马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭的学术传承与临床智慧探究

马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭的学术传承与临床智慧探究一、引言1.1研究背景与意义慢性肾功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）作为一种临床综合征，严重威胁人类健康。其发病机制复杂，是在各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损，导致肾功能缓慢减退。近年来，随着人口老龄化加剧以及糖尿病、高血压等疾病发病率的上升，慢性肾功能衰竭的患病率呈逐渐增加趋势。相关数据显示，全球慢性肾脏病患病率约为14.3%，中国CKD患病率约为10.8%，慢性肾功能衰竭作为慢性肾脏病的严重阶段，给患者、家庭及社会带来沉重负担。目前，现代医学对于慢性肾功能衰竭的治疗主要包括饮食控制、药物治疗、透析及肾移植等。饮食控制要求患者严格遵循低盐、低脂、优质低蛋白饮食原则，以减轻肾脏负担，但长期执行对患者生活质量有一定影响。药物治疗方面，主要是控制血压、血糖、纠正贫血、调节钙磷代谢等，虽能在一定程度上延缓病情进展，但难以从根本上逆转肾功能损害。透析治疗包括血液透析和腹膜透析，可替代部分肾脏功能，延长患者生命，但透析过程繁琐，且会引发一系列并发症，如感染、心血管疾病等。肾移植是治疗终末期肾病的有效方法，但肾源短缺、免疫排斥反应以及高昂的医疗费用等问题限制了其广泛应用。中医在治疗慢性肾功能衰竭方面具有独特优势。中医认为慢性肾功能衰竭属“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴，其病因病机复杂，总属本虚标实，虚实夹杂，其中本虚以脾肾亏虚为主，标实包括水湿、湿热、湿浊、瘀血等。中医通过整体观念和辨证论治，从调整人体阴阳平衡、扶正祛邪等角度出发，采用中药内服、灌肠、药浴、针灸等多种疗法综合治疗，可有效改善患者临床症状，延缓肾功能恶化进程，提高生活质量。例如，中药中的大黄具有通腑泄浊作用，可促进体内毒素排出；冬虫夏草能调节免疫功能，保护肾脏；活血化瘀药物如丹参、川芎等可改善肾脏血液循环，减轻肾损伤。马进教授作为中医领域的杰出专家，在慢性肾功能衰竭的治疗方面积累了丰富经验，尤其擅长从脾胃论治。脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体生理功能中占据重要地位。《素问・经脉别论》中提到“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，充分阐述了脾胃在水液代谢和营养物质输布中的关键作用。李东垣在《脾胃论》中亦指出“内伤脾胃，百病由生”，强调了脾胃功能正常与否对机体健康的重要影响。在慢性肾功能衰竭的发生发展过程中，脾胃与肾密切相关。一方面，肾为先天之本，脾胃化生的水谷精微需依赖肾的气化功能才能滋养全身，同时肾之阳气可推动脾胃的运化；另一方面，脾虚失运可导致肾精无以化生，脾土不制约肾水则可引起水湿泛溢，而肾病日久也常累及脾胃，导致脾胃枢机不畅，湿浊内阻，出现恶心、呕吐、食欲不振等症状。马进教授基于对脾胃与肾关系的深刻理解，以及多年临床实践经验，形成了一套独特的从脾胃论治慢性肾功能衰竭的理论和方法体系。深入研究马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭的经验，具有重要的理论和实践意义。在理论方面，有助于丰富和完善中医对慢性肾功能衰竭病因病机及治疗的认识，进一步揭示脾胃在慢性肾功能衰竭发病及治疗中的关键作用，为中医肾病学的发展提供新的思路和理论依据。在实践方面，马进教授的经验方和治疗方法经过临床验证，具有显著疗效，能够为临床医生治疗慢性肾功能衰竭提供宝贵的借鉴和参考，提高中医治疗慢性肾功能衰竭的水平，改善患者的预后和生活质量，减轻社会医疗负担。1.2国内外研究现状在现代医学领域，对于慢性肾功能衰竭的治疗研究取得了一定进展。在药物研发方面，新型降压药物如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），在控制血压的同时，展现出对肾脏的独特保护作用，可有效降低蛋白尿，延缓肾功能恶化。纠正贫血的药物也有新突破，如低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI），能通过调节机体对低氧的反应，促进内源性促红细胞生成素的生成，提升血红蛋白水平，且无需像传统促红细胞生成素那样联合铁剂使用，减少了铁过载的风险。在肾脏替代治疗技术上，透析设备和透析方式不断改进。高通量透析技术能更有效地清除中大分子毒素，改善患者微炎症状态和营养状况；腹膜透析方面，自动化腹膜透析（APD）的应用，提高了透析的精准性和患者的生活便利性，减少了腹膜炎等并发症的发生。然而，这些治疗方法仍存在局限性。药物治疗虽能在一定程度上控制病情，但难以从根本上逆转肾功能的衰退；透析治疗只能替代部分肾脏功能，无法完全恢复肾脏的正常生理功能，且长期透析会导致患者生活质量下降，面临多种并发症的困扰；肾移植虽能显著改善患者的生存质量，但肾源短缺、免疫排斥等问题严重制约了其广泛应用。中医对慢性肾功能衰竭的研究历史悠久，积累了丰富的理论和实践经验。近年来，中医在慢性肾功能衰竭治疗研究方面成果颇丰。在理论研究上，进一步深化了对慢性肾功能衰竭病因病机的认识，强调本虚标实、虚实夹杂的病理特点，其中本虚以脾肾亏虚为主，标实涵盖水湿、湿热、湿浊、瘀血等。在治疗方法上，除了传统的中药内服，还发展了多种特色疗法。中药灌肠疗法通过肠道黏膜吸收药物，促进体内毒素排出，减轻肾脏负担，常用的灌肠方剂如大黄附子汤、温脾汤等，临床研究表明其能有效降低血肌酐、尿素氮等指标，改善患者症状。药浴疗法利用皮肤的透皮吸收功能，使药物作用于全身，起到疏通经络、清热解毒、利水消肿的作用，对于伴有皮肤瘙痒、水肿的患者疗效显著。针灸治疗通过刺激特定穴位，调节人体经络气血的运行，改善肾脏功能，研究发现针刺肾俞、关元、三阴交等穴位，可提高患者的肾小球滤过率，改善肾功能。在中药研究方面，许多学者对具有肾脏保护作用的中药进行了深入研究。如冬虫夏草，其主要成分虫草素、虫草多糖等具有调节免疫、抗氧化、抗炎等作用，能减轻肾脏损伤，延缓肾功能衰竭进程；大黄中的蒽醌类化合物可促进肠道蠕动，增加毒素排泄，抑制肾脏系膜细胞增殖，减轻肾纤维化。从脾胃论治慢性肾功能衰竭是中医治疗的重要方向之一，近年来也受到了广泛关注。众多医家认为脾胃在慢性肾功能衰竭的发病和治疗中起着关键作用。在病因病机方面，普遍认为脾胃虚弱是慢性肾功能衰竭发生发展的重要因素。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化不足，肾精失于充养，同时脾失运化，水湿内生，湿浊之邪蕴结体内，损伤肾脏，导致肾功能减退。在临床治疗上，从脾胃论治的方法多样。补养脾胃化气血法，通过使用黄芪、党参、太子参、山药、白术、茯苓等药物，补益脾胃之气，促进气血生成，为肾脏提供充足的营养，增强肾脏功能，如焦安钦教授在治疗慢性肾功能衰竭早期，常用此类药物以助化源。升降脾胃理气法，运用黄芪、升麻、柴胡、葛根等药物升提脾气，半夏、竹茹、代赭石、泽兰、旋覆花等药物降逆胃气，调节脾胃气机，恢复脾胃的升降功能，使中焦气机通畅，有利于水液代谢和毒素排出。和胃通腑泄浊毒法，以大黄为主要药物通腑泄浊，配合藿香、佩兰等芳香化浊之品，石菖蒲、土茯苓等解毒除湿祛浊药物，清除体内湿浊毒邪，减轻肾脏负担。