国民煤业3·31煤与瓦斯突出及爆炸事故救援案例分析

国民煤业“3·31”煤与瓦斯突出及爆炸事故救援案例分析CONTENTS目录01事故背景与概况02事故发生经过03事故救援行动04事故原因分析CONTENTS目录05事故责任追究06事故教训总结07安全管理改进建议01事故背景与概况事故基本信息

事故发生时间与地点2010年3月31日19时5分，河南省洛阳市伊川县半坡乡白窑村国民煤业公司发生特别重大煤与瓦斯突出事故。

事故性质与等级该事故为一起特别重大煤与瓦斯突出事故，随后引发副井口瓦斯爆炸及燃烧，属于责任事故。

事故伤亡与损失事故造成44人死亡（井下39人、地面5人），6人下落不明，直接经济损失2728.4万元。

涉事矿井概况国民煤业为2006年整合而成的民营企业，属技术改造矿井，设计生产能力15万吨/年，为煤与瓦斯突出矿井，事故发生时未取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，属停工停产整顿期间违规生产。矿井概况01矿井基本信息国民煤业位于河南省洛阳市伊川县半坡乡白窑村，2006年由半坡乡原白窑六矿和白窑十矿整合而成，属技术改造矿井，民营企业。事故发生时，该矿设计方案尚未批复，没有取得安全生产许可证和煤炭生产许可证。02设计生产能力与矿井类型该矿设计生产能力为15×10⁴吨/年，属于煤与瓦斯突出矿井。03开拓方式与井筒配置矿井采用斜井开拓，单一水平开采，拥有主斜井、副斜井和回风井三条井筒。主斜井采用强力带式输送机运煤，副斜井采用单钩串车提矸、下料。04通风系统矿井通风方式为中央并列式，抽出式通风，主、副斜井进风，回风井回风。05事故发生地点事故地点为二煤层1102工作面回风巷掘进工作面。事故损失情况

人员伤亡统计该事故共造成44人死亡，其中井下39人、地面5人，另有6人下落不明。

直接经济损失事故直接经济损失达2728.4万元，对企业和社会造成严重经济负担。

井下设施损坏副斜井井口因爆炸坍塌，副井筒持续涌出瓦斯和可燃物燃烧，井下部分巷道被突出煤炭堵塞，通风系统受到严重影响。02事故发生经过事故发生前征兆

瓦斯压力增大事故发生前，在掘进过程中已发现瓦斯压力增大，瓦斯异常现象显现。

煤炮现象出现工作面打钻时出现了煤炮现象，这是煤与瓦斯突出的典型征兆之一。

喷孔和卡钻现象打钻过程中还出现了喷孔和卡钻等现象，表明煤体结构不稳定，瓦斯突出风险极高。煤与瓦斯突出过程突出发生时间与地点2010年3月31日19时5分，事故发生于国民煤业二煤层1102工作面回风巷掘进工作面。突出物规模与瓦斯量初步估算突出煤量2900吨，突出瓦斯量达32×10⁴立方米，瞬间释放大量能量。风流逆转现象突出导致副斜井风流发生逆转，破坏正常通风系统，为后续爆炸创造条件。井口爆炸与燃烧涌出瓦斯在副井口遇明火引发爆炸和大火，随即造成副井筒持续涌出瓦斯及可燃物燃烧。瓦斯爆炸及燃烧情况

