植物状态病历模板

植物状态病历模板住院病历姓名：__________性别：____年龄：____岁民族：____婚姻状况：____职业：____籍贯：__________现住址：____________________联系电话：____________________身份证号：____________________住院号：_______入院日期：____年__月__日记录日期：____年__月__日病史陈述者：____（与患者关系：____）可靠程度：□可靠□一般□不可靠主诉：意识不清伴无自发目的性活动____天/月/年现病史：患者于____年__月__日因“__________”（起病诱因：如车祸头部外伤、溺水致窒息、突发头痛呕吐伴意识不清、脑炎等）起病，起病□急骤□缓慢，当即被送至当地/我院急诊，急诊行头颅CT/MRI检查示：__________（如左侧额颞顶叶硬膜下血肿伴脑挫裂伤、双侧大脑半球广泛脑肿胀、右侧基底节区大量脑出血破入脑室、双侧丘脑及脑干弥漫性缺血缺氧性损伤、双侧颞叶脑炎伴脑肿胀等），急诊予□吸氧□气管插管接呼吸机辅助呼吸□脱水降颅压（甘露醇125mlivgttq6h、呋塞米20mgivq12h等）□止血（氨甲环酸0.5givgttq12h等）□抗血小板（阿司匹林肠溶片300mgpost）/抗凝（低分子肝素钙6000Uihq12h，针对卒中）□开颅血肿清除+去骨瓣减压术□脑室钻孔引流术□心肺复苏术（持续____分钟，恢复自主循环）等处理，术后/急诊救治后转入ICU进一步治疗，期间予□美罗培南1givgttq8h抗感染□胞磷胆碱钠0.5givgttqd营养神经□肠内营养（鼻饲能全力）+肠外营养（复方氨基酸+脂肪乳）支持□丙戊酸钠800mgivgttq12h抗癫痫□控释片30mgpoqd控制血压等对症支持治疗，意识状态一直未恢复至清醒水平。于____年__月__日转出ICU至我院/外院康复科继续治疗，病程中患者可□自发睁眼□仅刺激后睁眼，无有目的的肢体活动、言语表达及情感反应，□偶见双侧肢体不自主肌阵挛（每次持续1-2秒，发作5-10次/小时）□无肢体不自主运动，□存在微弱吞咽反射/咳嗽反射（刺激咽喉部可见轻微吞咽动作及咳嗽）□吞咽反射完全消失需鼻饲营养，□自主呼吸平稳（呼吸频率18-22次/分）□需无创呼吸机辅助呼吸（模式S/T，参数IPAP16cmH2O，EPAP8cmH2O），□反复出现发热（最高体温39.2℃）伴黄白色黏痰，痰培养示肺炎克雷伯菌（ESBL+），予头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq12h治疗后体温可降至正常，但停药后易复发，□骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压疮（基底红润，少量渗出），予水胶体敷料换药后创面逐渐缩小，□曾出现左下肢肿胀，行下肢静脉超声提示左下肢股浅静脉血栓形成，予低分子肝素钙6000Uihq12h及气压治疗后肿胀消退，□无抽搐发作□曾出现全身性强直-阵挛发作2次，予地西泮10mgivst及左乙拉西坦1givgttq12h后未再发作。既往诊疗期间复查头颅CT/MRI（____年__月__日，我院）示：__________（如原血肿完全吸收，左侧额颞顶叶去骨瓣区脑软化灶形成，脑室系统对称性扩张，脑沟脑裂增宽，中线结构居中；双侧丘脑、脑干弥漫性长T1长T2信号，FLAIR序列呈高信号，双侧大脑皮层萎缩明显等）；脑电图（____年__月__日）示：弥漫性中-重度异常脑电图，以θ、δ慢波为主，可见少量棘慢综合波，睡眠-觉醒周期存在；体感诱发电位（SEP，____年__月__日）示：双侧正中神经刺激N20波消失；脑干听觉诱发电位（BAEP，____年__月__日）示：Ⅰ-Ⅴ波间期延长2.1ms，Ⅴ波潜伏期延长1.8ms；视觉诱发电位（VEP，____年__月__日）示：P100波潜伏期延长30ms，波形分化差。现患者为进一步优化促醒方案及并发症处理收入我科，入院以来，患者神志呈植物状态，鼻饲能全力1000ml/d，大便每3-4天1次（需开塞露辅助），小便失禁（留置导尿），体重较病前下降8kg，睡眠周期存在（每日自发睁眼约12小时，闭眼约12小时）。