内镜中心院感标准管理手册

内镜中心院感标准管理手册清洁区、潜在污染区、污染区设置独立物理隔断，无交叉互通，清洁区涵盖医护更衣区、值班室、无菌物品存放间、洁净耗材储存柜，空气菌落数需控制在≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面菌落数≤5cfu/cm²，每日使用500mg/L含氯消毒剂擦拭台面、柜体、门把手2次，清洁工具专区专用，标识明确，严禁跨区域使用，无菌物品存放柜距地面≥20cm、距墙面≥5cm、距天花板≥50cm，按失效期先后顺序摆放，每月核查有效期，无过期物品。潜在污染区设置内镜候诊区、诊疗准备间、患者更衣区，空气菌落数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿），物体表面菌落数≤10cfu/cm²，候诊区每2小时自然通风1次，每次不少于30分钟，无自然通风条件时采用空气消毒机持续消毒，候诊座椅、自助设备台面每日擦拭消毒2次，有可见污染时随时使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，诊疗准备间内配备手卫生设施，每床配备速干手消毒剂，患者术前宣教需明确告知感染防控相关注意事项，有呼吸道症状的患者需佩戴医用外科口罩。污染区包括内镜诊疗室、清洗消毒室、医疗废物暂存点，诊疗室每完成一例诊疗操作后，立即使用1000mg/L含氯消毒剂擦拭诊疗床、操作台面、仪器设备表面，更换一次性床罩、枕套，空气消毒每日不少于2次，每次60分钟，每诊疗10例患者增加一次空气消毒，清洗消毒室配备独立机械通风装置，换气次数≥10次/小时，室内维持负压状态，负压值≤-5Pa，产生的气溶胶直接排出室外，无回流至其他区域风险。所有在岗医护、工勤人员上岗前需完成不少于80学时的内镜院感专项培训，考核满分合格后方可独立开展工作，每年复训不少于40学时，培训内容涵盖内镜清洗消毒流程、职业暴露处置、院感暴发应急处置、消毒产品使用规范等。操作时执行分级防护要求：开展诊疗操作时佩戴医用外科口罩、一次性圆帽、防渗隔离衣、无菌外科手套、护目镜或防护面屏，为特殊感染患者诊疗时加戴KN95级以上医用防护口罩；开展内镜清洗消毒操作时佩戴医用外科口罩、一次性圆帽、双层橡胶手套、防水围裙、防水靴、防护面屏，手部有皮肤破损、呼吸道感染症状时严禁参与诊疗及清洗消毒工作。手卫生执行《医务人员手卫生规范》要求，每季度开展手卫生依从性抽查，依从性需达100%，手卫生消毒效果每季度监测，菌落数≤10cfu/cm²，不得检出沙门菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等致病菌。患者预约诊疗时需同步开展感染性疾病筛查，明确告知是否存在结核、新型冠状病毒感染、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋、幽门螺杆菌高载量感染等情况，疑似或确诊经呼吸道、血源传播疾病的患者安排在每日最后时段诊疗，使用专用标识内镜，优先选用一次性内镜附件。诊疗前患者需含漱0.2%氯己定含漱液1分钟，减少口腔定植菌载量，上消化道诊疗患者需去除义齿妥善存放。操作过程严格执行无菌技术规范，内镜插入部外套一次性无菌防护套，活检钳、圈套器、注射针、扩张球囊等侵入性附件一人一用一灭菌，重复使用的附件术后立即密封转运至消毒供应中心行高压蒸汽灭菌，一次性附件严禁重复使用，每诊疗一名患者医护人员需更换全套个人防护用品，严格执行手卫生，诊疗床旁使用后的内镜立即开展床旁预处理：使用浸有1000mg/L含氯消毒剂的湿纱布反复擦拭插入部外表面可见污物，反复送气送水不少于10秒，取下活检入口阀门、吸引器按钮、送气送水按钮，放置于专用密封清洗容器内，内镜整体放置于防渗转运车内密闭转运至清洗消毒室，转运过程无污物泄漏、气溶胶扩散风险。