疾病证明管理规范

疾病证明管理规范为规范医疗机构疾病诊断证明、病假证明、伤情鉴定类证明等疾病类医疗文书的开具、审核、存档及使用流程，保障医疗文书法律效力，维护医患双方合法权益，防范医疗欺诈及医保基金流失，依据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《病历书写基本规范（2010版）》《医疗保障基金使用监督管理条例》《司法鉴定程序通则》《职业病诊断与鉴定管理办法》等法律法规及规范性文件，制定本规范。1适用范围1.1本规范适用于全国各级各类取得《医疗机构执业许可证》的公立、非公立医疗机构，包括综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所）、妇幼保健机构、职业病防治机构、精神卫生医疗机构、健康体检机构等。1.2本规范所指疾病证明是医疗机构注册执业医师在执业范围内，结合患者就诊记录、检查检验结果、诊疗过程出具的，用于说明患者健康状态、疾病诊断、诊疗建议、休息时长、伤残程度、护理依赖等内容的具有法律效力的医疗文书，包括但不限于诊断证明书、病假证明书、出院证明书、职业病诊断证明书、精神状态鉴定意见书、伤残评定意见书、护理依赖程度评定书、健康体检证明、门诊特殊病种认定证明等。1.3疾病证明仅可用于以下合法场景：一是患者向单位、学校申请病假、事假、休学、复工复学；二是医保经办机构办理门诊特殊病种认定、医疗费用报销、大病保险赔付、医疗救助资格审核；三是司法机关、人社部门办理工伤认定、伤残等级判定、人身损害赔偿案件举证、劳动能力鉴定；四是用人单位办理职工入职体检、职业健康检查、离职健康证明、岗位调整参考；五是民政部门办理低保、特困人员认定、残疾人证申领佐证、收养资格审核；六是其他符合法律法规规定的需要提供医疗健康状况证明的场景。2开具主体资格2.1医师基础资质要求开具疾病证明的医师必须是在就诊医疗机构注册，取得《医师执业证书》且执业类别、执业范围与患者所患疾病诊疗领域一致的执业医师，具体资质分级要求如下：2.1.1开具普通内科、外科、妇科、儿科等常见疾病诊断证明、7天以内病假证明的，可由执业助理医师及以上职称医师开具；2.1.2开具7天以上30天以内病假证明、慢性病长期诊断证明、特殊疾病（恶性肿瘤、心脑血管疾病后遗症、慢性肾功能衰竭等）门诊特殊病种认定证明的，须由主治医师及以上职称医师开具；2.1.3开具30天以上病假证明、职业病诊断证明、精神疾病诊断证明、伤残评定证明、护理依赖证明、因工/因交通事故伤情鉴定相关证明的，须由副主任医师及以上职称医师开具，其中职业病诊断须由取得职业病诊断资质的3名以上医师共同出具，精神疾病司法鉴定须由取得司法鉴定资质的2名以上精神科执业医师共同出具；2.1.4基层医疗卫生机构的村医、社区卫生服务站执业医师仅可开具就诊患者常见轻症3天以内的病假证明，超出时长或特殊疾病证明须转上级医疗机构开具。2.2禁止性规定未在本机构注册的医师、进修医师、实习医师、规培医师不得单独开具疾病证明，进修、规培医师书写的疾病证明须经带教的本机构注册执业医师审核签字后方可生效；医师不得开具本人执业范围外的疾病证明，不得为未在本机构就诊、未完成相关诊疗检查的人员开具疾病证明，不得为本人及直系亲属开具疾病证明。