宫颈支架治疗协议书

PAGE宫颈支架治疗协议书甲方：姓名：性别：年龄：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方患有宫颈相关疾病，需要接受宫颈支架治疗服务；乙方是一家具备提供宫颈支架治疗服务资质的专业医疗机构。甲乙双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方接受乙方提供的宫颈支架治疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标的物描述1.治疗项目：乙方为甲方提供宫颈支架治疗服务，该治疗旨在通过植入宫颈支架来改善甲方宫颈相关的生理状况，缓解因宫颈问题引发的不适症状，如宫颈机能不全等可能导致的早产、流产风险增加等问题。2.宫颈支架：乙方所使用的宫颈支架应为经国家食品药品监督管理部门批准的合格医疗器械产品，具备良好的生物相容性和安全性，其规格、型号应根据甲方的具体病情和身体状况进行合理选择。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解宫颈支架治疗的详细过程、风险、预期效果等相关信息，乙方应向甲方提供充分、准确的信息披露。在治疗过程中，有权要求乙方按照医疗规范和本协议约定提供服务。对治疗方案、使用的医疗器械等有知情权，若对相关事项存在疑问，有权向乙方进行咨询并要求解释。2.义务如实向乙方告知自身的病史、过敏史、药物使用情况等与治疗相关的重要信息，不得隐瞒或虚报。按照乙方的要求进行各项术前检查，配合乙方做好治疗前的准备工作。按照本协议约定支付治疗费用。在治疗期间及康复阶段，遵循乙方的医嘱，按时服药、定期复查，保持良好的生活习惯和心态，积极配合治疗和康复。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方如实提供与治疗相关的信息，并根据甲方提供的信息制定合理的治疗方案。按照本协议约定收取治疗费用。在医疗资源允许的情况下，根据甲方的病情和身体状况，合理安排治疗时间和流程。2.义务具备开展宫颈支架治疗服务所需的合法资质和专业技术人员，确保治疗服务符合国家相关医疗规范和标准。向甲方详细说明宫颈支架治疗的过程、风险、预期效果等内容，保障甲方的知情权。严格按照医疗操作规程进行治疗，确保治疗过程的安全、有效。妥善保管甲方的病历资料、治疗记录等相关信息，不得泄露甲方的隐私信息。治疗后为甲方提供必要的康复指导和随访服务，跟踪甲方的康复情况，及时解答甲方的疑问。三、治疗费用及支付方式1.治疗费用：甲方应向乙方支付宫颈支架治疗服务费用共计人民币元（大写元整）。该费用包含宫颈支架的费用、治疗过程中的医疗服务费、检查费、护理费等与本次治疗直接相关的所有费用，但不包括可能出现的特殊情况如并发症治疗费用（如有特殊约定除外）。2.支付方式甲方应在签署本协议之日向乙方支付治疗费用的%作为预付款，即人民币元（大写元整）。预付款到账后，乙方开始为甲方安排治疗前的准备工作。剩余治疗费用人民币元（大写元整），甲方应在治疗开始前一次性支付完毕。若甲方未能按时支付剩余费用，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付完毕所有费用。四、治疗风险及告知1.乙方应向甲方充分告知宫颈支架治疗可能存在的风险，包括但不限于手术操作过程中可能出现的出血、感染、损伤周围组织等风险。宫颈支架植入后可能出现的排异反应、移位、支架断裂等情况，以及这些情况可能引发的进一步健康问题，如疼痛加剧、再次出现宫颈机能不全相关症状等。治疗效果可能未达预期的风险，即虽然进行了宫颈支架治疗，但仍可能无法完全解决甲方的宫颈问题或缓解相关症状。2.甲方在充分了解治疗风险后，有权自主决定是否接受治疗。若甲方决定接受治疗，视为甲方愿意承担治疗过程中可能出现的风险。乙方应在甲方签署本协议前，确保甲方已充分理解并认可上述风险内容。五、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定支付治疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已发生的治疗费用及相应违约金，同时甲方应承担乙方为本次治疗已投入的合理成本（如已采购但未使用的宫颈支架费用等）。若甲方违反如实告知义务，隐瞒或虚报重要信息，导致乙方在不知情的情况下进行治疗并引发不良后果的，甲方应承担全部责任，包括但不限于赔偿乙方因此遭受的损失、承担后续治疗费用等。若甲方未按照乙方的医嘱进行治疗或康复，导致治疗效果受到影响或出现其他健康问题的，甲方自行承担责任，乙方不承担由此产生的任何赔偿责任，但乙方应根据甲方的实际情况提供必要的协助和建议。2.乙方违约责任若乙方未具备合法资质开展宫颈支架治疗服务，或未按照国家相关医疗规范和标准进行治疗，导致甲方人身损害的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金（若造成残疾）、死亡赔偿金（若导致死亡）等一切相关费用。若乙方未向甲方充分披露治疗风险，或故意隐瞒重要风险信息，导致甲方在不知情的情况下接受治疗并遭受损害的，乙方应承担赔偿责任，赔偿范围包括但不限于甲方因此遭受的直接损失、精神损害抚慰金等。若乙方泄露甲方的隐私信息，乙方应承担相应的法律责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份