既往史：□平素体健□既往有“__________”病史____年，予□口服__________药物治疗，控制□良好□一般□不佳；高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，口服硝苯地平控释片30mgpoqd，血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，最高血糖16.8mmol/L，予门冬胰岛素早12U、午10U、晚10U餐前皮下注射+甘精胰岛素18U睡前皮下注射，血糖维持在7.2-9.5mmol/L；冠心病病史5年，曾于2021年行冠脉支架植入术（前降支），口服阿司匹林肠溶片100mgpoqd+阿托伐他汀钙片20mgpoqn；癫痫病史3年，口服左乙拉西坦片0.5gpobid，近2年无发作；外伤史：□无□有，2019年6月因“车祸致左肱骨骨折”行切开复位内固定术，术后愈合良好；手术史：□无□有，2023年3月因“左侧额颞顶叶硬膜下血肿伴脑挫裂伤”行开颅血肿清除+去骨瓣减压术，术后恢复□良好□遗留颅骨缺损；输血史：□无□有，2023年3月因手术输注悬浮红细胞4U，无输血反应；过敏史：□无□有，对青霉素类药物过敏，表现为全身皮疹伴瘙痒；预防接种史：□按计划完成□未按计划完成□具体不详；系统回顾：呼吸系统：□无异常□既往有慢性支气管炎病史3年，秋冬季节易发作咳嗽咳痰；循环系统：□无异常□见高血压/冠心病病史；消化系统：□无异常□既往有慢性胃炎病史4年，偶有反酸嗳气；泌尿系统：□无异常□既往有前列腺增生病史2年，夜尿3-4次/晚；血液系统：□无异常□既往有缺铁性贫血病史2年，予琥珀酸亚铁治疗后血红蛋白恢复正常；内分泌系统：□无异常□见2型糖尿病病史；神经系统：□无异常□见癫痫病史；运动系统：□无异常□既往有关节炎病史2年，双膝疼痛，活动后加重。个人史：出生并生长于江苏省南京市，□否认□有长期外地居住史（2015-2018年在新疆工作3年），居住条件□良好□一般。职业：货车司机，□否认□有长期接触汽油、柴油史，接触时间15年。烟酒史：□无□吸烟20年，平均20支/日，□已戒烟3年；□饮酒15年，平均50g/日（以乙醇计），□已戒酒3年。性生活史：□无□已婚，配偶体健，育有1子，体健。冶游史：□否认□有，具体不详。家族史：□否认□有家族性遗传疾病/神经系统疾病史，父亲患“原发性高血压”，母亲患“2型糖尿病”，家族中否认阿尔茨海默病、帕金森病、遗传性共济失调等神经系统疾病史，否认传染病史。体格检查T：37.8℃P：88次/分R：20次/分BP：145/90mmHgSpO2：96%（空气下）发育：□正常□不良□超常营养：□中等□不良□恶病质体位：□被动仰卧位□侧卧位□去枕平卧位神志：植物状态精神：无正常精神活动面容：□无特殊□痛苦面容□贫血貌言语：不能发音对疼痛刺激：□肢体非目的性屈曲/伸展□无反应皮肤黏膜：皮肤□完整□骶尾部可见3cm×4cmⅡ期压疮，基底红润，少量淡黄色渗出；皮肤温度□正常□四肢冰凉□躯干多汗□无汗，皮肤弹性□正常□减退，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结□未触及肿大□左侧颈部可触及1枚1cm×1cm淋巴结，质软，无压痛，活动度可。头部及其器官：头颅：□大小正常□畸形，左侧额颞顶叶可见长约15cm手术疤痕，局部去骨瓣区□膨隆□凹陷，无头皮血肿、压痛。眼：双眼□自发睁眼□刺激后睁眼，球结膜□无充血□轻度充血水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射□存在□迟钝□消失，眼球□固定于中位□向右侧凝视□可见水平眼球浮动，无眼震，眼睑闭合□不全□完全，睑缘无分泌物。耳：耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻：无畸形，鼻腔无异常分泌物，副鼻窦无压痛。口腔：口唇□红润□发绀，口腔黏膜无溃疡、出血点，舌□居中□偏斜，伸舌不能，牙龈无红肿出血，咽反射□存在□消失（刺激咽喉部可见轻微吞咽动作），口腔内见鼻饲管固定在位。颈部：□柔软□强直，无抵抗，颈静脉□无怒张□怒张，气管居中，甲状腺□未触及肿大□可触及弥漫性肿大/结节，无压痛，听诊无血管杂音。胸部：胸廓：□对称□不对称，无畸形，胸壁无压痛，未见皮下气肿。肺脏：呼吸动度□双侧对称□左侧/右侧减弱，语颤□正常□减弱，叩诊□清音□双肺下叶叩诊浊音，听诊双肺□呼吸音清□可闻及散在湿性啰音及痰鸣音，无胸膜摩擦音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围2cm，无震颤，叩诊心界□无扩大□向左下扩大，心率88次/分，心律□齐□不齐，各瓣膜听诊区□未闻及杂音□可闻及2/6级收缩期吹风样杂音（心尖部），无心包摩擦音。