爆炸发生的直接诱因煤与瓦斯突出后，大量瓦斯（初步估算32×104m³）逆流至副斜井井口，遇明火引发爆炸。

井口爆炸现场特征副斜井井口发生爆炸并坍塌，出现火光、浓烟滚滚，两层高的建筑倒塌，现场有破碎的矿工帽。

井筒燃烧情况爆炸随即引起副井筒持续涌出瓦斯和可燃物燃烧，对救援人员接近副斜井造成严重阻碍。

爆炸次生灾害影响爆炸造成副斜井不能接近，主斜井井口附近群众集聚导致场面混乱，初期救援工作受阻。井下人员被困情况被困人员数量及分布事故发生时当班下井98人，安全升井57人，井下被困人员主要分布在11巷等作业区域，其中11巷有29名被困人员，包括26名身体正常者和3名轻伤者。井下环境与生存条件14巷内有突出煤炭，突出煤距顶板仅50～60cm，部分巷道被煤充满，救护队需清理出爬行窄巷。经检测，部分区域CH4浓度0.5%、CO浓度0，有微风通过，被困人员依靠压风管路供氧。被困人员自救与联络救护队通过高压硐室电话与被困人员取得联系，安排其打开压风管路供氧、原地待救，并要求身体强壮者到14巷向外清煤自救，同时鼓励被困人员保持安静、稳定情绪。03事故救援行动救援力量调集应急响应启动与先期力量调动事故发生后，河南煤矿安全监察局立即启动应急救援预案，就近调动洛阳市、登封市、新安县救护队先期赶赴事故矿井，并命令郑煤集团矿山救援中心、新密市救护队为待机队，随时准备出动。多区域救援力量协同增援4月1日至2日，郑煤集团、义煤集团、平煤集团、永煤集团、焦煤集团、鹤煤集团等矿山救护大队陆续到达，共出动6个地区4个县市的救护大队6个、独立救护中队4个，形成强大救援合力。救援队伍规模与投入人次此次救援参战小队达29个199队次，参战指战员共计1713人次，安全快速地完成了抢险任务，展现了煤矿救援队伍的专业素养和快速响应能力。临时救护指挥部成立

指挥部成立背景与人员构成河南煤矿安全监察局接到事故报告后，救援指挥中心领导在奔赴事故矿井途中，电话调动多支救护队，并在到达后与洛阳市救护队队长、登封市救护队队长迅速成立临时救护指挥部，统一协调指挥救援工作。

指挥部核心职责与行动原则指挥部命令救援队伍严格遵守《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》，以“尽快抢救遇险遇难人员”为核心目标，强调“快速了解情况，迅速下井，注意安全”，同时做好待机队准备，确保救援科学有序。

初期救援现场挑战与应对救护队到达副斜井口发现井口爆炸坍塌、火光浓烟，无法接近；主斜井井口附近群众集聚、场面混乱，救护队艰难到达井口后，通过工作人员绘制的示意图初步掌握井下情况，为后续侦察搜救奠定基础。救援初期困难及应对井口复杂状况与进入障碍

副斜井口因爆炸发生坍塌，有火光、浓烟滚滚，无法接近；主斜井井口附近大量群众集聚，场面混乱，救护队难以靠近，影响救援行动展开。井下情况不明与信息匮乏

事故发生后，井下被困人员数量不清，具体位置不明。救护队到达主斜井井口后，仅能通过1名工作人员简单绘制的示意图了解井下大致情况。巷道堵塞与通行阻碍

救护队进入14巷约200米后，发现突出煤炭距顶板仅50～60cm，继续爬行进入约6米后，煤已充满整个巷道，需清理出人员能够爬行的窄巷才能前进搜救。应急指挥与力量调集

河南煤矿安全监察局接到报告后，立即启动应急救援预案，调动多个救护队赶赴事故矿井，并成立临时救护指挥部，同时安排待机队随时准备支援，确保救援有序进行。多途径侦察与联络保障

救护队沿主斜井向下侦察，到达高压硐室后，通过电话与被困人员取得联系，安排其打开压风管路供氧、原地待救，并鼓励被困人员保持安静、稳定情绪，为救援争取时间。主斜井侦察与遇险人员联系克服困难抵达主斜井井口由于主斜井井口附近有大量群众集聚，场面混乱，救护队经过艰苦努力才艰难靠近主斜井井口，并从1名工作人员处获取简单示意图。主斜井内初步侦察情况洛阳市救护队、登封市救护队除留1个小队在井口待机外，其余小队迅速沿主斜井向下侦察，发现主斜井内通风正常，未见冒顶，途中遇见几名矿工并了解情况。通过高压硐室电话建立联系救护队到达高压硐室后，得知通过此处电话可与被困人员取得联系，遂安排被困人员打开压风管路供氧、原地待救，并鼓励身体强壮者清煤自救，同时与11巷29名被困人员取得联系，了解其状况。14巷侦察与通道清理救护队进入14巷约200米发现突出煤炭，煤距顶板仅50-60cm，气体检查正常后爬行进入，清理出人员爬行窄巷，前进约12米后遇到遇险人员。被困人员救援过程

