政策驱动下的公立医院组织结构变革：解读与反思

政策驱动下的公立医院组织结构变革：解读与反思北京华恒智信合伙人/高级分析专家摘要2023年以来，以紧密型城市医疗集团建设为核心的组织变革政策密集出台，标志着公立医院改革从“单体机构改革”迈入“体系重构”阶段。本文分三部分展开：第一部分对政策进行系统解读——分析政策试图解决的核心问题、梳理国际经验对照、并对部分医院的改革实践给予认可；第二部分聚焦组织结构与资源配置方式，提出四点深度分析与担忧；第三部分探讨医疗集团与卫健委面临的精细化治理挑战。全文旨在为医院管理者与政策制定者提供参考。第一部分：政策解读——方向、逻辑与国际参照一、政策试图解决的核心问题2023年，国家卫生健康委等六部门联合印发《关于开展紧密型城市医疗集团建设试点工作的通知》（国卫医政函〔2023〕27号），明确“为巩固分级诊疗制度建设成效，加快完善分级诊疗体系，推进网格化布局建设紧密型城市医疗集团，不断满足人民群众全生命周期卫生健康服务需要”。文件要求“以试点城市为单位，根据地缘关系、人口分布、疾病谱、医疗资源现状等因素，规划覆盖辖区内所有常住人口的网格”，每个城市规划网格数量原则上不少于2个，每个网格布局建设1个紧密型城市医疗集团。在此基础上，国家卫生健康委等六部门确定了81个紧密型城市医疗集团建设试点城市（地级市和直辖市的区）。文件明确要求，到2023年上半年完成网格化布局，到2025年“试点城市紧密型城市医疗集团管理体制更加科学，运行机制更加完善，服务模式更加优化，医疗资源供需更加匹配，就医格局更加合理”。在此之前的2021年，国务院办公厅印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）已明确提出：公立医院“发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素”。文件进一步要求“发挥公立医院在城市医疗集团中的牵头作用”，按照网格化布局管理，组建紧密型城市医疗集团，“统筹负责网格内居民预防、治疗、康复、健康促进等一体化、连续性医疗服务”。2025年，国务院总理李强在政府工作报告中进一步要求：“深化以公益性为导向的公立医院改革，推进编制动态调整，建立以医疗服务为主导的收费机制，完善薪酬制度”“促进优质医疗资源扩容下沉和区域均衡布局”。同年，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（医保发〔2025〕18号），明确按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。文件强调“规范总额预算管理”“强调总额预算的刚性”。国家卫生健康委同步修订了《国家三级公立医院绩效监测操作手册（2025版）》（国卫办医政函〔2025〕268号），持续推动考核结果与医院薪酬分配、资源配置深度挂钩。这一系列政策组合拳——从2021年高质量发展意见的“三个转向”，到2023年网格化布局的81个试点，再到2025年政府工作报告的编制动态调整和DRG/DIP支付改革的全面落地——构成了一个完整的政策逻辑链条：用“体系”替代“单体”、用“整合”替代“割裂”、用“治理”替代“管控”。这不仅仅是政策的叠加，而是一次对公立医院组织形态的系统性重新定义。这些政策试图解决的核心问题，可以概括为“三重失衡”：一是资源分布失衡。

优质医疗资源长期过度集中于大城市、大医院，基层医疗机构能力薄弱。有学者指出，我国医疗资源配置存在效率与公平“双缺失”的问题，其症结源于医疗领域的行政化管理制度。条块分割、重复建设、无序竞争导致“看病难、看病贵”问题日益突出。二是服务模式割裂。

长期以来，公立医院以疾病治疗为中心，重“治”轻“防”，重“片段”轻“全程”。患者在不同层级、不同类型的医疗机构之间辗转，缺乏连续性服务。三是单体机构治理困境。

公立医院长期实行计划经济体制下形成的行政化管理模式。有学者明确指出，“过度行政化的存在对公立医院的危害有目共睹”。公立医院院长不具备经营自主权和控制权，医院具体事务决策必须服从行政体系决策。二、国际经验对照：从行政管控到自主治理公立医院从行政化走向治理现代化的改革路径，并非中国独创。国际上主要国家的经验提供了有益的参照。英国：从“国有国营”到“自治托拉斯”。