内镜清洗消毒严格执行“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗-干燥”六步流程，每一步骤无省略、无简化。水洗环节：流动水下彻底冲洗内镜外表面，使用专用尼龙刷反复刷洗活检通道、吸引通道至少2次，每次刷头需露出通道另一端，去除所有附着的黏膜、血迹等污物，刷洗后用高压水枪冲洗所有管腔至少30秒，使用无菌吸水纱布擦干外表面残留水分。酶洗环节：严格按照说明书配置多酶清洗液，水温控制在25℃-35℃，将内镜完全浸没于酶洗液中，所有管腔内注满酶洗液无气泡残留，普通患者使用后的内镜浸泡不少于5分钟，污染严重、特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于10分钟，酶洗液每清洗一条内镜后全部更换，不得重复使用。漂洗环节：流动水下彻底冲洗内镜外表面，高压水枪冲洗所有管腔，冲净残留的酶洗液，再次检查内镜外表面、管腔内无可见污物残留，擦干外表面水分。消毒/灭菌环节：需高水平消毒的普通内镜（胃镜、结肠镜、鼻咽镜、喉镜等）浸没于2%戊二醛消毒槽中，常温下浸泡不少于20分钟，结核分枝杆菌、乙肝、丙肝、艾滋等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟；需灭菌的内镜（胸腔镜、腹腔镜、关节镜、经自然腔道手术内镜等）优先选择高压蒸汽灭菌，不耐热内镜选择环氧乙烷灭菌，或浸没于2%戊二醛消毒槽中浸泡不少于10小时。终末漂洗环节：消毒/灭菌后的内镜使用无菌水彻底冲洗所有管腔及外表面，去除残留消毒剂，使用75%乙醇灌注所有管腔，再用无菌压缩空气吹干所有管腔及外表面，无水分残留。消毒后的内镜悬挂存放于专用无菌存放柜内，悬挂时弯曲度符合内镜说明书要求，镜体保持垂直，按钮、阀门单独消毒后随对应内镜一同存放，消毒后内镜存放时间不超过72小时，超过72小时使用前需重新进行高水平消毒。每日工作结束后，使用1000mg/L含氯消毒剂彻底擦拭消毒清洗槽、消毒槽、转运车、操作台面，浸泡用2%戊二醛溶液每日使用前使用专用浓度试纸监测浓度，浓度低于2%时立即更换，每周全部更换一次消毒液，更换时对消毒槽彻底刷洗消毒，浓度监测、更换记录留存不少于3年。生物学监测按要求频次开展：消毒后的内镜每季度开展生物学监测，采样覆盖所有内腔道，每根内镜采样洗脱液量≥10ml，菌落数≤20cfu/件为合格，不得检出任何致病菌；灭菌后的内镜每月开展生物学监测，无菌生长为合格。物体表面、医护人员手、空气每季度开展生物学监测，清洗消毒室使用的纯化水每月监测，细菌总数≤100cfu/ml，不得检出致病菌。所有消毒、灭菌产品每批次查验索证，生产资质、检验报告齐全，采购记录留存不少于3年。出现3例及以上同源感染病例时，立即暂停相关诊疗活动，对所有使用过的内镜、环境物体表面、医护人员手、消毒产品采样监测，配合疾控部门开展流行病学调查，溯源感染原因，落实整改措施，监测全部合格后方可恢复诊疗活动。诊疗过程中产生的感染性医疗废物装入黄色专用医疗废物垃圾袋，锐器立即投入防穿刺锐器盒，盛装量达3/4时采用鹅颈结封口，贴上标注产生时间、地点、类别、重量的标识，由专人每日使用专用转运车转运至医院医疗废物暂存点，转运交接记录留存不少于3年。内镜清洗产生的污水直接排入医院污水处理系统，经统一处理达标后排放，严禁直接排入市政污水管网。内镜设备每季度由设备科联合厂家进行性能检测，核查密封性、管道通畅性，发现破损、漏液、管道堵塞时立即停止使用，送专业机构维修，维修后的内镜先彻底清洗消毒，生物学监测合格后方可投入使用。外院带入的内镜需提前提供清洗消毒合格证明，进入本院后重新进行高水平消毒，生物学监测合格后方可使用，无合格证明的外来内镜一律不得使用。操作过程中发生锐器伤时，立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出伤口处血液，避免挤压伤口局部，流动水下冲洗伤口