01初期侦察与联络建立救护队经主斜井侦察，在高压硐室通过电话与11巷被困人员取得联系，确认29名被困者（26人正常、3人轻伤），并安排其打开压风管路供氧、原地待救，同时要求14巷被困矿工清煤自救。

0214巷突出煤清理与遇险人员救出救护队进入14巷约200米发现突出煤炭，CH4浓度0.5%，风流向里，爬行清理出人员通道后前进约12米，成功救出29名遇险人员至高压硐室休息，1小时后护送升井。

03副斜井区域遇难人员搜寻救援人员从主斜井迂回进入副斜井上部，在十二平巷、副斜井底及十平巷等处发现13名遇难人员，因六平巷口上约100米处冒顶堵塞巷道，无法继续向上侦察，随后安排打风障隔绝火区。

04多队伍协同与遇难人员搬运4月1日23时50分起，郑煤集团、洛阳市、登封市、新安县等救护队共9个小队入井，至4月3日9时55分，将井下遇难人员全部搬运升井，安全完成抢险救援任务。副斜井侦察情况

首次侦察受阻4月1日11时许，义煤集团矿山救护大队一个小队到副斜井进行侦察，因烟雾大、能见度低，仅能进入井口20多米。

井下气体异常侦察发现副斜井内CH4浓度0.18%、CO浓度12000ppm，温度40℃，能见度不到1m，不具备进入条件，救援人员返回。

生命探测结果洛阳市救护队使用生命探测仪对副斜井进行搜寻，未发现生命迹象。

迂回侦察路径救援人员后续从主斜井进入，沿皮带运输大巷迂回进入副斜井上部，对与副斜井有连通的报废巷进行侦察。遇难人员搜寻与搬运

01多区域协同搜寻行动救援指挥部安排救援人员兵分两路从主斜井进入，对井下主井区域巷道及与副斜井连通的报废巷进行全面侦察。主井区域巷道整体向前推进55米，大部分巷道清查完毕；副井抢险队深入井下151米处冒顶区。

02重点区域遇难人员发现义煤集团矿山救护大队在十二平巷通往副斜井底溜煤眼巷道口及附近发现1-3号遇难人员；沿副斜井底向上8m、13m、16m处发现4-6号；副斜井中下部溜煤眼上3m、6m、11m、22m、25m处发现7-11号；十平巷内10m处发现12号；瓦斯抽放站内发现13-14号遇难人员。

03遇难人员安全搬运过程4月1日23时50分，郑煤集团矿山救援中心、洛阳市救护队、登封市救护队、新安县救护队共9个小队入井搬运遇难人员，至4月3日9时55分，所有遇难人员全部安全升井。

04复杂环境下的救援挑战副斜井因爆炸坍塌，井口有火光浓烟，CH4浓度0.18%、CO浓度12000ppm，温度40℃，能见度不足1m；部分巷道被突出煤炭堵塞，救护队需清理出人员爬行窄巷方可前进；冒顶区域需加固顶帮后才能安全通过。04事故原因分析直接原因

违法掘进作业该矿无视政府停工整顿要求，违法在二1煤1102回风巷工作面组织掘进施工。

防突措施不落实区域和局部综合防治瓦斯突出措施未落实，未严格执行“两个四位一体”综合防突措施。

诱发突出与瓦斯逆流在施工瓦斯排放钻孔时诱发煤与瓦斯突出，突出瓦斯量达32×104m³，突出煤量2900t，突出瓦斯逆流至副斜井井口。

井口明火引发爆炸燃烧逆流至副斜井井口的瓦斯遇明火发生爆炸，并引起副井筒持续涌出瓦斯和可燃物燃烧。间接原因

企业违法生产与管理混乱国民煤业无视政府停工整顿要求，擅自组织非法生产；综合防突措施不落实，安全生产管理混乱，2009年5月曾发生瓦斯突出事故并瞒报。

地方监管部门监管失职洛阳市、伊川县煤炭工业局、安监局对该矿违法生产问题失察；国土资源局对越界井筒问题审查不严；公安局违规超量供应火工品；电业局未按要求报送用电情况。