英国NHS的改革经历了从政府直接管理到医院自治的转变。1990年代，英国通过建立医院托拉斯（NHSTrusts），赋予公立医院更大的自主经营权。2012年改革进一步建立了NHSEngland作为独立运行的政府机构。近年来，NHS进一步推进以人口健康为导向的整合服务模式，建立了覆盖不同层级的人口健康合约体系。英国政府近期宣布，表现优异的NHS信托机构将被赋予更多独立性，以“更快、更好、更个性化地提供服务”。到2035年，每个NHS提供者都将成为具有更大自主权的基础信托机构，以推动患者护理、生产力和人口健康的本地改善。美国：非营利医院的社区治理模式。

20世纪80年代初，美国公立医院吸收公司治理结构的特点，对董事会结构进行了改革，主要由三部分组成：董事会、首席执行官（或院长）和医务人员。医院运行机制大多采用董事会领导下的院长负责制。公立医院的董事长及大部分董事由政府任命，少量董事通过医院所在地社区民主选举产生。这种社区治理模式确保资源被投入到最需要的地方——无论是扩大初级医疗保健的可及性、招募专业提供者，还是支持紧急服务。国际经验的共同指向是从“行政管控”走向“自主治理”——赋予公立医院更大的经营自主权，同时通过董事会、理事会等治理结构确保其公益性。这与中国的“去行政化”和“建立现代医院管理制度”在方向上高度一致。三、对部分医院改革实践的认可在政策推动下，一批医院已经在组织变革中取得了实质性突破，值得肯定。潍坊市：先行者的探索。

潍坊市于2005年在全国率先取消了公立医院行政级别，公立医院的院长由原来具有行政级别的“官员式管理者”，转变为没有行政级别的“职业经理人”，被充分赋予了医院日常经营管理权力，享有自主经营权和人事、分配权。2010年被确定为国家联系试点城市后，潍坊市积极探索建立公立医院法人治理结构，形成了可资借鉴的基本经验。试点医院潍坊市人民医院将原有29个行政职能科室统一归并为“10部1室”，行政管理人员总数精简17%，中层干部减少23名，实行一年一考核、两年一聘任，薪酬待遇与岗位和业绩挂钩。江西省：去行政化的力度。

2025年4月，江西省在新闻发布会上公布了改革成果：鹰潭市中心城区总医院通过整合，党政和临床科室共减少18个，精简率为25.4%。鹰潭市通过组建3家总医院，精简内设机构39个、管理人员69名，管理费用占比下降23.7%。上栗县推进“去行政化”，全县医疗机构缩减行政科室23个、人员52名，行政后勤与临床一线人员人均薪酬比下降15%，医务人员满意度超96%。北京某大型三甲医院：大部制改革的标杆。

2025年11月，该院运营管理部正式成立，将原先分散的医保、效益评价、绩效三大核心板块整合，推动“大部制”改革，实现了从“分散管理”到“统一运营”的转变。第二部分：深度分析与担忧——组织变革中的结构性风险方向正确不等于路径无虞。结合对多家医院的调研与咨询实践，以下四点深度分析与担忧值得医院管理者和政策制定者关注。担忧一：网格化是否只是用“新围墙”替换了“旧围墙”？网格化设计的初衷是通过行政划分实现资源的合理配置——按照地理位置、人口分布和医疗资源现状等因素，将城市划分为若干服务网格，每个网格由一个医疗集团负责。然而，问题在于：以行政区域和人口数量为基准的划分方式，忽视了人口的动态流动性和疾病谱的区域差异性。在年轻人居多、移民人口占比较大的城市新区，情况尤为复杂。一方面，年轻人口的健康需求以急性病、意外伤害和生育为主，对基层慢病管理的依赖度较低；另一方面，移民人口的流动性强，往往跨网格就医，导致“属地管理”与“实际就医行为”严重脱节。有学者在研究紧密型城市医疗集团建设时明确指出，其关键问题包括

“权责归属失配、动态能力演进失序、激励调适失焦、绩效考评失衡”