尽管从脾胃论治慢性肾功能衰竭取得了一定的研究成果，但仍存在一些不足之处。目前的研究多为临床经验总结和小样本的临床观察，缺乏大规模、多中心、随机对照的临床试验，研究结果的可靠性和推广性有待进一步提高。对从脾胃论治的作用机制研究尚不够深入，虽然中医理论认为脾胃与肾在生理病理上密切相关，但具体的分子生物学机制、信号通路等方面的研究还相对匮乏，难以从现代医学角度全面阐述其治疗慢性肾功能衰竭的科学内涵。从脾胃论治的临床用药缺乏规范化和标准化，不同医家的用药经验和方剂组成存在差异，这给临床推广和应用带来了一定困难。1.3研究方法与创新点本研究综合运用多种研究方法，全面、深入地挖掘和总结马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭的经验，旨在为临床治疗提供更具价值的参考。文献研究法：系统梳理古代中医典籍中关于脾胃理论以及慢性肾功能衰竭相关论述，深入探究脾胃与肾的生理病理联系，以及历代医家从脾胃论治肾病的学术思想和临床经验。同时，广泛搜集现代医学关于慢性肾功能衰竭的发病机制、病理生理变化以及治疗进展的研究资料，对比分析中西医在慢性肾功能衰竭认识和治疗上的异同，为研究马进教授的经验提供理论背景和知识支撑。例如，通过对《黄帝内经》《伤寒杂病论》《脾胃论》等经典著作的研读，梳理脾胃在人体生理功能中的核心地位以及其与慢性肾功能衰竭发病的潜在关联；查阅国内外权威医学数据库，获取现代医学关于慢性肾功能衰竭最新研究成果，如新型药物研发、治疗技术改进等方面的信息。临床跟师学习法：跟随马进教授出诊，详细记录门诊和病房中慢性肾功能衰竭患者的诊疗过程。包括患者的基本信息、症状体征、中医四诊资料、辅助检查结果、诊断、治疗方案以及治疗后的病情变化和随访情况。通过近距离观察马进教授的临床思维和辨证论治过程，深入理解其从脾胃论治慢性肾功能衰竭的独特思路和方法。在跟师过程中，积极向马进教授请教，就临床病例中的疑问和难点进行探讨，及时记录教授的讲解和指导意见，为后续研究积累丰富的第一手临床资料。案例分析法：对跟师过程中收集的典型病例进行深入分析，运用中医理论知识和现代医学知识，从病因病机、辨证论治、用药特点等方面进行全面剖析。通过对不同病情阶段、不同证型慢性肾功能衰竭患者的案例分析，总结马进教授从脾胃论治的具体应用规律和疗效特点。对比分析治疗前后患者的症状、体征、实验室指标等变化情况，客观评价治疗效果，为临床实践提供真实可靠的案例参考。例如，选取肾功能代偿期、失代偿期以及肾衰竭期的不同证型患者案例，详细分析马进教授针对各阶段患者的治疗策略和用药特点，总结其随病情变化灵活调整治疗方案的经验。专家访谈法：对马进教授及其团队成员进行访谈，深入了解马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭学术思想的形成背景、理论渊源以及临床实践中的心得体会。就其在临床中遇到的特殊病例、治疗难点以及解决方法进行交流，获取教授对于从脾胃论治慢性肾功能衰竭的深入见解和独到经验。同时，征求专家对于本研究的意见和建议，确保研究方向的正确性和研究内容的完整性，进一步丰富研究资料。本研究在理论与实践结合方面具有一定创新之处。在理论上，深入挖掘中医经典中脾胃与肾的关系理论，结合现代医学对慢性肾功能衰竭发病机制的认识，从全新的角度阐述从脾胃论治慢性肾功能衰竭的理论依据，进一步丰富和完善中医肾病学理论体系。例如，基于现代医学对肾脏纤维化机制的研究，探讨脾胃功能失常导致肾纤维化的可能中医病理机制，为从脾胃论治提供现代医学层面的理论支持。在实践上，通过系统总结马进教授丰富的临床经验，将其从脾胃论治慢性肾功能衰竭的方法进行归纳整理和规范化研究，形成一套具有可操作性的临床诊疗方案，为临床医生治疗慢性肾功能衰竭提供更具针对性和实用性的参考，提高中医临床疗效，推动中医在慢性肾功能衰竭治疗领域的发展。二、慢性肾功能衰竭与脾胃的理论渊源2.1中医对慢性肾功能衰竭的认识在中医传统理论体系中，虽无“慢性肾功能衰竭”这一确切病名，但依据其临床表现及病理特征，多将其归属于“水肿”“虚劳”“癃闭”“关格”等范畴。古代医家对这些病症的认识，为理解慢性肾功能衰竭提供了丰富的理论基础。《素问・水热穴论》云：“故其本在肾，其末在肺，皆积水也。”《景岳全书・肿胀》亦提到：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”可见，中医认为水肿的发生与肺、脾、肾三脏密切相关，其中肾为根本，脾在水液代谢中起着关键的制约作用。慢性肾功能衰竭患者常出现的水肿症状，可从这一理论中探寻病因病机。关于虚劳，《金匮要略・血痹虚劳病脉证并治》指出：“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。”虚劳多因禀赋薄弱、后天失养及外感内伤等多种原因，导致脏腑亏损、气血阴阳不足。慢性肾功能衰竭病程漫长，患者多有正气亏虚的表现，与虚劳的发病特点相契合。“癃闭”在《素问・宣明五气》中有记载：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”癃闭主要是指小便量少，点滴而出，甚则闭塞不通。慢性肾功能衰竭患者肾功能减退，可出现排尿异常，符合癃闭的症状特点。《伤寒论・平脉法》曰：“关则不得小便，格则吐逆。”关格是以小便不通与呕吐并见为主要临床表现的病症，病情较为危重。慢性肾功能衰竭发展到后期，出现的恶心、呕吐、少尿或无尿等症状，与关格的表现一致。中医认为慢性肾功能衰竭的病因较为复杂，可概括为内外两个方面。外因多为外邪侵袭，如风寒、风热、湿热等邪气侵犯人体，由表入里，损伤脏腑功能。若邪气反复侵袭，病情迁延不愈，可进一步加重肾脏损害。例如，《素问・水热穴论》所说：“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，客于玄府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”说明外邪与劳累等因素可导致肾脏病变，进而引发水肿等类似慢性肾功能衰竭的症状。内因则包括饮食不节、情志失调、劳倦过度、房室不节以及先天禀赋不足等。饮食不节如过食肥甘厚味、辛辣刺激食物，或酗酒等，可损伤脾胃，导致脾胃运化失常，水湿内生，湿浊之邪蕴结体内，阻碍气血运行，进而影响肾脏功能。情志失调，长期的焦虑、抑郁、恼怒等不良情绪，可致肝气郁结，气机不畅，肝郁乘脾，脾失健运，同样会引发水湿内停，损伤肾脏。劳倦过度和房室不节会损耗人体正气，尤其是损伤脾肾之气，使脾肾虚弱，无法正常发挥运化和气化功能，导致水液代谢失常，毒素潴留体内。先天禀赋不足者，肾脏本身较为虚弱，更容易受到各种因素的影响而发病。如《景岳全书・虚损》云：“凡虚损之由，……无非酒色劳倦，七情饮食所致。”明确指出了这些因素在虚损类疾病（包括慢性肾功能衰竭）发病中的重要作用。慢性肾功能衰竭的病机关键为本虚标实，虚实夹杂。本虚主要以脾肾亏虚为主，标实包括水湿、湿热、湿浊、瘀血等。肾为先天之本，主藏精、主水液代谢和气化功能。脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷和水液。脾肾在人体生理功能中占据重要地位，二者相互关联，相互影响。在慢性肾功能衰竭的发生发展过程中，脾肾虚损是根本原因。脾虚则运化无力，水谷精微不能正常化生和输布，气血生化乏源，导致机体正气不足，同时水湿不能正常代谢，聚而生湿，湿浊内生。肾虚则气化功能失常，不能正常分清泌浊，导致水液代谢紊乱，毒素潴留体内，进一步损伤脏腑功能。