腹部：腹部□平坦□膨隆□凹陷，□可见胃肠型/蠕动波，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛，肌紧张□无□有，肝脾肋下□未触及□可触及，Murphy征□阴性□阳性，移动性浊音□阴性□阳性，肠鸣音4次/分，□正常□亢进□减弱□消失，未闻及血管杂音。脊柱四肢：脊柱□生理弯曲存在□侧弯/后凸畸形，无压痛、叩击痛，活动受限。四肢□无畸形□左下肢轻度肿胀，肌张力□增高（折刀样）□减低，四肢肌力0级，无自主活动，□可见双侧肢体不自主肌阵挛□无肌阵挛，关节□活动正常□左侧腕关节轻度屈曲挛缩，无红肿、畸形，双下肢□无水肿□凹陷性水肿（Ⅰ度），Homans征□阴性□阳性（左下肢）。肛门直肠：未查。外生殖器：未查。神经系统专科检查：1.意识与认知：意识状态为植物状态，格拉斯哥昏迷评分（GCS）：睁眼4分（自发睁眼），语言1分（无发音），运动2分（异常伸展），总分7分。无自发目的性活动，对言语、视觉、疼痛刺激均无有目的的反应，睡眠-觉醒周期存在（每日自发睁眼约12小时，闭眼约12小时）。2.颅神经：Ⅰ嗅神经：无法配合检查。Ⅱ视神经：无法配合视力、视野检查，双侧瞳孔对光反射迟钝。Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ动眼、滑车、外展神经：双眼球向右侧凝视，无自主眼球活动，眼睑闭合不全，眼外肌活动无法配合检查。Ⅴ三叉神经：双侧角膜反射存在（刺激角膜可见闭眼动作），咀嚼肌无自主收缩，疼痛刺激下颌无活动。Ⅶ面神经：双侧额纹、鼻唇沟对称，无自主表情活动，疼痛刺激面部无表情反应。Ⅷ听神经：无法配合听力检查，脑干听觉诱发电位示Ⅰ-Ⅴ波间期延长2.1ms。Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：咽反射存在（刺激咽喉部可见轻微吞咽动作），无自主吞咽动作，饮水试验无法完成。Ⅺ副神经：无法配合耸肩、转头动作。Ⅻ舌下神经：舌肌无萎缩，无自主伸舌动作，舌居中。3.运动系统：肌张力：双侧上肢、下肢肌张力增高（折刀样强直），右侧肌张力较左侧略高。肌力：四肢肌力0级，无自主活动，疼痛刺激可见双侧肢体非目的性异常伸展。不自主运动：可见双侧肢体不自主肌阵挛，每次持续1-2秒，发作5-10次/小时。姿势：□无特殊□去皮层强直（上肢屈曲，下肢伸直）□去大脑强直。共济运动：无法配合检查。4.感觉系统：浅感觉：疼痛刺激双侧肢体可见非目的性屈曲/伸展，双侧感觉反应基本对称。深感觉：无法配合检查。复合感觉：无法配合检查。5.反射：浅反射：腹壁反射（上、中、下）双侧消失，提睾反射双侧消失，跖反射双侧消失。深反射：肱二头肌反射双侧亢进，肱三头肌反射双侧亢进，桡骨膜反射双侧亢进，膝腱反射双侧亢进，跟腱反射双侧亢进，踝阵挛双侧阳性。病理反射：Babinski征双侧阳性，Chaddock征双侧阳性，Oppenheim征双侧阳性，Gordon征双侧阳性，Hoffmann征双侧阳性。6.脑膜刺激征：颈强直□无□有，Kernig征双侧阴性，Brudzinski征阴性。7.自主神经系统：皮肤：□多汗□少汗□无汗，皮肤温度双侧对称。括约肌功能：尿失禁，大便便秘（每3-4天1次）。血压调节：□直立性低血压（卧位145/90mmHg，坐位130/80mmHg，站立3分钟后115/70mmHg，收缩压下降30mmHg）□无直立性低血压。辅助检查1.实验室检查（2023年10月10日，我院）：血常规：WBC12.5×10^9/L，N%85%，Hb110g/L，PLT220×10^9/L；生化全套：ALT35U/L，AST40U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，ALB32g/L，GLU8.5mmol/L，BUN6.2mmol/L，Cr85μmol/L，Na+132mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/L，Ca2+2.1mmol/L；感染指标：CRP65mg/L，PCT0.8ng/ml；凝血功能：PT13.5s，APTT35s，TT16s，FIB3.5g/L，D-二聚体1.2mg/L（FEU）；血气分析（空气下）：pH7.42，PaO292mmHg，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像学检查（2023年9月20日，我院）：头颅CT：左侧额颞顶叶颅骨缺如，双侧额颞顶叶脑软化灶形成，脑室系统对称性扩张，脑沟脑裂增宽，中线结构居中；头颅MRI：双侧丘脑、脑干弥漫性长T1长T2信号，FLAIR序列呈高信号，双侧大脑皮层萎缩明显，脑室扩大；胸部CT：双肺下叶坠积性肺炎，双侧胸腔少量积液；下肢静脉超声：左下肢股浅静脉血栓形成（亚急性期），右下肢静脉未见明显异常。