腹壁切口疝诊疗指南（2024版）

腹壁切口疝诊疗指南（2024版）1定义与流行病学腹壁切口疝是腹部手术后腹腔内组织或器官经腹壁切口的筋膜缺损突出形成的病变，属于获得性腹壁疝，是腹部手术后常见的远期并发症之一。根据中国疝病登记数据库2023年统计数据，腹壁切口疝占所有成人腹壁疝的31.5%，是仅次于腹股沟疝的第二大类腹壁疝疾病，我国年新发病例约25万例，发生率随腹部手术量增加、人口老龄化逐年上升，近10年发病率年增幅达4.3%。整体来看，择期开腹手术后切口疝总体发生率为2%~20%，腹腔镜手术后戳卡孔疝发生率为1%~3%；发生切口感染的手术病例，切口疝发生率可升高至23%~46%，约30%的切口疝患者会发生嵌顿，急诊病例死亡率可达8%~15%，严重危害患者健康。2病因与危险因素腹壁切口疝的发生是腹壁强度降低与腹内压增高共同作用的结果，核心危险因素包括以下几类：2.1手术相关因素切口感染是切口疝发生的首位独立危险因素，研究显示切口感染患者发生切口疝的风险是无感染病例的4.5~10倍（OR=5.9，95%CI4.2~8.3）。切口选择也影响发生率：纵切口切断腹壁横向走行的神经与肌肉纤维，破坏腹壁强度，正中切口术后切口疝发生率为4%~10%，旁正中切口为2%~5%，横切口仅为1%~2%。其他手术相关因素包括：切口缝合技术不当，如分层缝合对合不良、缝线选择不当、缝合张力过高、线结残留；术中牵拉损伤腹壁神经，导致腹壁肌肉萎缩；术后切口脂肪液化、皮下血肿形成，影响切口愈合。2.2患者自身因素年龄≥65岁患者切口疝发生率是<65岁人群的2.7倍，老年患者胶原合成能力下降、腹壁肌肉萎缩，是高发人群。合并基础疾病：肥胖（BMI≥30kg/m²）患者切口疝风险是体重正常人群的2.3倍，糖尿病患者风险升高1.8倍，慢性阻塞性肺疾病、长期便秘、前列腺增生引起的慢性腹压增高，会使切口疝风险升高2倍以上；营养不良（血清白蛋白<35g/L）、长期吸烟、长期应用糖皮质激素、接受放化疗均会影响切口愈合，增加切口疝发生风险，其中吸烟患者切口疝发生风险是不吸烟者的2.1倍。2.3结缔组织疾病先天性胶原代谢异常疾病如Ehlers-Danlos综合征、马凡综合征、先天性腹壁发育不良患者，切口疝发生率可高达30%以上，且复发风险显著高于普通人群。3诊断与分型分级3.1临床表现多数患者有明确的腹部手术史，典型表现为原手术切口部位的可复性肿块，站立、行走、咳嗽或腹压增加时肿块突出，平卧休息后可缩小或消失。小切口疝多无明显不适，仅表现为局部轻微坠胀；中大型切口疝可出现腹部隐痛、消化不良、便秘等症状；巨大切口疝可影响腹壁外观，导致站立时腰痛、活动受限，即腹壁功能不全。发生嵌顿时肿块无法回纳，伴明显疼痛，合并肠梗阻时出现恶心呕吐、停止排气排便；绞窄性疝可出现发热、腹膜炎甚至感染性休克。体格检查可于切口部位触及腹壁缺损边缘，嘱患者咳嗽时可触及缺损处的冲击感；病史较长的患者可触及疝内容物与腹壁粘连，肿块无法完全回纳。3.2影像学检查超声检查简便无创、费用低，可用于切口疝的初筛和术后随访，诊断准确率达85%~90%。CT检查是术前评估的首选影像学方法，可清晰显示腹壁缺损的位置、大小、数量，明确疝内容物性质、是否存在粘连、疝囊容积与腹腔容积比，同时可评估腹壁肌肉厚度、有无肌萎缩，为手术方案制定提供依据，诊断准确率达95%以上。MRI检查无辐射，适用于对碘造影剂过敏、妊娠患者，可更清晰显示腹壁软组织结构，评估筋膜层次。3.3分型分级目前临床通用分型结合中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组与欧洲疝学会分型标准，按腹壁缺损最大横径分为4型：①小切口疝：缺损最大径<4cm；②中切口疝：缺损最大径4~8cm；③大切口疝：缺损最大径8~12cm；④巨大切口疝：缺损最大径>12cm，或疝囊容积与腹腔容积比>20%。按缺损部位分为：①中线切口疝：包括脐上中线、脐下中线、全腹中线切口疝；②侧腹壁切口疝：包括肋缘下、阑尾术后、经腹会阴、腹股沟区、腰部切口疝。按复发情况分为原发性切口疝、复发性切口疝。