2026年小儿内科副高试题解析及答案

2026年小儿内科副高试题解析及答案患儿，男，3岁6个月，因“发热5天，伴皮疹、眼红2天”入院。患儿5天前无明显诱因出现发热，体温波动于38.5-39.8℃，口服布洛芬后可短暂退热，热退间隔3-4小时。2天前颜面部、躯干出现红色斑丘疹，无瘙痒；双眼球结膜充血，无分泌物；拒食，家长发现其口腔黏膜充血，舌乳头突起。病程中无咳嗽、腹泻，无抽搐，尿量正常。既往体健，否认过敏史，按时接种疫苗。查体：T39.2℃，P130次/分，R28次/分，BP90/55mmHg，体重15kg。神清，精神稍弱，急性病容。双侧颈部可触及2枚肿大淋巴结，最大约1.5cm×1.0cm，质软，活动度可，无压痛。双眼球结膜充血（+），无水肿及分泌物；口唇干红皲裂，口腔黏膜充血，草莓舌（+），咽部充血，扁桃体无肿大。躯干、四肢可见散在红色斑丘疹，压之褪色，无脱屑。手足皮肤硬性水肿（+），指（趾）端无脱皮。心肺腹查体无异常。辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L，N78%，L18%，Hb112g/L，PLT450×10⁹/L；CRP85mg/L（正常<10），ESR42mm/h；血生化：ALT35U/L，AST40U/L，总胆红素12μmol/L，电解质正常；心肌酶谱：CK-MB25U/L（正常<24）；凝血功能正常；血培养（-）；咽拭子支原体、腺病毒抗原（-）；心脏超声：冠状动脉左前降支内径2.1mm（正常<2.5mm），右冠状动脉内径1.8mm（正常<2.0mm），未见扩张或瘤样改变。问题1：该患儿最可能的诊断是什么？列出诊断依据。答案及解析：最可能的诊断是川崎病（黏膜皮肤淋巴结综合征）。诊断依据：①发热持续5天（符合川崎病首要条件）；②双侧球结膜充血（无渗出）；③口腔及口唇改变（口唇干红皲裂、口腔黏膜充血、草莓舌）；④多形性皮疹（躯干、四肢红色斑丘疹）；⑤颈部淋巴结肿大（单侧或双侧非化脓性，直径≥1.5cm）。根据2017年美国心脏协会（AHA）修订的川崎病诊断标准，发热≥5天为必要条件，加上以下5项中的4项即可诊断（不足4项但超声或造影显示冠状动脉病变亦可诊断）。本例患儿发热5天，同时具备结膜充血、口腔改变、皮疹、颈部淋巴结肿大4项，故诊断成立。需注意，手足硬性水肿属于川崎病急性期表现，脱皮多见于病程2-3周，本例处于急性期，尚未出现脱皮。问题2：需与哪些疾病进行鉴别？简述鉴别要点。答案及解析：需与以下疾病鉴别：①猩红热：多见于3-7岁儿童，发热1-2天出疹，皮疹为弥漫性充血性针尖样丘疹，伴口周苍白圈、帕氏线（皮肤皱褶处皮疹密集），咽峡炎明显，草莓舌（病后2-3天出现），血常规白细胞及中性粒细胞升高，链球菌快速抗原检测（+），青霉素治疗有效。本例皮疹为斑丘疹而非针尖样，无口周苍白圈及帕氏线，咽峡炎不显著，血培养阴性，可排除。②幼年特发性关节炎（全身型）：以长期不规则发热（弛张热，热退时一般情况好）、皮疹（随体温升降出现/消退）、关节症状（病程2周后出现）为特征，可伴肝脾肿大，血常规白细胞及中性粒细胞升高，CRP、ESR升高，类风湿因子多阴性，心脏超声无冠状动脉病变。本例发热为持续高热，皮疹无热退疹消特点，无关节症状及肝脾肿大，故不支持。③Stevens-Johnson综合征（重症多形红斑）：由药物或感染诱发，表现为高热、广泛皮肤黏膜损害（水疱、大疱、表皮剥脱），口腔、眼、外阴黏膜溃疡，病情进展快，可伴多器官受累。本例皮疹为斑丘疹无水疱，黏膜以充血为主无溃疡，无表皮剥脱，可排除。④传染性单核细胞增多症：由EB病毒感染引起，表现为发热、咽峡炎、颈部淋巴结肿大（多为双侧）、肝脾肿大，皮疹多为斑丘疹（病程4-6天出现），血常规淋巴细胞增多伴异型淋巴细胞>10%，EB病毒抗体（+）。本例无咽峡炎及肝脾肿大，异型淋巴细胞未见，EB病毒抗原阴性，故排除。问题3：请制定该患儿的治疗方案，并说明依据。答案及解析：治疗方案：①静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg单次静脉输注（15kg患儿剂量为30g），需在病程10天内使用（最佳为7-10天），可降低冠状动脉病变发生率。