：中国消化内镜内痔诊疗指南及操作共识

一、引言内痔是肛肠科常见疾病，其发病率高，严重影响患者生活质量。随着消化内镜技术的不断发展，内镜下治疗内痔因其微创、安全、有效、恢复快等优势，已成为临床治疗的重要手段。为规范消化内镜内痔诊疗行为，提高诊疗水平，保障医疗质量与安全，相关领域专家经深入研讨，达成以下共识意见，旨在为临床实践提供参考。二、内痔的诊断与评估（一）定义与临床表现内痔是指肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位而形成的团块。主要临床表现为便血（无痛性间歇性便后鲜血）、脱出、肛门不适、瘙痒等。（二）内镜诊断与分级1.内镜检查：结肠镜或肛门镜检查是诊断内痔的主要方法。检查时应注意观察内痔的部位、大小、数量、色泽、表面黏膜情况及有无糜烂、出血。2.内痔分级：目前多采用改良的Goligher分级法：*Ⅰ度：便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。*Ⅱ度：常有便血，排便时痔核脱出肛门外，便后可自行回纳。*Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助回纳。*Ⅳ度：痔核持续脱出或回纳后易再次脱出，无法回纳或回纳后立即脱出。三、消化内镜治疗内痔的基本原则与适应症、禁忌症（一）治疗原则1.个体化治疗：根据患者的症状、内痔分级、身体状况及意愿，选择最适宜的治疗方法。2.微创优先：在保证疗效的前提下，优先选择创伤小、恢复快的内镜治疗方法。3.综合治疗：对于合并其他肛门直肠疾病或全身疾病的患者，应进行综合评估和治疗。（二）适应症1.Ⅰ、Ⅱ度内痔伴明显出血症状者。2.Ⅲ度内痔经保守治疗效果不佳，或患者不愿接受外科手术者。3.部分Ⅳ度内痔，如脱出能回纳，患者身体状况不耐受外科手术，或强烈要求内镜治疗者，可酌情考虑。4.内痔术后复发，或外科术后残留、症状明显者。（三）禁忌症1.严重凝血功能障碍或正在接受抗凝治疗且无法停药者（特殊情况需多学科评估）。2.严重心肺脑等重要脏器功能不全，无法耐受内镜检查及治疗者。3.急性肠道感染、肛周脓肿、肛瘘等急性炎症期。4.痔核发生嵌顿、坏死，或合并严重肛裂、直肠脱垂者。5.对所用治疗材料（如硬化剂、套扎胶圈）过敏者。6.精神疾病患者或不能配合治疗者。四、消化内镜内痔治疗方法（一）内镜下胶圈套扎术（RBL）1.原理：通过特制的套扎器将胶圈套扎于内痔的基底部，利用胶圈的弹性收缩阻断痔核的血液供应，使其缺血、坏死、脱落，创面逐渐愈合。2.操作要点：*患者取左侧卧位或截石位，常规肠道准备（可仅行直肠、乙状结肠清洁）。*进镜至直肠壶腹，充分暴露内痔。*根据痔核大小选择合适的套扎器（单发或多发）。对于较小的Ⅰ、Ⅱ度内痔，可采用单发套扎；对于较大或多发内痔，可采用多连发套扎器，一次套扎多个痔核，但需注意避免套扎点过于集中，以防术后狭窄。*套扎时应将套扎器对准痔核基底部，负压吸引将痔核吸入套扎器内，确认位置无误后释放胶圈。套扎点应尽量在齿状线上方，避免套扎到肛缘皮肤引起剧烈疼痛。*术后观察有无即刻出血。3.优势：操作简便、疗效确切、并发症少、费用相对较低。4.注意事项：术后可能出现肛门坠胀感、轻微疼痛，一般可自行缓解。少数患者可能出现迟发性出血，多发生在术后一周左右。（二）内镜下硬化剂注射治疗1.原理：将硬化剂注射于内痔黏膜下或痔核内，引起局部无菌性炎症反应，使痔核纤维化、萎缩，达到止血和减轻脱出的目的。2.常用硬化剂：聚桂醇注射液、聚多卡醇注射液等。3.操作要点：*患者体位及肠道准备同RBL。*内镜下找到内痔，从齿状线上方约0.5cm处进针，刺入内痔黏膜下或痔核内。*注射硬化剂前应回抽无血，缓慢注射，可见痔核均匀隆起。每个痔核注射剂量根据痔核大小及硬化剂种类而定，避免过量注射。*对于Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔效果较好，可多点注射。4.优势：对设备要求相对简单，可用于处理较小的内痔或作为套扎治疗的补充。5.注意事项：注射时应避免将硬化剂注入肌层或血管内，以防引起剧烈疼痛、溃疡、坏死或远处栓塞。术后可能出现肛门坠胀、疼痛、低热等反应。（三）其他内镜治疗技术1.内镜下射频消融术：利用射频能量使痔核组织凝固、坏死、脱落，达到治疗目的。适用于Ⅰ、Ⅱ度内痔。2.内镜下氩离子凝固术（APC）：通过氩离子束凝固痔核表面，使其变性、坏死、脱落，主要用于治疗较小的出血性内痔或作为辅助治疗。3.内镜下内痔套扎吻合术（CRH）：一种特殊的套扎技术，通过吸引将痔核吸入透明帽内，然后释放特制的缝合线或胶圈进行套扎。4.内镜下痔动脉结扎术（DG-HAL）：利用多普勒超声探头定位痔动脉，然后进行精准结扎，减少痔核血供，使痔核萎缩。五、术后管理与并发症防治（一）术后管理1.饮食：术后当天可进流质或半流质饮食，次日可恢复正常饮食，建议多食用富含纤维素的食物，保持大便通畅，避免辛辣刺激性食物。2.活动：术后适当休息，避免剧烈运动和重体力劳动。3.排便：避免排便时过度用力，必要时可使用缓泻剂。4.局部护理：保持肛门清洁，可温水坐浴，每日1-2次。（二）并发症防治1.出血：是最常见的并发症，可分为即刻出血和迟发性出血。少量出血可自行停止，出血量较大时需内镜下止血（如电凝、钛夹、再次套扎或硬化剂注射）。2.疼痛：多为轻度至中度，可予非甾体类抗炎药对症处理。3.肛缘水肿：可局部热敷、坐浴或使用消肿药物。4.感染：少见，术后注意局部清洁，必要时使用抗生素。5.溃疡、穿孔：罕见，多与操作不当（如硬化剂注射过深、套扎位置过低或能量治疗参数设置不当）有关。一旦发生，应及时处理。6.肛门狭窄：罕见，多因多处、密集套扎或注射引起黏膜瘢痕挛缩所致。六、总结与展望消化内镜技术为内痔的治疗提供了安全、有效的微创手段，已成为内痔治疗的重要选择。临床医师应严格掌握适应症与禁忌症，根据患者具体情况选择合适的治疗方法，并规范操作，加强术后管理，以提高疗效，减少并发症。未来，随着内镜设备和技术的不断创新，如更精准的能量平台、智能化的辅助系统