3.神经电生理检查（2023年9月30日，我院）：脑电图（EEG）：弥漫性中-重度异常脑电图，以θ、δ慢波为主，可见少量棘慢综合波，睡眠-觉醒周期存在；体感诱发电位（SEP）：双侧正中神经刺激N20波消失；脑干听觉诱发电位（BAEP）：Ⅰ-Ⅴ波间期延长2.1ms，Ⅴ波潜伏期延长1.8ms；视觉诱发电位（VEP）：P100波潜伏期延长30ms，波形分化差。初步诊断1.持续性植物状态（重度颅脑外伤后，病程7个月）2.肺部感染（坠积性，肺炎克雷伯菌ESBL+）3.皮肤压疮（骶尾部，Ⅱ期）4.深静脉血栓形成（左下肢亚急性期）5.高血压3级（很高危）6.2型糖尿病7.中度营养不良8.低钠血症9.开颅血肿清除+去骨瓣减压术后10.冠脉支架植入术后诊疗计划一、一般基础治疗1.卧床休息，予气垫床预防压疮，保持肢体良肢位摆放（上肢外展90°、肘关节屈曲90°，下肢伸直、踝关节背屈90°），每日被动活动关节避免挛缩。2.呼吸道管理：吸氧2L/min维持SpO2≥95%；翻身拍背q2h，雾化吸入（生理盐水10ml+氨溴索30mg）bid，按需吸痰（吸痰负压<150mmHg），保持呼吸道通畅，预防肺部感染加重。3.管道护理：鼻饲管每周更换1次，尿管每周更换1次，0.9%氯化钠注射液250ml膀胱冲洗bid，保持管道通畅，避免逆行感染。4.皮肤护理：q2h翻身，受压部位予泡沫敷料保护，骶尾部压疮每日用碘伏消毒后予水胶体敷料换药，促进创面愈合。二、病因针对性治疗1.颅脑外伤后状态：予胞磷胆碱钠注射液0.5givgttqd营养神经，奥拉西坦注射液4givgttqd改善脑代谢，神经节苷脂钠注射液20mgivgttqd（排除格林-巴利综合征禁忌）。2.高血压管理：予缬沙坦80mgpoqd，监测血压q6h，维持血压在130-150/80-90mmHg，避免血压过高加重脑灌注损伤或过低致脑供血不足。3.糖尿病管理：予门冬胰岛素早12U、午10U、晚10U餐前皮下注射，甘精胰岛素18U睡前皮下注射，监测空腹及三餐后2小时血糖，维持血糖在7-10mmol/L，避免低血糖。4.冠脉支架植入术后：予阿司匹林肠溶片100mgpoqd+氯吡格雷75mgpoqd双联抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgpoqn调脂稳定斑块。5.癫痫预防：予左乙拉西坦注射液1givgttq12h，定期复查脑电图，监测血药浓度，调整用药剂量。三、并发症防治1.肺部感染：留取痰培养+药敏试验，目前予头孢哌酮舒巴坦钠3givgttq12h抗感染，盐酸氨溴索注射液30mgivgtttid祛痰治疗，监测体温q4h，复查血常规、CRP、PCTq3d，胸部CTq2周，根据痰培养结果调整抗生素。2.深静脉血栓形成：予低分子肝素钙6000Uihq12h（根据体重调整），避免按摩左下肢，予气压治疗bid（每次30分钟），复查下肢静脉超声q1月，监测D-二聚体q1周。3.营养不良：予能全力1200ml鼻饲泵入qd（速度50ml/h），联合复方氨基酸注射液250mlivgttqd+中/长链脂肪乳注射液250mlivgttqd补充营养，每日补充维生素B族、维生素C及微量元素，定期监测白蛋白、前白蛋白、血红蛋白q1周，根据营养指标调整肠内/肠外营养剂量。4.电解质紊乱：监测血电解质q2d，低钠血症予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钠注射液15mlivgttqd，缓慢纠正（血钠上升速度<0.5mmol/L/h），避免血钠上升过快致脑桥中央髓鞘溶解症。5.痉挛状态：予巴氯芬片10mgpotid，逐渐增加剂量至30mgpotid，监测肌张力变化，调整用药剂量，必要时加用替扎尼定2mgpobid。四、促醒与脑功能康复治疗1.神经电刺激治疗：予经颅磁刺激（TMS）左侧前额叶背外侧皮层，频率5Hz，强度80%运动阈值，每次20分钟，qd；经颅直流电