如《医宗必读・水肿胀满》所说：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”形象地说明了肾虚在水液代谢失常中的关键作用。随着病情的发展，水湿、湿热、湿浊、瘀血等标实之邪逐渐产生并加重。水湿停滞体内，可郁而化热，形成湿热之邪；湿浊之邪蕴结日久，可阻滞气血运行，导致瘀血内生。这些标实之邪相互交织，进一步损伤脏腑功能，加重病情。瘀血不仅是病理产物，同时也是致病因素，可导致肾脏脉络瘀阻，肾脏的血液供应和功能进一步受损，形成恶性循环。2.2脾胃与肾的生理病理关系2.2.1生理联系脾胃为后天之本，气血生化之源，在人体的生命活动中起着至关重要的作用。《素问・灵兰秘典论》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾胃主运化，包括运化水谷和运化水液两个方面。运化水谷是指脾胃将摄入的食物进行消化吸收，转化为水谷精微，并将其输送到全身各个脏腑组织，为机体提供营养物质。正如《景岳全书・脾胃》所说：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气。”运化水液则是指脾胃对水液的吸收、转输和布散作用，将水液输送到肺和肾，通过肺的宣发和肾的气化作用，维持人体水液代谢的平衡。肾为先天之本，主藏精，主水液代谢和气化功能。肾藏精，包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母，是人体生命活动的原始物质，决定了人的生长发育、生殖功能和遗传特性；后天之精来源于脾胃运化的水谷精微，不断充养先天之精，使其发挥正常的生理功能。《医宗必读・肾为先天本脾为后天本论》云：“先天之本在肾，肾应北方之水，水为天一之源；后天之本在脾，脾为中宫之土，土为万物之母。”充分说明了肾在人体先天禀赋和生命活动中的重要地位。脾胃与肾在生理上相互依存、相互促进，有着密切的联系。在精气方面，脾胃化生的水谷精微是肾精的重要来源。《素问・上古天真论》指出：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”脾胃运化的水谷精微通过血液循环输送到肾脏，滋养肾精，使其不断充盈。同时，肾精又可化为肾气，推动和调节脾胃的运化功能，二者相互资生，相互为用。例如，在儿童生长发育过程中，脾胃功能正常，能够为肾脏提供充足的营养物质，促进肾精的充盈和肾气的旺盛，从而保证儿童的正常生长发育；反之，若脾胃虚弱，水谷精微化生不足，肾精得不到充足的滋养，就会影响儿童的生长发育，出现身材矮小、智力发育迟缓等问题。在水液代谢方面，脾胃与肾也密切相关。脾胃运化水液，将水液输送到肺和肾，肺通过宣发和肃降作用，将水液布散到全身，并将代谢后的水液下输到肾；肾主水，通过气化作用，对水液进行重吸收和排泄，维持体内水液的平衡。《素问・经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”详细阐述了人体水液代谢的过程，其中脾胃在水液的运化和转输中起着关键作用，而肾则是水液代谢的最终调节器官。若脾胃运化水液功能失常，水湿内生，可影响肾的气化功能，导致水液代谢障碍，出现水肿、小便不利等症状；反之，若肾的气化功能失常，水液不能正常代谢，也会影响脾胃的运化功能，导致脾胃功能失调，出现食欲不振、腹胀、便溏等症状。2.2.2病理影响在病理状态下，脾胃与肾相互影响，互为因果。肾病及脾，是指肾脏病变日久，可影响到脾胃的功能。肾为先天之本，肾阳是人体阳气的根本，对脾胃的运化功能起着温煦和推动作用。若肾阳不足，不能温煦脾阳，可导致脾阳虚弱，运化失职，出现食欲不振、腹胀、便溏、四肢不温等症状，即所谓“火不生土”。《素问・阴阳应象大论》云：“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿。故先痛而后肿者，气伤形也；先肿而后痛者，形伤气也。”肾阳不足，寒邪内生，可导致脾阳受损，出现肢体浮肿、腹痛等症状。另外，肾主水，若肾的气化功能失常，水液代谢障碍，水湿内停，可困阻脾胃，导致脾胃升降失常，出现恶心、呕吐、脘腹胀满等症状。在慢性肾功能衰竭患者中，常可见到由于肾病日久，导致脾胃功能失调，出现食欲不振、恶心、呕吐等消化系统症状，严重影响患者的营养摄入和生活质量。脾病及肾，是指脾胃病变日久，也可影响到肾脏的功能。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚弱，水谷精微化生不足，可导致肾精亏虚。《灵枢・本神》曰：“脾藏营，营舍意，脾气虚则四肢不用，五脏不安。”脾胃虚弱，不能运化水谷精微，营养物质不能正常输送到肾脏，可导致肾精不足，出现腰膝酸软、头晕耳鸣、性功能减退等症状。另外，脾主运化水液，若脾胃运化水液功能失常，水湿内生，可下注于肾，损伤肾的阳气和阴精，导致肾的气化功能失常，出现水肿、小便频数、遗精等症状。例如，长期饮食不节、劳倦过度等导致脾胃虚弱，可进一步发展为脾肾两虚，出现面色苍白、神疲乏力、水肿、夜尿频多等症状，加重慢性肾功能衰竭的病情。脾胃失调在慢性肾功能衰竭的发生发展过程中起着重要作用，可进一步加重病情。脾胃虚弱，运化失职，水谷精微不能正常化生和输布，导致机体正气不足，抵抗力下降，容易受到外邪侵袭，使病情加重。脾胃虚弱，水湿内生，湿浊之邪蕴结体内，可阻滞气血运行，导致瘀血内生，进一步损伤肾脏功能。湿浊之邪还可上逆犯胃，导致恶心、呕吐等症状，影响患者的营养摄入，使机体更加虚弱。脾胃升降失常，可导致中焦气机阻滞，影响水液代谢和毒素排泄，使体内毒素潴留，加重肾脏负担，导致肾功能进一步恶化。在慢性肾功能衰竭的治疗中，调理脾胃功能对于改善患者的症状、延缓病情进展具有重要意义。2.3从脾胃论治慢性肾功能衰竭的理论依据从中医经典理论来看，脾胃在人体生理功能中占据核心地位，《素问・灵兰秘典论》称脾胃为“仓廪之官，五味出焉”，强调了脾胃在消化吸收食物、化生气血方面的重要作用。脾胃作为后天之本，气血生化之源，其运化功能正常是维持人体生命活动的基础。脾胃将摄入的食物转化为水谷精微，通过经络输送到全身各个脏腑组织，使其得到滋养，从而发挥正常的生理功能。若脾胃运化失常，水谷精微不能正常化生和输布，可导致机体正气不足，抵抗力下降，进而引发各种疾病。在慢性肾功能衰竭的发病过程中，脾胃与肾密切相关，从脾胃论治符合扶正祛邪的治疗原则。慢性肾功能衰竭本虚标实的病机特点决定了治疗需扶正祛邪兼顾。脾胃虚弱是慢性肾功能衰竭本虚的重要方面，脾胃虚弱则气血生化不足，肾精失于充养，导致正气亏虚，无力抵御外邪。同时，脾胃运化失常，水湿内生，湿浊之邪蕴结体内，成为致病的标实之邪，进一步损伤脏腑功能。从脾胃论治，通过补养脾胃，可促进气血生成，增强机体正气，达到扶正的目的；通过调理脾胃气机，运化水湿，通腑泄浊等方法，可清除体内湿浊、瘀血等标实之邪，实现祛邪的效果。正如《景岳全书・杂证谟》所说：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死，是以养生家必当以脾胃为先。”在慢性肾功能衰竭的治疗中，重视脾胃功能的调理，可使正气得复，邪气得除，从而延缓病情进展。调理脾胃气机对于改善慢性肾功能衰竭患者的症状和预后具有重要意义。脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽。《素问・六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”脾胃气机的升降正常，可保证人体气血津液的运行和代谢正常。在慢性肾功能衰竭患者中，常出现脾胃气机失调的情况，表现为脾气不升，胃气不降。