3分类与效力3.1按照文书效力分为三类，不同类别证明的使用场景、有效期明确如下：3.1.1普通诊疗类证明：包括诊断证明书、病假证明书、出院记录、门诊病历记录，用于普通病假申请、日常就诊佐证，有效期为开具之日起30天，超出有效期的需重新开具；3.1.2专项认定类证明：包括门诊特殊病种诊断证明、职业病诊断证明书、职业健康检查报告，用于专项资质认定，有效期根据对应主管部门要求执行，其中职业病诊断证明书长期有效，门诊特殊病种诊断证明有效期1-2年，职业健康检查报告有效期根据岗位风险等级分为6个月-1年；3.1.3司法鉴定类证明：包括伤残等级评定意见书、护理依赖程度评定书、精神状态鉴定意见书，用于司法、人社、民政等部门的官方认定，出具后长期有效，无特殊情形不得重复开具。4开具规范4.1开具前提核查医师开具疾病证明前必须完成三项核查，缺一不可：4.1.1身份核查：核实就诊人身份证、医保卡、就诊卡等有效身份证件，确保证明载明的身份信息与就诊人一致，代开的需核验代开人身份证及患者本人签署的授权委托书，无民事行为能力人需核验监护人身份及监护关系证明；4.1.2诊疗记录核查：调取患者在本机构的完整就诊记录，包括门诊病历、检查检验报告、处方、住院病历等，确认患者疾病诊断明确，有客观诊疗数据支撑，无伪造就诊记录、冒用他人就诊信息的情形；4.1.3时长合规核查：涉及病假时长的，严格按照《国家工伤职工停工留薪期分类目录》《常见疾病病假休息时长参考标准》执行，常见疾病病假休息时长参考标准明确如下：①呼吸系统疾病：普通感冒1-3天，流行性感冒3-7天，急性咽喉炎2-5天，急性化脓性扁桃体炎3-7天，急性支气管炎3-7天，慢性支气管炎急性发作7-14天，支气管哮喘急性发作7-14天，社区获得性肺炎10-30天，肺脓肿30-90天；②循环系统疾病：急性心肌炎30-90天，冠心病心绞痛发作7-30天，急性心肌梗死90-180天，高血压急症7-14天，心律失常发作3-14天；③消化系统疾病：急性胃肠炎1-3天，急性胆囊炎3-7天，急性胰腺炎14-30天，消化性溃疡活动期7-14天，消化性溃疡出血14-30天，急性阑尾炎术后7-14天，胃肠道术后30-90天；④运动系统疾病：急性软组织挫伤3-7天，关节扭伤7-14天，腰椎间盘突出症急性发作7-30天，四肢骨折保守治疗60-90天，四肢骨折手术治疗90-180天，脊柱骨折120-180天，关节置换术后90-180天；⑤神经系统疾病：轻型颅脑损伤7-15天，中型颅脑损伤30-90天，重型颅脑损伤90-180天，脑梗死恢复期30-90天，脑出血恢复期90-180天，面神经炎14-30天，偏头痛发作1-3天；⑥妇产科疾病：早孕反应严重需要休息7-14天，先兆流产14-30天，顺产产假按照国家法定产假执行，剖宫产产假增加15天，人工流产14-30天，引产30-42天，急性盆腔炎7-14天；⑦儿科疾病：上述同类疾病休息时长可适当缩短20%-30%，手足口病轻症7-14天，疱疹性咽峡炎3-7天。4.2内容填写规范4.2.1疾病证明必须使用医疗机构统一印制的制式文书，统一连续编号，一式两联，第一联为存根联由医疗机构存档，第二联为正本交申请人；4.2.2填写内容必须客观真实，与就诊记录完全一致，不得夸大或隐瞒病情，不得填写与疾病诊疗无关的内容，具体要素包括：患者姓名、性别、年龄、身份证号、就诊号、诊断名称（采用ICD-10国际疾病分类标准编码对应的规范诊断名称，不得使用俗称）、就诊时间、诊疗经过、检查检验结果摘要、诊疗建议（包括休息时长、护理要求、随访周期、后续治疗方案等）、医师签字、医师执业证书编号、开具日期；4.2.3病假时长必须明确起止日期，不得使用“休息壹个月”“适当休息”等模糊表述，休息时长计算包含法定节假日及公休日；4.2.4疾病证明不得出现建议“休学”“辞退”“调整岗位”等非医疗专业范畴的内容，仅可表述医疗专业意见，供相关单位参考；4.2.5填写要求字迹清晰，无涂改，如有修改需医师在修改处签字确认并加盖医师执业专用章，修改处超过2处的须重新开具。