地方政府落实政策不力半坡乡党委、政府监督检查流于形式；伊川县委、县政府贯彻落实河南省安全生产要求不力；洛阳市政府对下级部门履职问题督促检查不到位。

监察机构监察不到位河南煤矿安监局豫西监察分局在重点监察工作中，对该矿停工整顿期间违法组织施工和生产的问题失察。

腐败及失职渎职问题事故暴露出相关部门人员存在严重失职渎职和权钱交易等腐败问题，伊川县检察院和法院有关人员涉案被调查。05事故责任追究责任单位处理国民煤业公司处理结果依法关闭国民煤业公司，依法没收该矿非法生产所得，由河南省有关部门和河南煤矿安监局依法吊销该矿及有关人员的有关证照。司法机关追究刑事责任45名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，其中包括国民煤业公司法定代表人王国政等。相关人员党纪、行政处分32名相关人员受到党纪、行政处分，涉及洛阳市人民政府副市长沈庆怀、洛阳市煤炭工业局局长郝松道、伊川县县委书记郭宜品、伊川县人民政府县长吴立刚等。地方政府检查与整改责成河南省人民政府向国务院作出深刻书面检查，要求各地区吸取事故教训，加强安全生产监管，防止同类事故再次发生。责任人处理情况

司法机关追究刑事责任45名涉嫌犯罪的事故责任人被移送司法机关依法追究刑事责任，包括国民煤业公司法定代表人王国政、伊川县政协副主席王留君、伊川县人民法院院长张国庆等。

党纪与行政处分32名相关人员受到党纪、行政处分，涉及洛阳市人民政府副市长沈庆怀、洛阳市煤炭工业局局长郝松道、伊川县县委书记郭宜品、伊川县人民政府县长吴立刚等。

政府及企业处理责成河南省人民政府向国务院作出深刻检查；洛阳市人民政府依法关闭国民煤业公司，没收该矿非法生产所得，相关部门依法吊销该矿及有关人员的有关证照。06事故教训总结非法违法生产问题长期违法组织生产该矿属省、市政府明令禁止生产的停工技改矿井，但无视政府监管，长期非法违法组织生产。特别是2010年3月，法定代表人王国政决定组织人员下井非法生产。未取得关键证照事故发生时，该矿设计方案尚未批复，没有取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，却擅自开工建设和组织生产。无视停工整改要求2008年11月河南省政府要求年产30万吨及以下矿井停工停产整顿，该矿在停工停产整顿期间，未按规定只进行通风、排水，而是从事维修、作业等生产活动。2009年5月1日发生煤与瓦斯突出事故死亡2人并瞒报，被责令再次停工整顿后，仍擅自组织施工和生产。超量获取与使用火工品伊川县公安局违规同意向国民煤业公司超量供应火工品，该矿存在非法购买、使用火工品的问题，为其非法生产提供了条件。煤矿防突工作漏洞综合防突措施不落实该矿违法在二1煤1102回风巷工作面掘进，区域和局部综合防治瓦斯突出措施未落实，在施工瓦斯排放钻孔时诱发煤与瓦斯突出。安全管理混乱矿井无视政府监管，长期非法违法组织生产，在停工停产整顿期间擅自违规生产，用工管理混乱，未严格执行矿领导带班下井等制度。防突专业能力不足未建立健全防突专业机构，未配备足够防突检测设备和专业人员，职工防突知识教育培训不到位，井下发现突出征兆后未立即采取撤人措施。瓦斯监测监控失效矿井在掘进过程中已发现瓦斯压力增大，出现瓦斯异常、煤炮、喷孔和卡钻等现象，但未采取有效措施，瓦斯监控未能发挥预警作用。安全监管不到位问题