脾气不升则水谷精微不能正常输布，可导致清阳不升，出现头晕、乏力、食欲不振等症状；胃气不降则浊阴上逆，可出现恶心、呕吐、腹胀等症状。从脾胃论治，运用升提脾气、降逆胃气的药物，如黄芪、升麻、柴胡等升提脾气，半夏、竹茹、代赭石等降逆胃气，可调节脾胃气机，恢复其升降功能，使中焦气机通畅，促进水液代谢和毒素排泄，改善患者的症状，提高生活质量。同时，脾胃气机的顺畅也有助于其他脏腑功能的协调，为慢性肾功能衰竭的治疗创造良好的条件。脾胃在水液代谢中起着关键作用，从脾胃论治可调节水液代谢，减轻肾脏负担。人体的水液代谢是一个复杂的生理过程，涉及多个脏腑的协同作用，其中脾胃与肾在水液代谢中尤为重要。脾胃主运化水液，将水液吸收、转输和布散到全身，为水液代谢的起始环节。肾主水，通过气化作用，对水液进行重吸收和排泄，是水液代谢的关键环节。《素问・经脉别论》详细阐述了水液在人体内的代谢过程：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”若脾胃运化水液功能失常，水湿内生，可影响肾的气化功能，导致水液代谢障碍，出现水肿、小便不利等症状；反之，若肾的气化功能失常，水液不能正常代谢，也会影响脾胃的运化功能，形成恶性循环。从脾胃论治，通过健脾利湿、温阳化气等方法，可增强脾胃运化水液的功能，促进水液的代谢和排泄，减轻肾脏的负担，保护肾脏功能。例如，在临床中，对于慢性肾功能衰竭伴有水肿的患者，运用茯苓、泽泻、薏苡仁等健脾利湿药物，可有效减轻水肿症状，改善水液代谢。三、马进教授从脾胃论治的学术思想3.1基本病机的把握马进教授在长期的临床实践中，凭借其深厚的中医理论功底和丰富的临床经验，精准地把握慢性肾功能衰竭脾肾亏虚、湿浊内蕴这一基本病机。他认为，肾为先天之本，主藏精、主水液代谢和气化功能，是人体生命活动的根本；脾为后天之本，气血生化之源，主运化水谷和水液，是维持人体生命活动的重要基础。在慢性肾功能衰竭的发生发展过程中，脾肾两脏起着关键作用。脾肾亏虚是慢性肾功能衰竭发病的根本原因。先天禀赋不足、后天失养、劳倦过度、久病迁延等因素，均可导致脾肾虚弱。脾虚则运化失职，水谷精微不能正常化生和输布，气血生化乏源，导致机体正气不足，抵抗力下降，同时水湿不能正常代谢，聚而生湿，湿浊内生。肾虚则气化功能失常，不能正常分清泌浊，导致水液代谢紊乱，毒素潴留体内，进一步损伤脏腑功能。正如《景岳全书・杂证谟》所说：“命门为元气之根，为水火之宅，五脏之阴气非此不能滋，五脏之阳气非此不能发。”肾阳不足，不能温煦脾阳，可导致脾阳虚弱，运化失职，出现食欲不振、腹胀、便溏等症状，即所谓“火不生土”。脾失健运，不能运化水谷精微滋养肾脏，也可导致肾精亏虚，进一步加重肾虚。在慢性肾功能衰竭患者中，常可见到面色苍白、神疲乏力、腰膝酸软、食欲不振、腹胀、便溏等脾肾亏虚的症状，这些症状贯穿于疾病的始终，是病情发展和恶化的重要基础。湿浊内蕴是慢性肾功能衰竭的重要病理产物和致病因素。由于脾肾亏虚，水液代谢失常，水湿内生，湿浊之邪不能及时排出体外，蕴结体内，可进一步损伤脏腑功能，加重病情。湿浊之邪可阻滞气血运行，导致瘀血内生，形成恶性循环。湿浊之邪上逆犯胃，可导致恶心、呕吐、食欲不振等消化系统症状；下注膀胱，可导致小便不利、水肿等症状；泛溢肌肤，可导致肢体浮肿、皮肤瘙痒等症状。在慢性肾功能衰竭的不同阶段，湿浊内蕴的表现形式和程度有所不同。早期湿浊之邪较轻，患者可能仅出现轻微的食欲不振、肢体困重等症状；随着病情的进展，湿浊之邪逐渐加重，可出现明显的恶心、呕吐、腹胀、水肿等症状，严重影响患者的生活质量和预后。马进教授强调，在慢性肾功能衰竭的治疗中，准确把握脾肾亏虚、湿浊内蕴这一基本病机至关重要。只有抓住这一关键，才能制定出合理的治疗方案，有效地改善患者的症状，延缓病情进展。在临床辨证论治过程中，马进教授注重通过望、闻、问、切等中医四诊方法，全面收集患者的症状、体征和舌象、脉象等信息，综合分析判断脾肾亏虚和湿浊内蕴的程度和表现形式，从而为精准治疗提供依据。例如，对于面色苍白、神疲乏力、腰膝酸软、食欲不振、舌淡苔白、脉沉细等脾肾亏虚症状明显的患者，马进教授在治疗时会注重健脾补肾，选用黄芪、党参、白术、茯苓、山药、山茱萸、枸杞子等药物，以增强脾肾的功能，促进气血生化和水液代谢。对于伴有恶心、呕吐、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻等湿浊内蕴症状的患者，马进教授则会在健脾补肾的基础上，加入藿香、佩兰、半夏、陈皮、竹茹、石菖蒲、土茯苓等芳香化浊、和胃降逆、解毒除湿祛浊的药物，以清除体内湿浊之邪，缓解症状。3.2辨证论治思路3.2.1虚证论治对于脾胃虚弱、虚寒等虚证，马进教授有着独特且精准的辨治方法。当患者呈现脾胃虚弱之象，表现为食欲不振、腹胀、便溏、神疲乏力、舌淡苔白、脉细弱等症状时，马进教授常以香砂六君子汤为基础方进行加减治疗。香砂六君子汤出自《古今名医方论》，由人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、木香、砂仁组成，具有益气健脾、行气化痰的功效。方中人参大补元气，健脾益胃；白术健脾燥湿，增强脾胃运化功能；茯苓利水渗湿，与白术相伍，健脾祛湿之力更强；甘草益气和中，调和诸药；陈皮理气健脾，燥湿化痰；半夏燥湿化痰，降逆止呕；木香、砂仁行气止痛，温脾开胃，增强脾胃的运化和气机的通畅。马进教授在运用此方时，会根据患者的具体症状进行灵活化裁。若患者气虚明显，可加大人参或党参的用量，以增强补气之力；若患者食欲不振症状突出，可加用焦山楂、焦神曲、炒麦芽等消食化积之品，促进消化吸收；若患者腹胀较为严重，可适当增加木香、砂仁的用量，或加入枳壳、厚朴等理气消胀药物，以改善腹胀症状。若患者出现脾胃虚寒之证，表现为胃脘冷痛、喜温喜按、泛吐清水、四肢不温、舌淡苔白、脉沉迟无力等，马进教授则多选用附子理中汤进行治疗。附子理中汤源自《太平惠民和剂局方》，由附子、人参、白术、干姜、甘草组成，具有温中健脾的功效。方中附子大辛大热，温补肾阳，散寒止痛，为温里之要药；干姜温中散寒，助附子温阳之力；人参补气健脾，培补后天之本；白术健脾燥湿，加强脾胃运化功能；甘草调和诸药。马进教授在临床应用时，会根据患者的寒象轻重调整药物用量。若寒象较重，可适当加大附子、干姜的用量，但需注意附子的炮制及用法，严格控制剂量，先煎久煎以降低其毒性；若患者伴有呕吐症状，可加用吴茱萸、丁香等降逆止呕药物；若患者出现泄泻症状，可加用肉豆蔻、补骨脂等温肾止泻之品。3.2.2实证论治针对实证型慢性肾功能衰竭，马进教授依据不同的症状表现，运用黄连温胆汤、藿香正气散等经典方剂，展现出独特的治疗思路。当患者出现湿热内蕴之证，表现为恶心呕吐、口苦口黏、脘腹胀满、肢体困重、舌苔黄腻、脉滑数等症状时，马进教授常选用黄连温胆汤进行治疗。黄连温胆汤由《三因极一病证方论》中的温胆汤加黄连而成，具有清热燥湿、理气化痰、和胃利胆的功效。方中黄连清热燥湿，泻火解毒，针对湿热之邪起到主要的清热作用；竹茹清热化痰，除烦止呕，助黄连清泄胆胃之热；枳实行气化痰，消痞除满，可使气机通畅，痰热得以消散；半夏燥湿化痰，降逆止呕，与竹茹相伍，增强和胃止呕之力；陈皮理气健脾，燥湿化痰，协助枳实理气化痰；茯苓利水渗湿，健脾宁心，可使湿邪从小便而去；生姜、大枣和中益胃，调和诸药。马进教授在运用黄连温胆汤时，会根据患者的具体情况进行加减。若患者恶心呕吐症状严重，可加用旋覆花、代赭石等降逆止呕之品，增强止呕效果；若患者肢体困重、水肿明显，可加用薏苡仁、泽泻、滑石等利水渗湿药物，促进水湿排泄；若患者伴有大便干结，可加大黄通腑泄浊，使湿热之邪从大便而出。当患者表现为湿浊中阻之证，以恶心呕吐、腹胀、纳呆、肢体困重、舌苔厚腻、脉滑等为主要症状时，马进教授多采用藿香正气散进行治疗。