。另有研究指出，公立医院医联体建设总体良好，但仍然存在“以健康为中心的理念未得到充分贯彻、不同主体利益未达成充分平衡、医疗服务质量未实现充分均质”等问题。网格化如果只是在地图上画了几条线，而没有真正解决资源流动的机制问题，那么这些“线”就可能成为新的壁垒——不是促进资源合理配置，而是用“新围墙”替换了“旧围墙”。当人口流动性与行政网格的刚性边界发生冲突时，资源配置的效率反而可能下降。“有网格无病人”的闲置与“有病人无床位”的拥挤可能同时存在。担忧二：多了一个管理层级，是否意味着效率的提升还是下降？紧密型城市医疗集团的组织架构，本质上是在原有的“医院—科室”两级管理之上，增加了“集团—成员单位”这一新的管理层级。管理层次的增加，必然带来信息传递的衰减和决策效率的下降。风险一：信息打折。

在多层级组织中，信息从基层到决策层的传递过程中，每一层都会进行“过滤”和“加工”——基层的真实声音被层层稀释，决策层拿到的往往是“加工过的信息”。这在管理学上被称为“信息漏斗效应”。风险二：权力寻租空间扩大。

当资源配置的权力从医院层面上升到集团层面，而集团的监管机制尚未完善时，“中间层”就可能成为新的权力节点。有研究明确指出，紧密型城市医疗集团建设的关键问题包括医疗集团的法律地位、医疗集团与地方卫生健康行政部门的权责分配、医疗集团的架构。2025年以来，湖南、海南、安徽、西藏等地已有多位医院、医疗集团负责人因涉嫌严重违纪违法被查，折射出集团化管理中监管机制面临的挑战。风险三：治理结构模糊。

医疗集团本身的法律地位是什么？集团与成员单位之间是行政隶属关系还是契约合作关系？集团与地方卫健部门之间的权责边界在哪里？这些问题如果缺乏清晰的制度安排，新增的管理层级就可能沦为“权力的空转”——既增加了管理成本，又未提升管理效能。如果集团化管理不能真正实现“扁平化”，而只是“换了个名字的科层制”，那么改革带来的不是效率提升，而是新的组织臃肿。医疗集团的管理权经过了“集中与再次划分”——虽然取消了单个医院的行政级别，但在医疗集团层面可能会形成新的、更庞大的行政官僚体系，与改革初衷背道而驰。担忧三：基层能力不足时，属地化医疗如何确保“治病合理”？紧密型城市医疗集团的一个重要目标，是将常见病、多发病留在基层解决。政策明确要求，牵头医院要将至少三分之一的门诊号源和四分之一的住院床位向家庭医生签约服务团队或基层医疗卫生机构下沉。然而，基层医疗机构的人才储备和技术能力，与这一目标之间存在显著落差。风险一：误诊与漏诊。

当基层医生的诊断能力和设备条件不足以支撑准确判断时，将患者“引导”到基层就医，可能导致误诊、漏诊的发生率上升。一旦出现医疗事故，责任由谁承担？是基层医生、牵头医院还是集团管理层？风险二：优秀人才不愿去基层。

基层的薪酬水平、职业发展空间、工作条件与三甲医院存在显著差距。即使通过行政手段强制专家下沉，也难以形成长效机制。“输血式”帮扶可以短期解决部分问题，但无法从根本上改变基层的人才困境。风险三：患者“用脚投票”。

当患者对基层医疗能力缺乏信任时，即使医保政策向基层倾斜，他们仍然会选择跨网格、跨区域就医。有数据显示，2025年一季度跨省结算为群众垫付的诊疗资金达到469.92亿元，较2024年同期增长了11.44%——患者用行动证明了他们对优质医疗资源的强烈偏好。属地化医疗的前提是“属地有能力”。在基层能力尚未达标的情况下强行推进属地化就医，可能带来两个后果：一是患者不满、信任下降；二是医疗风险上升、纠纷增加。“先有能力再引流”还是“先引流再提升能力”——这个顺序问题决定了改革的成败。担忧四：“去行政化”会不会变成“再行政化”？这是最深层的担忧。有学者曾指出，公立医院改革一直存在两种思路：

“再行政化”和“去行政化”

。再行政化是指“涉及到资源配置的各项权力由各政府部门转移到卫生行政部门手中，从而使现行的分散型行政化转变为新的集中型行政化”。网格化和集团化改革，从表面看，医疗集团获得了更大的资源配置自主权，似乎是在“去行政化”。但从实质看，当资源配置的权力从多个分散的医院集中到集团层面，而集团的决策机制仍然是行政主导型时，这实际上是“行政权力的集中化”——从分散的行政变成了集中的行政。具体表现有三：一是新的行政层级正在形成。