地方政府监管责任落实不力伊川县委、县政府贯彻落实河南省有关煤矿安全生产工作要求不力，对半坡乡党委、乡政府及有关部门未认真履行职责的问题督促检查不到位；洛阳市政府对伊川县及市级有关部门未认真履行职责的问题督促检查不到位。

煤炭行业及安全监管部门失察洛阳市煤炭工业局、安全生产监督管理局和伊川县煤炭工业局、安全生产监督管理局未认真核实处理该矿在停产整顿期间超量用电涉嫌违法生产的问题，对该矿违法施工和生产的问题失察。

国土资源部门监管失职洛阳市国土资源局和伊川县国土资源局在该矿存在井筒越界的情况下上报审查同意意见，对该矿未按照技改设计方案将越界井筒调整回界内的问题失察。

公安及电力部门监管缺失伊川县公安局违规同意向国民煤业公司超量供应火工品，对该矿非法购买、使用火工品的问题失察；伊川县电业局未按要求向有关部门报送国民煤业公司日用电情况。

乡镇政府监督检查流于形式半坡乡党委、乡政府对国民煤业公司监督检查流于形式，对乡政府分管领导和包矿、驻矿人员不认真履行职责的行为督促检查不到位，对该矿在停工整顿期间违法施工和生产的问题失察。

煤矿安全监察机构监察不力河南煤矿安监局豫西监察分局在对国民煤业公司开展重点监察工作中，对该矿在停工整顿期间违法组织施工和生产的问题失察。应急救援管理反思

救援初期协调与信息获取挑战事故发生后，主斜井井口附近大量群众集聚，场面混乱，导致救护队无法及时靠近井口和获取井下准确情况，影响了初期救援行动的快速展开。

多队伍协同作战机制的完善空间本次救援共出动6个地区4个县市的救护大队6个、独立救护中队4个、参战小队29个199队次，虽最终完成任务，但在统一指挥、任务分配及信息共享方面仍有优化提升空间，以提高整体救援效率。

复杂环境下救援技术与装备的局限性副斜井因爆炸坍塌、烟雾大、能见度低，CH4浓度0.18%、CO浓度12000ppm、温度40℃，导致救援人员仅能进入20多米；生命探测仪在该环境下也未能发现生命迹象，反映出极端条件下救援技术和装备的短板。

井下复杂条件对救援安全的威胁救援过程中，出现巷道支护变形、顶板破碎、冒顶等情况，如义煤集团救护队在侦察时中队长及队员被堵，虽成功撤出，但凸显井下复杂地质条件对救援人员自身安全构成严重威胁，需加强风险预判与应对措施。07安全管理改进建议强化非法违法生产打击力度

坚决取缔无证无照生产行为国民煤业事故发生时，设计方案未批复，未取得安全生产许可证和煤炭生产许可证，属典型无证非法生产。应严格执行市场准入制度，对未取得相关证照擅自生产的企业，坚决予以取缔和关闭。

严厉查处停产整顿期间擅自生产该矿在2009年5月1日发生瓦斯突出事故并瞒报被责令停工整顿后，仍无视政府法令，擅自组织施工和生产，最终导致特别重大事故。必须加强对停产整顿矿井的巡查与监管，对擅自恢复生产的行为从严从重处罚。

建立多部门联合执法长效机制事故暴露出煤炭、安监、公安、电力等多部门监管存在漏洞。应建立健全多部门信息共享、联合执法机制，形成监管合力，对煤矿企业违法生产行为进行全方位、常态化打击，消除监管盲区。

加大对事故责任主体的追责力度对国民煤业“3·31”事故中，77名事故责任人受到处理，其中45人被移送司法机关追究刑事责任。要坚持“零容忍”态度，对非法违法生产导致事故的责任主体，依法严肃追究其法律责任，形成强大震慑。完善煤矿防突措施