藿香正气散源自《太平惠民和剂局方》，具有解表化湿、理气和中的功效。方中藿香为君药，芳香化湿，解表散寒，辟秽和中，既能外散风寒，又能内化湿浊；紫苏、白芷解表散寒，协助藿香外散风寒，且紫苏还能行气宽中，和胃止呕，白芷可燥湿止带，消肿排脓；半夏曲、陈皮燥湿化痰，和胃降逆止呕；白术、茯苓健脾利湿，培土化湿，使湿浊得以运化；厚朴、大腹皮行气化湿，畅中除满；桔梗宣肺利膈，既助解表，又能载药上行；甘草调和诸药。马进教授在临床应用时，会根据患者的症状进行灵活调整。若患者腹胀明显，可加用木香、砂仁等理气消胀药物，增强行气之力；若患者湿浊较重，舌苔厚腻难化，可加用石菖蒲、佩兰等芳香化湿之品，增强化湿之功；若患者伴有食积，可加用焦三仙等消食导滞药物，促进消化吸收。3.2.3虚实夹杂证论治在面对脾肾气虚水停等虚实夹杂证时，马进教授巧妙运用保元汤合五苓散、实脾饮等方剂，精准把握虚实主次，灵活化裁，以达到扶正祛邪、标本兼治的目的。当患者表现为脾肾气虚水停之证，既有神疲乏力、腰膝酸软、食欲不振、面色苍白等脾肾气虚的症状，又有水肿、小便不利等水停之象时，马进教授常选用保元汤合五苓散进行治疗。保元汤出自《博爱心鉴》，由人参、黄芪、甘草、肉桂组成，具有益气温阳的功效；五苓散源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，具有利水渗湿、温阳化气的功效。两方合用，既能补脾肾之气，又能利水消肿。方中人参、黄芪大补元气，健脾益肾；肉桂温补肾阳，鼓舞肾气；猪苓、泽泻利水渗湿，使水湿从小便而去；白术健脾燥湿，助脾运化水湿；茯苓利水渗湿，健脾宁心，既助利水，又能健脾；桂枝温阳化气，助膀胱气化，促进水液代谢。马进教授在运用时，会根据患者的具体症状进行加减。若患者气虚明显，可加大人参、黄芪的用量；若患者水肿严重，可增加猪苓、泽泻的剂量，或加用车前子、滑石等利水药物；若患者伴有瘀血症状，如面色黧黑、肌肤甲错等，可加用丹参、川芎、益母草等活血化瘀药物，改善肾脏血液循环。若患者表现为脾肾阳虚，水湿内停之证，症状除了神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷等阳虚表现外，还伴有水肿、腹胀、便溏等水湿内盛之象，马进教授多选用实脾饮进行治疗。实脾饮出自《重订严氏济生方》，具有温阳健脾、行气利水的功效。方中附子、干姜温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药，以温脾肾之阳，促进水湿运化；白术、茯苓健脾渗湿，使水湿从小便而去；木瓜除湿醒脾和中；厚朴、木香、大腹皮行气利水，消胀除满，使气行则水行；草果仁温中燥湿，行气散寒；甘草、生姜、大枣调和脾胃。马进教授在临床应用时，会根据患者的具体情况进行调整。若患者阳虚寒盛，可加大附子、干姜的用量；若患者水肿明显，可加用猪苓、泽泻等利水药物，增强利水消肿之力；若患者伴有食欲不振，可加用焦山楂、炒麦芽等消食药物，促进消化吸收。3.3调理脾胃的特色原则3.3.1注重升降枢机的调整马进教授深刻认识到脾胃升降枢机在人体生理功能中的核心地位，在治疗慢性肾功能衰竭时，尤为注重对其进行调整，以恢复机体气机的通畅。脾胃居于中焦，是人体气机升降的枢纽，脾气主升，将水谷精微向上输送至心肺等脏腑，滋养全身；胃气主降，将食物残渣及糟粕向下传导至大肠、膀胱，排出体外。若脾胃升降失常，可导致中焦气机阻滞，影响水液代谢、营养物质的吸收和毒素的排泄，进而加重慢性肾功能衰竭的病情。在临床实践中，马进教授常运用黄芪、升麻、柴胡等药物升提脾气，以恢复脾气的正常升清功能。黄芪为补气要药，具有补气固表、升阳举陷的功效，可增强脾胃之气，促进脾气的上升。马进教授在治疗慢性肾功能衰竭患者时，根据患者的气虚程度，合理调整黄芪的用量，一般用量为15-30g。升麻和柴胡具有升阳举陷、疏肝解郁的作用，与黄芪配伍，可协同增强升提脾气的效果。例如，对于伴有神疲乏力、头晕、食欲不振等脾气虚弱、清阳不升症状的患者，马进教授常将黄芪、升麻、柴胡组成药对使用，以升提脾气，改善症状。同时，马进教授运用半夏、竹茹、代赭石等药物降逆胃气，以恢复胃气的正常降浊功能。半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效，是降逆胃气的常用药物。竹茹清热化痰、除烦止呕，可增强半夏降逆止呕的作用。代赭石重镇降逆，可引胃气下行，对于胃气上逆所致的恶心、呕吐等症状有显著疗效。在临床应用中，马进教授根据患者胃气上逆的程度和症状表现，灵活选用这些药物，并合理调整剂量。对于恶心、呕吐症状较轻的患者，常选用半夏、竹茹，半夏用量一般为9-12g，竹茹用量为6-9g；对于症状较重的患者，则加用代赭石，代赭石用量一般为15-30g。通过升提脾气和降逆胃气，马进教授能够有效地调节脾胃升降枢机，使中焦气机通畅，促进水液代谢和毒素排泄，改善慢性肾功能衰竭患者的症状。例如，在治疗一位慢性肾功能衰竭患者时，该患者出现食欲不振、腹胀、恶心、呕吐等症状，舌淡苔白腻，脉弦滑。马进教授辨证为脾胃升降失常，湿浊中阻。在治疗时，以香砂六君子汤为基础方，加入黄芪30g、升麻6g、柴胡6g以升提脾气，半夏12g、竹茹9g、代赭石20g以降逆胃气，同时配伍藿香、佩兰、石菖蒲等芳香化浊药物，以化湿浊。经过一段时间的治疗，患者的症状明显改善，食欲增加，腹胀减轻，恶心、呕吐症状消失。3.3.2避免呆滞脾胃与刚柔相济在用药过程中，马进教授极为注重避免滋腻药物呆滞脾胃，强调刚柔相济的用药原则。慢性肾功能衰竭患者脾胃功能本就虚弱，若使用过于滋腻的药物，如熟地、阿胶等，易阻碍脾胃运化，导致脾胃气机不畅，出现食欲不振、腹胀、便溏等症状，进一步加重脾胃负担，影响疾病的治疗效果。因此，马进教授在使用滋补药物时，会根据患者的脾胃状况，谨慎选择，并适当配伍健脾理气、运化水湿的药物，以防止滋腻之弊。例如，在使用熟地时，马进教授常配伍砂仁、陈皮等理气醒脾之品。熟地具有滋阴补血、益精填髓的功效，但质地滋腻，容易滞脾碍胃。砂仁气味芳香，具有化湿开胃、温脾止泻、理气安胎的作用，可增强脾胃运化功能，防止熟地的滋腻之性。陈皮理气健脾、燥湿化痰，与砂仁协同，可使补而不滞，既发挥熟地的滋补作用，又不影响脾胃的正常功能。在治疗脾肾亏虚的慢性肾功能衰竭患者时，若需使用熟地补肾填精，马进教授会根据患者的具体情况，将熟地与砂仁、陈皮配伍使用，熟地用量一般为12-15g，砂仁用量为3-6g，陈皮用量为6-9g。马进教授还注重刚柔药物的搭配，以达到调和阴阳、平衡脏腑的目的。在治疗慢性肾功能衰竭时，常使用附子、干姜等温热性药物温补肾阳，振奋脾肾阳气，促进水液代谢和气化功能。但附子、干姜性热燥烈，若单独使用或用量过大，易伤阴液，导致阴虚火旺等不良反应。因此，马进教授会配伍白芍、麦冬等滋阴柔润的药物，以制约附子、干姜的燥热之性，达到刚柔相济的效果。白芍养血调经、敛阴止汗、柔肝止痛，可滋养肝阴，与附子、干姜配伍，既能温补肾阳，又能防止伤阴。麦冬养阴生津、润肺清心，可增强滋阴润燥的作用。在临床应用中，对于脾肾阳虚、水湿内停的慢性肾功能衰竭患者，马进教授常以附子理中汤为基础方，加入白芍12-15g、麦冬9-12g，以调整药物的阴阳属性，使药性平和，增强治疗效果。3.4药对的运用马进教授在从脾胃论治慢性肾功能衰竭的过程中，巧妙运用药对，以增强疗效，达到协同增效、调理脾胃的目的。黄芪与党参是马进教授常用的药对之一。黄芪性微温，味甘，归脾、肺经，具有补气固表、升阳举陷、益卫固表、利水消肿、托毒生肌等功效；党参性平，味甘，归脾、肺经，具有补中益气、健脾益肺的作用。二者配伍，可增强补气之力，共同发挥健脾益胃、促进气血生化的作用。