4治疗原则手术修补是治愈腹壁切口疝的唯一方法，治疗原则如下：①对于无症状的小切口疝，可选择临床观察，也可根据患者意愿择期手术；②有明显症状、肿块进行性增大、存在嵌顿风险的切口疝，均应尽早手术治疗；③年龄不是手术禁忌证，只要患者可耐受麻醉和手术，均建议行手术治疗，避免发生嵌顿绞窄；④保守治疗仅适用于不能耐受手术的终末期疾病、严重心肺功能不全患者，可通过佩戴腹带缓解症状，控制病情进展，无法达到治愈效果。5手术治疗5.1单纯缝合修补术适应证：仅适用于缺损<4cm的小切口疝，缺损周围组织健康，缝合无明显张力的患者。技术要点：剪除切口周围瘢痕组织，显露正常筋膜边缘，间断或连续缝合对合筋膜，缝合张力不超过10mmHg。疗效：单纯缝合修补未改变切口疝的腹壁病理缺损状态，术后5年复发率高达20%~40%，仅适合低危小缺损病例，不推荐用于中大型切口疝。5.2开放补片修补术补片修补可显著降低复发率，是目前主流手术方式之一，根据补片放置层次分为三类：①肌筋膜前修补（Onlay法）：补片放置于皮下与腹外斜肌腱膜之间，适用于大多数中小型切口疝，优势是无需进入腹腔，对腹腔内脏器干扰小，操作简单；缺点是皮下积液发生率较高（10%~20%），复发率约5%~10%。②腹膜前/肌后间隙修补（Sublay法）：补片放置于腹膜前、腹横肌与腹直肌后鞘之间，符合力学原理，补片受腹内压挤压贴附于腹壁，固定可靠，目前被推荐为开放手术的首选方式，5年复发率仅为3%~8%；适应证为各种类型的原发切口疝，无严重腹腔粘连的病例，技术要点需充分游离腹膜前间隙，补片覆盖缺损边缘至少3cm以上。③腹腔内修补（IPOM法）：补片直接放置于腹腔内腹膜表面，适用于复发切口疝、腹腔严重粘连无法游离腹膜前间隙的病例，必须使用防粘连复合补片，避免肠粘连、肠瘘发生。5.3腹腔镜补片修补术腹腔镜切口疝修补多采用腹腔内补片修补（IPOM），是目前中大型切口疝的首选手术方式之一。适应证：原发或复发的中大型切口疝，无严重腹腔粘连的病例。优势：创伤小、切口感染率低（仅2%~5%，开放手术为8%~15%），术后疼痛轻、恢复快，对复发疝可避开原手术瘢痕区域操作，降低副损伤风险。技术要点：补片需覆盖缺损边缘至少3~5cm，采用钉枪或缝合固定补片，避免移位。禁忌证：严重腹腔粘连无法建立气腹、合并急性肠梗阻、不耐受二氧化碳气腹的严重心肺疾病患者。疗效：术后5年复发率约5%~8%，与开放手术相当，并发症发生率显著低于开放手术。5.4机器人辅助腹腔镜修补术机器人手术具有三维高清视野、操作自由度高、滤除生理震颤等优势，适用于复杂切口疝、侧腹壁切口疝、需要行组织结构分离的巨大切口疝。现有研究显示，与传统腹腔镜手术相比，机器人辅助手术复发率相当，中转开放率降低约40%，操作精度更高，但手术费用显著高于传统腹腔镜，目前不推荐作为常规首选，仅在有条件的中心用于复杂病例的治疗。5.5复杂切口疝的特殊技术复杂切口疝指巨大切口疝、复发切口疝、合并创面感染、造口旁合并切口疝、腹壁缺损大无法直接关闭的病例，需采用特殊技术处理：5.5.1组织结构分离技术与腹横肌松解术对于中线位置缺损宽度>8cm的巨大切口疝，直接关闭筋膜缺损张力过大，复发率高，需采用组织结构分离技术（CST）重建腹壁中线，恢复腹壁功能。传统前入路组织结构分离（A-CST）通过游离腹外斜肌与腹内斜肌之间的间隙，获得足够的软组织松动度，可关闭中线8~10cm的缺损；内镜下组织结构分离（E-CST）避免了切口皮瓣游离，降低了皮瓣坏死发生率。近年腹横肌松解术（TAR）逐渐成为主流，经后入路切开腹横肌，游离腹膜前间隙，可获得更大的松动度，可关闭中线宽度达12~15cm的缺损，补片放置于腹膜后间隙，不进入腹腔，并发症少，术后5年复发率仅4%~7%，是目前治疗巨大中线切口疝的首选技术。5.5.2术前渐进性气腹对于疝囊容积与腹腔容积比>20%的巨大切口疝，疝内容物长期突出于腹腔，突然回纳后会导致腹内压急剧升高，引发腹腔间隔室综合征，发生率可达15%。术前渐进性气腹可逐渐扩张腹腔容积，增加腹腔顺应性，降低术后腹内压升高风险。方法：术前经腹腔穿刺置入导管，每周充气2~3次，每次注入空气500~1000ml，根据患者耐受调整，共准备2~4周，可将术后腹腔间隔室综合征发生率降至3%以下。