5审核与盖章管理5.1分级审核流程5.1.1普通诊疗类证明（7天以内病假、常规诊断证明）由开具医师自行审核签字后即可提交盖章；5.1.27天以上30天以内病假证明、门诊特殊病种证明须经科室主任审核签字；5.1.330天以上病假证明、职业病诊断证明、司法鉴定类证明须经医务科（或医教科）负责人审核签字，必要时组织多学科会诊确认后方可出具；5.1.4所有疾病证明审核人员须重点核查：患者就诊记录真实性、诊断依据充分性、病假时长合规性、填写要素完整性，不符合要求的退回重开，不得放宽审核标准。5.2专用章管理规范5.2.1疾病证明必须加盖医疗机构“诊断证明专用章”方可生效，公章、门诊章、住院章、科室章均不具备疾病证明的法律效力；5.2.2医疗机构须指定专人管理诊断证明专用章，建立用章登记台账，登记内容包括：证明编号、开具日期、患者姓名、诊断名称、医师姓名、审核人员姓名、申请人签字、领取日期，台账保存期限不少于15年；5.2.3盖章人员须核查三项内容：证明是否有开具医师签字、是否经过对应层级审核、是否与存根联内容一致，三项核查均通过后方可盖章，不得在空白疾病证明上提前盖章，不得为未经审核的证明盖章，不得委托医师自行保管诊断证明专用章；5.2.4诊断证明专用章仅限用于疾病证明类文书，不得挪作他用，专用章管理人员离岗时须做好交接手续，更换专用章须向属地卫生健康行政部门备案。6存档与溯源管理6.1存档要求6.1.1疾病证明存根联须与患者的就诊病历、检查检验报告复印件、身份核验材料一同存档，门诊患者疾病证明由门诊办公室统一存档，住院患者疾病证明由住院部病案室统一存档，基层医疗卫生机构由公共卫生科统一存档；6.1.2存档资料要按年度、证明编号排序，建立电子检索目录，目录要素包括：证明编号、患者身份证号、诊断名称、开具日期、存档位置，方便查询调取；6.1.3疾病证明存档期限不得少于30年，涉及职业病、精神疾病、司法鉴定类的证明要永久存档，不得随意销毁。6.2调取与补开规定6.2.1患者因疾病证明遗失申请补开的，须持本人有效身份证件到原开具医疗机构申请，医疗机构调取存档记录核实后，可补开证明，补开的证明要注明“补开，原编号XXXX证明作废”字样，补开申请须在原证明开具之日起1年内提出，超过1年的原则上不予补开，仅可提供存档复印件并加盖医疗机构公章，注明“与原件一致”字样，复印件仅可用于佐证就诊事实，不可作为正式疾病证明使用，补开次数不得超过2次；6.2.2司法机关、医保经办机构、人社部门等公权力机关因办案、核查需要调取疾病证明存档的，须持单位介绍信、执法人员工作证件，医疗机构须配合提供，不得拒绝；6.2.3除患者本人、患者授权委托人、公权力机关外，其他单位或个人不得调取他人疾病证明存档，涉及个人隐私的要严格保密，不得泄露患者诊疗信息，泄露造成严重后果的依法承担责任。6.3信息化管理要求鼓励二级以上医疗机构建立电子疾病证明管理系统，实现开具、审核、盖章、存档全流程线上办理，电子疾病证明与纸质证明具有同等法律效力，电子证明要设置唯一识别二维码，使用单位可通过扫码直接查询证明真伪、存档信息，实现“一码溯源”，电子证明要同步上传至属地卫生健康行政部门、医保经办机构的信息平台，实现跨部门数据共享，防范伪造证明；二级以下医疗机构暂时无法实现电子证明管理的，要建立纸质证明的手工检索台账，确保每份证明均可溯源。