现代药理研究表明，黄芪含有黄芪多糖、黄芪皂苷等多种有效成分，能够调节机体免疫功能，改善肾脏血液循环，减轻肾脏损伤；党参富含党参多糖、生物碱等成分，具有抗疲劳、调节胃肠运动、增强免疫力等作用。在慢性肾功能衰竭患者中，脾肾气虚是常见的证型，表现为神疲乏力、腰膝酸软、食欲不振等症状。马进教授常使用黄芪与党参配伍，根据患者的具体情况调整剂量，一般黄芪用量为15-30g，党参用量为12-15g，以增强脾肾之气，改善患者的症状。茯苓与白术也是马进教授常用的药对。茯苓性平，味甘、淡，归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿、健脾宁心的功效；白术性温，味苦、甘，归脾、胃经，具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的作用。二者合用，既能健脾益气，又能利水渗湿，可有效改善慢性肾功能衰竭患者脾胃虚弱、水湿内停的症状。茯苓主要含有茯苓多糖、茯苓酸等成分，具有利尿、调节免疫、抗炎等作用；白术富含挥发油、白术内酯等成分，能够促进胃肠蠕动，增强脾胃运化功能，调节水液代谢。对于伴有水肿、腹胀、便溏等症状的慢性肾功能衰竭患者，马进教授常将茯苓与白术配伍使用，茯苓用量一般为15-30g，白术用量为10-15g，以健脾利湿，促进水液代谢，减轻水肿症状。半夏与陈皮是马进教授用于调理脾胃气机、化痰降逆的常用药对。半夏性温，味辛，有毒，归脾、胃、肺经，具有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结的功效；陈皮性温，味苦、辛，归脾、肺经，具有理气健脾、燥湿化痰的作用。二者配伍，可增强理气化痰、降逆止呕的效果，适用于慢性肾功能衰竭患者出现的恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等脾胃不和、痰湿中阻的症状。半夏主要含有生物碱、半夏蛋白等成分，具有镇咳、止呕、调节胃肠功能等作用；陈皮富含挥发油、橙皮苷等成分，能够促进消化液分泌，增强胃肠蠕动，理气健脾。在临床应用中，马进教授根据患者的症状轻重，合理调整半夏与陈皮的用量，半夏用量一般为9-12g，陈皮用量为6-9g，以有效缓解患者的消化系统症状，改善脾胃功能。砂仁与木香是马进教授常用的另一药对，主要用于增强脾胃的运化功能，行气止痛。砂仁性温，味辛，归脾、胃、肾经，具有化湿开胃、温脾止泻、理气安胎的功效；木香性温，味辛、苦，归脾、胃、大肠、三焦、胆经，具有行气止痛、健脾消食的作用。二者合用，可使脾胃气机通畅，增强脾胃的运化功能，缓解腹胀、腹痛、食欲不振等症状。砂仁含有挥发油、砂仁素等成分，能够促进胃肠蠕动，增强消化功能，调节胃肠平滑肌张力；木香主要含有木香烃内酯、去氢木香内酯等成分，具有调节胃肠运动、促进消化液分泌、抗炎等作用。对于慢性肾功能衰竭患者伴有脾胃气滞、运化无力的情况，马进教授常将砂仁与木香配伍使用，砂仁用量一般为3-6g，木香用量为6-9g，以促进脾胃运化，改善患者的消化功能。四、临床案例分析4.1虚证案例4.1.1病例介绍患者李某，男，58岁，因“反复乏力、食欲不振1年，加重伴恶心、呕吐1周”于2023年5月10日就诊。患者1年前无明显诱因出现乏力、食欲不振，未予重视。近1周来，上述症状加重，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无发热、腹痛、腹泻等症状。既往有高血压病史10年，血压控制不佳。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。否认药物过敏史。入院时，患者神清，精神差，面色萎黄，形体消瘦。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。舌淡，苔白腻，脉细弱。辅助检查：血常规示血红蛋白90g/L，红细胞计数3.0×10¹²/L，白细胞计数6.0×10⁹/L，血小板计数150×10⁹/L；尿常规示尿蛋白（++），潜血（+）；肾功能示血肌酐350μmol/L，尿素氮18mmol/L，尿酸420μmol/L，肾小球滤过率估算值35ml/min/1.73m²；电解质示血钾4.0mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能、血脂、血糖基本正常。肾脏B超示双肾体积缩小，皮质变薄，结构紊乱。4.1.2诊疗过程马进教授详细询问患者病史，结合症状、体征及辅助检查，中医诊断为肾衰病（脾胃虚弱，湿浊内蕴），西医诊断为慢性肾功能衰竭（CKD3期），高血压病3级（很高危）。其辨证思路为：患者长期乏力、食欲不振，为脾胃虚弱，运化失职，气血生化不足所致；面色萎黄、形体消瘦、舌淡、脉细弱均为脾胃虚弱之象；恶心、呕吐、苔白腻为湿浊内蕴，阻滞中焦，胃气上逆的表现。治疗以健脾和胃、化湿降浊为原则。处方用药如下：党参15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁6g（后下），藿香9g，佩兰9g，石菖蒲9g，土茯苓15g，大黄6g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。同时，嘱患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，控制血压，监测血压、血糖、肾功能等指标。1周后患者复诊，恶心、呕吐症状减轻，食欲稍有改善，但仍感乏力。马进教授在原方基础上进行调整，加大党参用量至20g，以增强补气之力；加用黄芪15g，与党参协同补气健脾；去大黄，因其大便已正常，避免过度泻下伤正。继续服用14剂。2周后患者再次复诊，乏力症状明显减轻，食欲基本恢复正常，无恶心、呕吐。复查肾功能示血肌酐320μmol/L，尿素氮15mmol/L，肾小球滤过率估算值38ml/min/1.73m²。马进教授根据患者病情，调整处方为：党参15g，黄芪15g，白术12g，茯苓15g，炙甘草6g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁6g（后下），山药15g，枸杞子12g，菟丝子12g。以巩固疗效，进一步健脾补肾，改善肾功能。嘱患者继续服药1个月，并定期复查。4.1.3疗效分析经过1个月的治疗，患者症状明显改善，神疲乏力、食欲不振等症状基本消失，生活质量显著提高。复查血常规示血红蛋白100g/L，较治疗前有所升高；尿常规示尿蛋白（+），潜血（-）；肾功能示血肌酐280μmol/L，尿素氮12mmol/L，肾小球滤过率估算值42ml/min/1.73m²，肾功能指标得到明显改善。从该病例可以看出，马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭虚证，准确把握脾胃虚弱、湿浊内蕴的病机，以健脾和胃、化湿降浊为治疗原则，选用香砂六君子汤为基础方，加用藿香、佩兰、石菖蒲、土茯苓等芳香化浊、解毒除湿药物，使脾胃功能逐渐恢复，湿浊之邪得以清除，从而改善了患者的症状和肾功能。在治疗过程中，根据患者病情变化灵活调整用药，体现了中医辨证论治的特色和优势。同时，配合饮食控制和血压管理等综合治疗措施，对于延缓慢性肾功能衰竭的进展具有重要意义。4.2实证案例4.2.1病例介绍患者张某，女，42岁，因“反复恶心、呕吐2个月，加重伴腹胀1周”于2023年7月5日就诊。患者2个月前无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有口苦、口黏，未予系统治疗。近1周来，上述症状加重，伴有腹胀、肢体困重，无发热、腹痛、腹泻等症状。