5.5.3污染/感染创面的处理合并切口感染、术中肠损伤导致创面污染的病例，处理原则：对于清洁-污染创面，可一期放置生物补片修补，生物补片可被宿主组织替代，感染风险低；对于严重污染的感染创面，建议先行清创引流，关闭疝囊，控制感染后3~6个月行二期修补，也可采用VSD负压引流控制创面后，一期植入生物补片，治愈率可达85%以上，不推荐一期放置不可吸收合成补片，避免发生慢性补片感染。5.6嵌顿/绞窄性切口疝的急症处理嵌顿性切口疝诊断明确后需尽早手术，对于嵌顿时间<6小时、全身情况良好、无绞窄征象的患者，可尝试手法复位，复位后观察2~3天，排除肠损伤后择期行修补手术；若复位失败、怀疑存在肠绞窄，需立即行急诊手术。术中常规探查疝内容物，确认肠管活力，存在肠坏死需行肠切除一期吻合，根据创面污染情况选择修补方式：污染轻的创面可一期用生物补片修补，严重污染创面行单纯缝合关闭缺损，二期再行修补，避免强行放置合成补片引发感染。6特殊人群处理①老年患者（≥75岁）：老年患者切口疝嵌顿发生率可达15%，急诊手术死亡率高达10%，因此只要患者可耐受麻醉，均应积极手术治疗，优先选择腹腔镜修补，创伤小、恢复快，降低围手术期并发症；②肥胖患者（BMI≥30kg/m²）：肥胖是术后复发的独立危险因素，建议术前控制体重，术中优先选择腹横肌松解术关闭中线，使用足够大的补片覆盖缺损，术后坚持减重，降低复发风险；③糖尿病患者：术前将空腹血糖控制在8mmol/L以下，术中彻底止血，术后定期换药，降低切口感染风险；④妊娠合并切口疝：妊娠早中期无嵌顿者建议保守治疗，分娩后再行手术修补，若发生嵌顿绞窄，需急诊手术，选择对妊娠影响小的麻醉与手术方式。7补片选择原则补片是切口疝修补的核心材料，选择需结合创面污染程度、修补层次、患者经济情况：①不可吸收合成补片：包括聚丙烯补片、聚酯补片，组织相容性好，价格低廉，适用于清洁创面的腹膜前、肌筋膜前修补，是目前最常用的补片类型；②防粘连复合补片：一面为防粘连层（聚四氟乙烯或胶原蛋白层），一面为合成纤维层，适用于腹腔内修补，可避免肠粘连、肠瘘发生；③生物补片：脱细胞基质来源，可被宿主自身组织替代，感染风险低，适用于污染创面、感染创面的一期修补，缺点是价格较高，复发率较合成补片高2%~5%；④可吸收补片：仅用于临时修补，二期需要再次手术的病例。补片大小要求：所有补片修补需满足补片边缘超出缺损边缘至少3cm，巨大缺损需超出5cm，保证足够的覆盖范围，降低复发风险。8术后管理与并发症防治8.1术后常规管理术后6小时可进流质饮食，逐渐过渡到正常饮食，腹腔镜手术患者术后第1天可下床活动，开放手术患者术后第2天下床活动；术后常规用腹带加压包扎，中小切口疝包扎2~4周，巨大切口疝包扎3~6个月，减少补片移位和腹壁膨出；术后3个月内避免重体力劳动，积极处理慢性咳嗽、便秘等增加腹压的疾病，降低复发风险。8.2常见并发症防治①出血/血肿：术中彻底止血是预防关键，小血肿可穿刺引流加压包扎，大血肿合并活动性出血需手术探查止血；②皮下积液：Onlay修补最常见，发生率10%~20%，小积液穿刺抽吸加压，大积液置管引流，多可自行吸收；③切口感染：清洁切口感染率1%~3%，浅表感染可换药引流，若感染累及补片，多数需要取出补片清创，控制感染后二期修补；④肠损伤：腹腔镜手术发生率0.5%~2%，术中发现立即修补，术后发现需尽早手术修补，引流清创；⑤腹腔间隔室综合征：巨大切口疝术后发生率约5%~10%，监测腹内压，持续腹内压>20mmHg合并器官功能障碍，需立即敞开切口减压，二期修补；⑥慢性疼痛：发生率约5%~10%，多数采用药物止痛、神经阻滞等保守治疗可缓解，少数顽固性疼痛需要手术取出补片松解神经；⑦术后复发：总体5年复发率约5%~15%，复发后有症状者需要再次手术，根据复发情况选择合适的修补方式。9预防腹部手术关闭切口时采取合理措施可有效降低切口疝发生率：①推荐使用不可吸收缝线连续缝合关闭腹壁筋膜，研究显示连续缝合切口疝发生率为3.1%，显著低于间断缝合的7.8%，缝合时针距1cm、边距1cm，避免张