本例病程第5天，符合治疗窗。②阿司匹林：急性期30-50mg/kg·d，分3-4次口服（15kg患儿剂量为450-750mg/d），热退后3天减至3-5mg/kg·d（45-75mg/d），单剂顿服，维持6-8周；若存在冠状动脉病变，需延长至病变消退。③对症支持：补充水分及电解质，保持口腔及皮肤清洁，避免黏膜损伤；监测体温、心率、精神状态及皮疹变化。④随访：出院后1、3、6个月及1年复查心脏超声，监测冠状动脉内径；定期复查血常规、CRP、ESR直至正常。依据：IVIG通过中和循环免疫复合物、调节细胞因子释放，是川崎病一线治疗，可使冠状动脉瘤发生率从15%-25%降至2%-4%。阿司匹林在急性期通过抑制环氧化酶减少前列腺素合成，发挥抗炎、退热作用；热退后小剂量阿司匹林（抗血小板聚集）可预防血栓形成。若IVIG治疗后48小时仍发热（体温≥38℃）或退热24小时后复热，需考虑IVIG无反应型川崎病，需重复IVIG（2g/kg）或加用糖皮质激素（如甲泼尼龙2mg/kg·d，热退后逐渐减量）。本例目前无IVIG抵抗表现，暂不联合激素。多选题：以下关于新生儿高胆红素血症光疗的描述，正确的是（）A.足月儿生后72小时血清总胆红素（TSB）≥205μmol/L（12mg/dl）需光疗B.胎龄32周的早产儿，生后48小时TSB180μmol/L（10.5mg/dl）应启动光疗C.光疗时需用黑色眼罩保护双眼，尿布覆盖会阴部D.结合胆红素升高（>34μmol/L）时仍可继续光疗E.光疗过程中需监测血清电解质及胆红素水平答案及解析：BCE。解析：①选项A错误：足月儿光疗阈值需结合日龄评估，根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识（2022）》，生后72小时足月儿光疗参考阈值为TSB≥257μmol/L（15mg/dl），而非205μmol/L（12mg/dl）。②选项B正确：早产儿光疗阈值更低，胎龄32周、生后48小时的早产儿，TSB≥154μmol/L（9mg/dl）即需光疗（无高危因素），本例180μmol/L已超过阈值。③选项C正确：光疗时需保护双眼（避免视网膜损伤）及会阴部（避免生殖器损伤），使用遮光物覆盖。④选项D错误：结合胆红素升高（>34μmol/L）时，光疗可能导致“青铜症”（皮肤、血清、尿液呈青铜色），应暂停光疗。⑤选项E正确：光疗可导致不显性失水增加，需监测电解质（尤其Na⁺、K⁺）；同时需每4-6小时监测TSB（或经皮胆红素），评估光疗效果。简答题：简述儿童支气管哮喘长期控制治疗的阶梯方案（≥6岁儿童）。答案及解析：根据GINA（全球哮喘防治创议）2023年更新，≥6岁儿童哮喘长期控制治疗采用5级阶梯方案，具体如下：1级（间歇发作）：按需使用低剂量吸入性糖皮质激素（ICS）+快速起效β2受体激动剂（SABA）（如布地奈德/福莫特罗复方制剂）。适用于症状≤2次/周，夜间症状≤2次/月，肺功能正常。2级（轻度持续）：低剂量ICS（如布地奈德100-200μg/d或等效剂量其他ICS），或白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特）。首选低剂量ICS，尤其适用于有过敏或嗜酸性粒细胞升高者；LTRA适用于无法使用ICS或对ICS反应不佳者。3级（中度持续）：低剂量ICS+长效β2受体激动剂（LABA）（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗），或中剂量ICS。若低剂量ICS+LABA控制不佳，可升级为中剂量ICS+LABA。4级（重度持续）：高剂量ICS+LABA，可联合LTRA或长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵）。若仍未控制，需评估是否存在过敏性因素（如尘螨过敏可考虑免疫治疗）或排除其他疾病（如支气管扩张、胃食管反流）。5级（极重度持续）：在4级基础上加用生物靶向治疗（如抗IgE单抗奥马珠单抗，适用于IgE介导过敏；抗IL-5单抗美泊利珠单抗，适用于嗜酸