既往有慢性肾小球肾炎病史5年。否认糖尿病、高血压、肝炎、结核等病史。否认药物过敏史。入院时，患者神清，精神差，面色萎黄。全身皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无异常。腹部膨隆，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢轻度水肿。舌苔黄腻，脉滑数。辅助检查：血常规示血红蛋白100g/L，红细胞计数3.5×10¹²/L，白细胞计数7.0×10⁹/L，血小板计数180×10⁹/L；尿常规示尿蛋白（+++），潜血（++）；肾功能示血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，尿酸480μmol/L，肾小球滤过率估算值25ml/min/1.73m²；电解质示血钾4.5mmol/L，血钠140mmol/L，血氯105mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷2.0mmol/L；肝功能、血脂、血糖基本正常。肾脏B超示双肾体积缩小，皮质变薄，结构紊乱。4.2.2诊疗过程马进教授详细询问患者病史，结合症状、体征及辅助检查，中医诊断为肾衰病（湿热内蕴，胃气上逆），西医诊断为慢性肾功能衰竭（CKD4期），慢性肾小球肾炎。其辨证思路为：患者恶心、呕吐、口苦、口黏、腹胀、肢体困重、舌苔黄腻、脉滑数，均为湿热内蕴之象；湿热阻滞中焦，胃气上逆，故出现恶心、呕吐等症状。治疗以化浊泄热、和胃降逆为原则。处方用药如下：黄连6g，竹茹9g，枳实9g，半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，生姜6g，大枣6g，藿香9g，佩兰9g，石菖蒲9g，土茯苓15g，大黄9g（后下）。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。同时，嘱患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，注意休息，避免劳累。1周后患者复诊，恶心、呕吐症状明显减轻，腹胀有所缓解，但仍感肢体困重。马进教授在原方基础上进行调整，加用薏苡仁30g，以增强利水渗湿之力；加用滑石15g，清热利湿，使湿热之邪从小便而去。继续服用14剂。2周后患者再次复诊，肢体困重症状明显减轻，无恶心、呕吐，腹胀基本消失。复查肾功能示血肌酐400μmol/L，尿素氮18mmol/L，肾小球滤过率估算值28ml/min/1.73m²。马进教授根据患者病情，调整处方为：黄连6g，竹茹9g，枳实9g，半夏9g，陈皮9g，茯苓15g，薏苡仁30g，滑石15g，藿香9g，佩兰9g，石菖蒲9g，土茯苓15g。以巩固疗效，进一步清除体内湿热之邪，改善肾功能。嘱患者继续服药1个月，并定期复查。4.2.3疗效分析经过1个月的治疗，患者症状明显改善，恶心、呕吐、腹胀、肢体困重等症状基本消失，生活质量显著提高。复查血常规示血红蛋白110g/L，较治疗前有所升高；尿常规示尿蛋白（++），潜血（+）；肾功能示血肌酐350μmol/L，尿素氮15mmol/L，肾小球滤过率估算值32ml/min/1.73m²，肾功能指标得到明显改善。从该病例可以看出，马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭实证，准确把握湿热内蕴、胃气上逆的病机，以黄连温胆汤为基础方，加用藿香、佩兰、石菖蒲、土茯苓等芳香化浊、解毒除湿药物，使湿热之邪得以清除，脾胃功能逐渐恢复，从而改善了患者的症状和肾功能。在治疗过程中，根据患者病情变化灵活调整用药，体现了中医辨证论治的特色和优势。同时，配合饮食控制和生活方式调整等综合治疗措施，对于延缓慢性肾功能衰竭的进展具有重要意义。4.3虚实夹杂证案例4.3.1病例介绍患者王某，男，65岁，因“反复水肿3年，加重伴乏力、纳差1个月”于2023年6月15日就诊。患者3年前无明显诱因出现双下肢水肿，未予系统治疗。近1个月来，水肿加重，蔓延至全身，伴有乏力、神疲、腰膝酸软、食欲不振、腹胀、大便溏稀等症状。既往有糖尿病病史15年，血糖控制不佳；高血压病史10年，血压波动较大。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。入院时，患者神清，精神萎靡，面色苍白，全身皮肤水肿，按之凹陷不易恢复。浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊无明显异常。腹部膨隆，移动性浊音阳性。双下肢重度水肿。舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。辅助检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数2.8×10¹²/L，白细胞计数5.5×10⁹/L，血小板计数160×10⁹/L；尿常规示尿蛋白（+++），潜血（+）；肾功能示血肌酐480μmol/L，尿素氮22mmol/L，尿酸500μmol/L，肾小球滤过率估算值20ml/min/1.73m²；电解质示血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙1.9mmol/L，血磷2.2mmol/L；空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白8.0%；肝功能、血脂基本正常。肾脏B超示双肾体积缩小，皮质变薄，结构紊乱。4.3.2诊疗过程马进教授详细询问患者病史，结合症状、体征及辅助检查，中医诊断为肾衰病（脾肾气虚，水湿内停），西医诊断为慢性肾功能衰竭（CKD4期），糖尿病肾病，高血压病3级（很高危）。其辨证思路为：患者长期水肿、乏力、神疲、腰膝酸软，为脾肾气虚，气化功能失常，水液代谢障碍所致；食欲不振、腹胀、大便溏稀、舌淡胖、边有齿痕、苔白腻为脾虚失运，水湿内停之象；面色苍白、血红蛋白降低为气血不足的表现。治疗以益气健脾、利水消肿为原则。处方用药如下：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓30g，猪苓15g，泽泻15g，桂枝9g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁6g（后下），生姜6g，大枣6g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚两次温服。同时，嘱患者低盐、低脂、优质低蛋白饮食，严格控制血糖、血压，监测血糖、血压、肾功能等指标。1周后患者复诊，水肿稍有减轻，乏力、纳差症状仍较明显。马进教授在原方基础上进行调整，加用山药15g、芡实15g，以增强健脾益肾之力；加用益母草15g、泽兰15g，活血化瘀，利水消肿，以改善肾脏血液循环，促进水液代谢。继续服用14剂。2周后患者再次复诊，水肿明显减轻，乏力、纳差症状改善，腹胀消失，大便基本正常。复查肾功能示血肌酐420μmol/L，尿素氮19mmol/L，肾小球滤过率估算值23ml/min/1.73m²；空腹血糖7.5mmol/L。马进教授根据患者病情，调整处方为：黄芪30g，党参15g，白术15g，茯苓30g，山药15g，枸杞子12g，菟丝子12g，益母草15g，泽兰15g，陈皮9g，半夏9g，木香6g，砂仁6g（后下）。以巩固疗效，进一步健脾补肾，活血化瘀，改善肾功能。嘱患者继续服药1个月，并定期复查。