自愿就医协议书

PAGE自愿就医协议书甲方（患者或其监护人）：姓名：性别：年龄：身份证号码：地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方基于自身意愿选择到乙方就医，接受乙方提供的医疗服务，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、就医服务内容乙方将为甲方提供包括但不限于疾病诊断、治疗方案制定、医疗护理、手术操作、药物使用、康复指导等在内的全面医疗服务。具体服务项目及内容将根据甲方的病情及乙方的医疗能力和专业判断确定。乙方应按照国家医疗卫生行业的规范和标准，尽最大努力为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。二、甲方权利义务（一）权利1.甲方有权自主选择乙方作为就医机构，并要求乙方提供符合医疗规范和职业道德的医疗服务。2.在就医过程中，甲方有权了解自己的病情、诊断结果、治疗方案、医疗风险、医疗费用等相关信息，乙方应如实向甲方告知。3.甲方有权对乙方的医疗服务进行监督，对不满意的服务提出意见和建议。4.若甲方认为乙方的医疗行为存在过错或不当，导致其人身损害或其他不良后果，甲方有权依法向乙方主张赔偿。（二）义务1.甲方应如实向乙方告知自己的健康状况、既往病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方做出准确的诊断和治疗方案。2.甲方应按照乙方的要求配合进行各项检查、检验、治疗等医疗活动，遵守乙方的医疗规章制度和操作规程。3.甲方应按时支付医疗费用，如因甲方原因逾期未支付，应承担相应的违约责任。4.甲方在就医期间应尊重乙方的医护人员，遵守医院的秩序和规定，不得干扰医院的正常医疗工作。三、乙方权利义务（一）权利1.乙方有权根据甲方的病情和身体状况，制定合理的医疗方案，并要求甲方配合实施。2.乙方有权按照国家规定的收费标准收取医疗费用，对于甲方拖欠的医疗费用，乙方有权采取适当措施催缴。3.若乙方认为甲方的行为可能影响医疗服务的正常进行或对自身安全构成威胁，乙方有权拒绝为甲方提供服务或采取必要的防范措施。（二）义务1.乙方应具备合法的医疗机构执业资质，并按照相关法律法规和医疗规范开展医疗活动。2.乙方应安排具备相应专业知识和技能的医护人员为甲方提供医疗服务，确保医疗服务的质量和安全。3.乙方应尽最大努力对甲方进行诊断、治疗和护理，采取合理的医疗措施，避免医疗事故的发生。如因乙方过错导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应依法承担赔偿责任。4.乙方应严格遵守医疗保密制度，保护甲方的隐私和个人信息，不得向无关人员泄露甲方的病情及相关信息。5.乙方应向甲方详细说明医疗服务的内容、流程、风险、费用等事项，确保甲方充分理解并同意接受相关医疗服务。四、医疗费用及支付方式（一）医疗费用1.甲方应支付的医疗费用包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、手术费、住院费等各项费用。具体费用标准按照国家规定的收费项目和标准执行，并根据实际发生的费用结算。2.乙方应在提供医疗服务前，向甲方或其监护人明确告知各项医疗费用的大致金额及收费依据，以便甲方做好费用准备。（二）支付方式1.甲方应在接受医疗服务过程中，按照乙方的要求及时支付医疗费用。支付方式可包括现金支付、银行转账、移动支付等双方认可的方式。2.若甲方选择住院治疗，乙方应在甲方办理住院手续时，根据预估的医疗费用收取一定数额的预付款。预付款金额由双方根据甲方病情及治疗方案协商确定。在甲方出院结算时，多退少补。3.对于需要进行特殊检查、特殊治疗或使用贵重药品的情况，乙方应提前告知甲方或其监护人相关费用情况，并经甲方同意后实施。五、医疗风险告知及知情同意（一）风险告知1.乙方在为甲方提供医疗服务前，应向甲方或其监护人详细告知可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、药物不良反应、治疗效果的不确定性、并发症的发生等。风险告知应采用书面形式，并由甲方或其监护人签字确认。2.乙方应根据甲方的病情和治疗方案，对医疗风险进行具体、明确的说明，使甲方或其监护人能够充分理解风险的性质、程度及可能产生的后果。（二）知情同意1.在乙方告知医疗风险后，甲方或其监护人有权自主决定是否接受相应的医疗服务。如甲方或其监护人同意接受医疗服务，应签署知情同意书，表明其已充分了解医疗风险，并愿意承担相应后果。2.对于重大手术、高风险治疗等关键医疗决策，乙方应在充分告知风险的基础上，给予甲方或其监护人足够的时间考虑，并进行必要的沟通和解释。甲方或其监护人在签署知情同意书前，有权要求乙方提供更多的医疗信息和专业意见。六、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定如实告知病情相关信息，导致乙方做出错误诊断或治疗方案，甲方应承担由此给乙方造成的损失。2.甲方未按照乙方要求配合医疗活动，或违反乙方的医疗规章制度和操作规程，影响医疗服务的正常进行，乙方有权暂停对甲方的医疗服务，并要求甲方承担相应的责任。如因甲方原因导致医疗事故或其他不良后果，甲方应承担全部赔偿责任。3.甲方逾期未支付医疗费用的，每逾期一日，应按照未支付金额的[X]%向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权采取停止治疗、限制甲方使用医疗设施等措施，直至甲方支付全部费用及违约金。（二）乙方违约责任1.若乙方违反法律法规和医疗规范，未履行应尽的医疗义务，导致甲方人身损害或其他不良后果，乙方应承担全部赔偿责任。赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等直接和间接损失。2.乙方未按照本协议约定向甲方告知医疗风险、费用等信息，或故意隐瞒重要信息，给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.乙方泄露甲方隐私或个人信息的，应向甲方赔礼道歉，并赔偿甲方因此遭受的损失。损失赔偿金额根据甲方的实际损失情况确定，但最低不低于[X]元。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起