7特殊情形开具要求7.1代开要求患者本人因行动不便、异地就医等原因无法到场开具疾病证明的，可委托他人代开，代开人须提供：患者本人有效身份证件原件及复印件、代开人有效身份证件原件及复印件、患者本人签字的授权委托书（委托书要明确代开事项、代开权限、有效期）、患者在本机构的就诊凭证（门诊病历、出院记录等）；无上述材料的不得为代开人开具疾病证明，精神疾病患者、无民事行为能力人可由监护人代为开具，监护人须提供户口本、监护证明等材料。7.2疫情相关疾病证明开具新冠病毒感染、流感等呼吸道传染病的病假证明，须结合患者抗原、核酸检测结果、临床症状，轻症患者病假时长不超过7天，重型、危重型患者根据病情开具，不得为无检测结果、未就诊人员开具疫情相关病假证明。7.3职业病诊断证明职业病诊断必须严格按照《职业病诊断与鉴定管理办法》执行，医师要核实患者的职业史、职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果，结合临床表现、检查检验结果，由3名以上取得职业病诊断资质的医师共同出具诊断证明，诊断结论要明确是否患有职业病、职业病种类、伤残等级，加盖医疗机构职业病诊断专用章。7.4精神疾病证明开具精神疾病诊断证明、精神状态鉴定意见书，须由精神科执业医师出具，涉及刑事责任能力、民事行为能力鉴定的，须由取得司法鉴定资质的精神科医师出具，证明内容要明确精神症状表现、诊断结论、责任能力/行为能力判定意见，不得为未做过精神状态评估的人员开具精神疾病证明。7.5体检证明入职体检、健康证办理、职业健康检查等健康证明，须由承担体检资质的医疗机构出具，证明内容要如实载明体检结果、健康状况、是否符合相关岗位从业要求，不得为未参加体检、体检项目不全、体检不合格的人员出具虚假合格证明。7.6伤情鉴定类证明涉及交通事故、工伤等人身损害的伤情证明，医师要如实载明受伤时间、受伤原因、伤情程度，不得隐瞒或夸大伤情，不得为当事人出具不利于责任判定的虚假证明，如需提供正式伤情鉴定的，要告知当事人到具备司法鉴定资质的机构出具鉴定意见书。8各方监管责任8.1医疗机构责任医疗机构是疾病证明管理的第一责任人，要建立本机构疾病证明管理制度，明确开具、审核、盖章、存档各岗位责任，定期组织医师开展相关培训，每季度对本机构疾病证明开具情况开展自查，自查覆盖率不低于20%，发现违规开具的要及时整改；要建立疾病证明举报投诉机制，公布举报电话，接受社会公众对虚假疾病证明的举报，经查实的举报给予举报人500-2000元的奖励，奖励资金从医疗机构违规罚没收入中列支。8.2医务人员责任医师对出具的疾病证明的真实性、合法性负责，要严格按照诊疗规范、本规范要求开具证明，不得出具虚假证明；审核人员、盖章人员、存档人员要严格履行岗位职责，不得徇私舞弊，为违规证明放行。8.3申请人责任申请人要如实提供就诊信息，不得伪造检查检验结果、冒用他人身份开具疾病证明，不得涂改疾病证明内容，不得使用虚假疾病证明骗取病假、医保待遇、赔偿款等；疾病证明仅可用于证明所载的用途，不得转借、倒卖、涂改，使用虚假疾病证明造成的法律后果由申请人自行承担。8.4监管部门责任属地卫生健康行政部门负责辖区内医疗机构疾病证明管理的监督检查，每年至少开展1次专项检查，检查结果纳入医疗机构校验、等级评审指标，对违规医疗机构依法予以处罚；医保经办机构负责核查使用疾病证明申请医保待遇的真实性，发现使用虚假证明骗取医保基金的，依法追回基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，涉嫌犯罪的移送司法机关；司法机关、人社部门等使用疾病证明的部门，要建立证明核验机制，通过与医疗机构信息平台联网查询、电话核实、实地调取存档等方式核验证明真实性，发现虚假证明的及时通报卫生健康行政部门。9违规处置