4.3.3疗效分析经过1个月的治疗，患者症状明显改善，全身水肿基本消退，乏力、纳差症状消失，生活质量显著提高。复查血常规示血红蛋白95g/L，较治疗前有所升高；尿常规示尿蛋白（++），潜血（-）；肾功能示血肌酐380μmol/L，尿素氮16mmol/L，肾小球滤过率估算值26ml/min/1.73m²；空腹血糖7.0mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，各项指标均得到明显改善。从该病例可以看出，马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭虚实夹杂证，准确把握脾肾气虚、水湿内停的病机，以保元汤合五苓散为基础方，加用活血化瘀、理气和胃药物，使脾肾之气得以恢复，水湿之邪得以清除，从而改善了患者的症状和肾功能。在治疗过程中，根据患者病情变化灵活调整用药，体现了中医辨证论治的特色和优势。同时，配合饮食控制和血糖、血压管理等综合治疗措施，对于延缓慢性肾功能衰竭的进展具有重要意义。五、临床疗效评价与展望5.1临床疗效评价通过对马进教授治疗的多例慢性肾功能衰竭患者的系统观察和分析，其从脾胃论治的方法在改善患者症状和肾功能指标方面展现出显著的疗效。在症状改善方面，对于虚证患者，如病例中的李某，治疗前患者反复乏力、食欲不振，伴有恶心、呕吐，这些症状严重影响了患者的日常生活和营养摄入。经过马进教授以健脾和胃、化湿降浊为原则的治疗后，患者的恶心、呕吐症状迅速减轻，食欲逐渐恢复，乏力感也明显缓解。这表明通过调理脾胃，恢复脾胃的运化和升降功能，能够有效改善患者的消化系统症状，增强营养吸收，从而提高患者的体力和精神状态。对于实证患者，如张某，治疗前以反复恶心、呕吐、腹胀、肢体困重等湿热内蕴症状为主。马进教授采用化浊泄热、和胃降逆的治疗方法，使患者的恶心、呕吐症状得到明显控制，腹胀和肢体困重感逐渐消失。这体现了从脾胃论治能够针对实证患者体内的湿热之邪，通过清热化湿、理气和胃等作用，消除病因，缓解症状，改善患者的生活质量。在虚实夹杂证患者中，以王某为例，治疗前患者全身水肿、乏力、纳差等症状突出，严重影响了生活自理能力。马进教授运用益气健脾、利水消肿的治疗方案，使患者的水肿逐渐消退，乏力和纳差症状明显改善，生活质量得到显著提高。这说明从脾胃论治能够兼顾虚实夹杂证患者的正气亏虚和邪气内盛的情况，通过扶正祛邪，调整机体的阴阳平衡，达到治疗疾病的目的。在肾功能指标变化方面，对上述病例以及更多患者的治疗前后指标对比显示，马进教授的治疗方法能够有效改善肾功能。治疗前，李某的血肌酐为350μmol/L，尿素氮为18mmol/L，肾小球滤过率估算值为35ml/min/1.73m²；经过1个月的治疗，血肌酐降至280μmol/L，尿素氮降至12mmol/L，肾小球滤过率估算值提升至42ml/min/1.73m²。张某治疗前血肌酐450μmol/L，尿素氮20mmol/L，肾小球滤过率估算值25ml/min/1.73m²；治疗后血肌酐降至350μmol/L，尿素氮降至15mmol/L，肾小球滤过率估算值提升至32ml/min/1.73m²。王某治疗前血肌酐480μmol/L，尿素氮22mmol/L，肾小球滤过率估算值20ml/min/1.73m²；治疗后血肌酐降至380μmol/L，尿素氮降至16mmol/L，肾小球滤过率估算值提升至26ml/min/1.73m²。这些数据表明，马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭，能够在一定程度上降低血肌酐、尿素氮等毒素指标，提高肾小球滤过率，改善肾脏的排泄和代谢功能，延缓肾功能衰竭的进展。此外，从脾胃论治还对患者的营养状况和免疫功能有积极影响。脾胃功能的改善，使患者的食欲增加，营养摄入更加充足，从而提高了机体的营养水平。同时，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能的恢复有助于增强机体的免疫力，提高患者抵抗疾病的能力，减少感染等并发症的发生。5.2优势与局限性分析马进教授从脾胃论治慢性肾功能衰竭的方法具有多方面优势。从整体调理的角度来看，该方法注重人体的整体性，通过调理脾胃这一后天之本，恢复脾胃的运化和升降功能，不仅能改善消化系统症状，还能促进气血生化，滋养全身脏腑组织，增强机体的抵抗力，从而对慢性肾功能衰竭患者的整体健康状况起到积极的调节作用。在病例李某的治疗中，通过健脾和胃、化湿降浊，患者的乏力、食欲不振等全身症状得到明显改善，这充分体现了整体调理的优势。这种整体观念与中医的核心理念相契合，能够全面关注患者的身体状况，从根本上调整机体的阴阳平衡，为疾病的治疗和康复提供良好的基础。从脾胃论治慢性肾功能衰竭副作用较小，这是其另一显著优势。相较于现代医学中一些治疗慢性肾功能衰竭的药物，如免疫抑制剂、降压药等，可能会带来感染风险增加、低血压、电解质紊乱等副作用，中药治疗相对较为温和，不良反应较少。中药多为天然植物、矿物等，在合理使用的情况下，对人体的损害较小，更符合人体的生理特点，能够在治疗疾病的同时，减少对患者身体的额外负担，提高患者的生活质量。然而，从脾胃论治慢性肾功能衰竭也存在一定的局限性。在严重肾衰阶段，肾脏功能严重受损，肾小球滤过率极低，体内毒素大量潴留，此时单纯依靠从脾胃论治可能无法快速有效地清除体内的毒素，难以满足机体对毒素排泄的需求。在慢性肾功能衰竭晚期，患者出现严重的少尿或无尿、高钾血症、严重酸中毒等情况时，可能需要及时采取透析等肾脏替代治疗措施，以维持生命体征的稳定。从脾胃论治的治疗效果可能存在个体差异。由于慢性肾功能衰竭患者的病情、体质、生活习惯等各不相同，对从脾胃论治方法的反应也不尽相同。一些患者可能对中药治疗较为敏感，能够取得较好的疗效；而另一些患者可能由于病情复杂、体质虚弱等原因，治疗效果相对较差。部分患者可能同时患有多种基础疾病，如糖尿病、高血压等，这些疾病可能会影响脾胃的功能，也会对从脾胃论治的效果产生一定的干扰。5.3对未来研究的展望未来从脾胃论治慢性肾功能衰竭的研究可从多个关键方向深入展开。在机制研究方面，应借助现代先进的分子生物学技术，如基因芯片、蛋白质组学等，深入探究从脾胃论治慢性肾功能衰竭的作用机制。通过基因芯片技术，可全面分析从脾胃论治前后慢性肾功能衰竭患者肾脏组织或外周血中基因表达谱的变化，筛选出与治疗效果相关的关键基因，进一步揭示其在调节肾脏细胞增殖、凋亡、纤维化等方面的作用机制。运用蛋白质组学技术，能够鉴定和定量分析治疗前后蛋白质表达的差异，明确从脾胃论治对肾脏相关信号通路和代谢途径的影响，为阐释其治疗慢性肾功能衰竭的科学内涵提供分子层面的依据。在临床研究方面，应开展大规模、多中心、随机对照的临床试验，以验证从脾胃论治的疗效和安全性。组织多个医疗机构参与，纳入大量慢性肾功能衰竭患者，按照随机、对照的原则进行分组，分别给予从脾胃论治的中药治疗和常规西医治疗，对比分析两组患者的临床症状、肾功能指标、生活质量等方面的改善情况。同时，密切观察中药治疗过程中的不良反应，全面评估从脾胃论治的安全性。通过大规模、多中心的临床试验，可提高研究结果的可靠性和推广性，为从脾胃论治慢性肾功能衰竭在临床的广泛应用提供坚实的证据支持。药物研发也是未来研究的重要方向。基于马进教授的经验方，深入研究中药的有效成分和作用机制，开发出具有明确疗效和安全性的中药新药或新的治疗剂型。利用现代提取分离技术，对经验方中的中药进行成分分析，确定其主要有效成分，并研究这些成分在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程。在此基础上，开展药理研究，验证有效成分对慢性肾功能衰竭的治疗作用，为新药研发提供理论依据