医疗集团的成立意味着在原有“卫健委—医院”之间增加了一个新的管理层级。这个层级拥有资源配置、人事管理、绩效考核等权力，其运作方式仍然带有浓厚的行政色彩。二是行政考核向下传导的机制没有改变。

近年新增的评审办等科室，被认为是“行政考核向下传导的衍生品”。如果集团层面的管理仍然以行政指令和考核指标为主要手段，那么“去行政化”就只是换了一个发指令的主体，而没有改变发指令的方式。三是“官本位”文化依然存在。

传统“官本位”的路径让顶尖专家为了“地位”和“收入”去竞争管理岗位。如果医疗集团的领导岗位仍然与行政级别和权力挂钩，那么“去行政化”就可能变成“换一个地方当官”。第三部分：挑战与反思——精细化治理能力亟待提升政策设计的蓝图已经绘就，但蓝图能否变成现实，取决于医疗集团和当地卫健委的精细化治理能力。坦率地说，当前的组织能力和制度准备，与改革目标之间存在明显差距。挑战一：集团管理能力的“空心化”。医疗集团的组建，本质上是将多个独立运营的医院纳入统一管理。但集团层面的管理团队从哪里来？多数情况是从牵头医院的行政班子“升级”而来。这些管理者擅长管理一家医院，但未必擅长管理一个“体系”。集团化运营所需要的战略规划、资源配置、绩效管理、质量控制、信息集成等能力，与单体医院的管理有着本质区别。如果集团管理团队的能力建设跟不上，集团化就可能变成“挂牌子”——名义上统一了，实际上各成员单位仍然各自为政。挑战二：卫健委角色转换的“不适应症”。改革要求卫健委从“直接管理者”转变为“监管者”和“授权者”。这一角色转换对卫健委的能力提出了全新要求：既要放得下（敢于将资源配置权、人事管理权等授予集团），又要管得住（建立有效的监管机制确保公益性和质量安全）。现实中的困境是：放权可能意味着“失去控制”，不放权又意味着改革流于形式。如何在“放”与“管”之间找到平衡点，是卫健委面临的精细化治理难题。卫健委的角色转换需要制度化的支撑——不是简单地“一放了之”，而是建立一套与授权相匹配的监管体系，包括明确的授权边界、科学的绩效考核、透明的信息披露、有效的违规问责。挑战三：绩效考核与利益分配的“精细化困境”。医疗集团的绩效考核，不能简单套用单体医院的考核方式。集团对成员单位的考核，需要兼顾牵头医院的责任担当、成员单位的协同配合、整体服务效能的提升等多个维度。如何设计一套既能激励协同、又能防止“虹吸”的考核体系？如何在集团内部建立公平合理的利益分配机制？这些问题的精细化程度，远超单体医院的管理经验范畴。挑战四：信息化的“最后一公里”问题。集团化管理离不开信息系统的支撑——统一的数据标准、互联互通的平台、实时的运营监测。但现实是，许多医院的HIS、EMR等系统来自不同供应商，数据标准不统一，接口不兼容。信息系统打通的技术难度固然存在，但更大的挑战在于：如何让各成员单位愿意共享数据？如何确保数据质量？如何将数据转化为管理决策的依据？这是精细化治理的“最后一公里”。结语：方向正确，但路径需要审慎网格化、集团化、去行政化——这些改革方向无疑是正确的。它们直击公立医院“大企业病”的病灶，试图通过组织重构释放医疗生产力。然而，方向正确不等于路径无虞，设计完善不等于执行到位。北京华恒智信合伙人/高级分析专家认为，改革推进中需要特别警惕四个“陷阱”：一是“画地为牢”的陷阱。

网格划分不能成为限制患者选择、限制医生流动的新壁垒。医疗服务的本质是满足患者需求，而非满足行政管理的便利。二是“叠床架屋”的陷阱。

增加管理层级必须以管理效能的提升为前提。如果集团化管理只是增加了管理层级而没有提升管理能力，改革就可能从“去行政化”走向“再行政化”。三是“揠苗助长”的陷阱。

属地化医疗必须以基层能力建设为前提。在基层“接不住”的情况下强行“引流”，损害的不仅是患者利益，更是改革本身的公信力。四是“换汤不换药”的陷阱。

组织架构的调整不能替代管理理念的转变。如果“官本位”文化不除、行政思维不变，再好的组织设计都可能沦为形式。去行政化