超过（）万元。A.5B.10C.20D.50答案：B36.职工医保个人账户余额（）。A.年底清零B.可结转下年C.需缴纳利息税D.不可继承答案：B37.医保支付方式改革中，DIP指的是（）。A.按病种付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按人头付费答案：C38.城乡居民医保新生儿参保缴费期可延长至出生后（）个月内。A.1B.3C.6D.12答案：C39.医保基金监管“双随机、一公开”中的“一公开”指（）。A.公开检查人员B.公开检查结果C.公开处罚金额D.公开企业名单答案：B40.医保药品目录调整企业申报药品须为上市满（）年。A.半B.1C.2D.3答案：B多选题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选少选均不得分）41.下列哪些情形发生的医疗费用，医保基金不予支付（）。A.应当从工伤保险基金支付的B.在境外就医的C.因交通事故由第三人负担且第三人不支付的D.因本人吸毒受伤的答案：A、B、D42.医保支付方式改革的主要目标包括（）。A.控制费用不合理增长B.提高医疗服务质量C.减轻患者负担D.增加财政直接补贴答案：A、B、C43.医保基金监管信用评价指标包括（）。A.行政处罚记录B.协议履行情况C.基金使用合规性D.企业纳税规模答案：A、B、C44.国家组织药品集中带量采购“量价挂钩”原则体现在（）。A.采购量与价格同步下降B.保证中选企业市场份额C.医保基金预付30%货款D.医院完成约定用量后仍可继续采购中选品种答案：B、C、D45.医保电子凭证可应用于（）。A.挂号B.购药C.住院结算D.异地就医备案答案：A、B、C46.下列哪些属于医保基金监管行政处罚种类（）。A.警告B.罚款C.暂停医保服务协议D.行政拘留答案：A、B、C47.城乡居民医保筹资来源包括（）。A.个人缴费B.财政补助C.集体扶持D.福利彩票公益金答案：A、B、C48.医保目录调整专家评审阶段考虑的因素有（）。A.临床必需B.安全有效C.价格合理D.企业规模答案：A、B、C49.医保基金预算编制原则包括（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.量入为出答案：A、B、C、D50.医保基金飞行检查重点科室包括（）。A.血液透析B.骨科高值耗材C.肿瘤化疗D.体检中心答案：A、B、C填空题（每空1分，共20分）51.职工医保单位缴费部分全部进入________统筹基金。答案：基本52.城乡居民医保人均财政补助标准每年由________和________联合发布。答案：财政部、国家医保局53.医保基金监管行政处罚案件应当自立案之日起________日内作出处理决定。答案：9054.国家医保信息平台统一使用的医保药品代码标准简称为________码。答案：YP55.参保人办理门诊慢特病待遇后，其认定结果在________范围内有效。答案：全省56.DRG付费中，权重值反映各病组的________消耗水平。答案：资源57.医保基金先行支付后，经办机构有权向________追偿。答案：第三人58.医保支付方式改革“两个允许”指允许医疗机构________、允许医务人员________。答案：结余留用、合理增收59.医保基金预算执行率低于________%的地区将被约谈。答案：9060.国家谈判药品协议期内，若出现市场实际采购价格低于谈判价，企业须向医保部门申请________。答案：价格联动下调判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）61.职工医保个人账户可用于购买保健食品。（）答案：×62.医保基金可以支付参保人在非定点零售药店购药费用。（）答案：×63.医保目录将药品分为甲类、乙类、丙类三种。（）答案：×64.医保支付方式改革后，医院减少不必要检查可提高结余。（）答案：√65.城乡居民医保新生儿落地参保可自出生之日起享受待遇。（）答案：√66.医保基金监管信用评价结果纳入全国信用信息共享平台。（）答案：√67.医保医师被扣满12分后终身禁止医保服务。（）答案：×68.医保基金预算一经批复，任何部门不得随意调整。（）答案：√69.国家组织耗材集采冠脉支架平均价格降幅超过90%。（）答案：√70.医保药品目录调整每年进行一次。（）答案：√简答题（每题10分，共30分）71.简述医保基金监管“双随机、一公开”机制的主要内容。答案：建立检查对象名录库和执法人员名录库，通过随机摇号方式确定检查对象和执法人员，检查结果及时向社会公开，确保监管公平公正，减少人为干预，提升监管效能。72.说明按病种分值付费（DIP）与按疾病诊断相关分组付费（DRG）的异同。答案：相同点：均以病种为付费单元，旨在控制费用、提高效率。不同点：DIP以历史大数据形成病种分值，权重动态调整，强调区域总额预算；DRG以临床特征分组，权重相对固定，强调标准化管理。DIP更灵活，适合数据基础薄弱地区；DRG更精细，适合信息化程度高地区。73.列举医保基金不予支付的医疗费用情形并说明理由。答案：情形包括：1.工伤保险支付范围的，避免重复补偿；2.第三人负担的，维护基金安全；3.境外就医的，超出基金统筹范围；4.非定点医疗机构发生的，保证就医管理秩序；5.公共卫生负担的，明确政府责任边界；6.美容整形等非疾病治疗，保障基本医疗需求。应用题（共30分）74.计算分析题（15分）某市职工医保住院费用报销政策：起付线800元，政策范围内费用分段报销：800—5000元部分报80%，5000—10000元部分报85%，10000元以上部分报90%。封顶线为年度20万元。参保人王某2023年首次住院政策范围内费用为28000元，目录外自费项目3000元。请计算：（1）医保统筹基金支付金额；（2）王某个人负担金额；（3）实际报销比例。答案：（1）统筹支付：第一段（800—5000）：4200×80%=3360元第二段（5000—10000）：5000×85%=4250元第三段（10000—28000）：18000×90%=16200元合计：3360+4250+16200=23810元（2）个人负担：起付线800元+目录外3000元+政策范围内自付（28000-23810）=4190元总负担：800+3000+4190=7990元（3）实际报销比例：23810÷（28000+3000）=23810÷31000≈76.81%75.综合案例分析题（15分）某三甲医院2022年DRG付