子宫内膜癌及癌前病变的生育力保护和保存总结2026

子宫内膜癌及癌前病变的生育力保护和保存总结2026子宫内膜癌（endometrialcarcinoma）是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一，占女性生殖道恶性肿瘤的20％～30％。伴随包括中国在内的东西方国家高脂高热饮食结构增加、运动减少以及环境污染增加，子宫内膜癌和癌前病变（子宫内膜不典型增生）发病率不断增加，并呈年轻化趋势［1］。在过去的30年间，子宫内膜癌发病率增加132%，2020年全球子宫内膜癌新增发病人数超过41.7万。根据我国国家癌症中心报告，2024年中国子宫体恶性肿瘤新发病例7.56万，发病率6.70/10万，居中国妇女恶性肿瘤的第8位，高于2010年中国肿瘤年报报告的5.84/10万［2］。近年来小于40岁年轻妇女的子宫内膜癌发病率逐步升高。导致癌症治疗和生育需求的矛盾日趋突出，也使得对该类疾病的生育力保护和保存成为重要的临床问题。本文就该领域目前面临的主要问题和对策进行阐述，并展望今后的发展方向。对于年轻有生育要求的患者而言，子宫内膜癌和癌前病变不仅涉及子宫，而且还涉及卵巢生育力保护和保存的问题。生育力保护指在治疗过程中采取措施减少对生殖器官功能的损伤。生育力保存指通过胚胎、卵子、卵巢组织冻存等技术提前储备生育资源。1.1

子宫生育力保护面临的问题

子宫作为胚胎着床与发育的核心器官，其功能完整性直接决定生育结局。子宫内膜癌及癌前病变对子宫生育力的损害体现在多维度。首先，肿瘤本身危及生命安全，全子宫切除使患者永久丧失生育能力。其次，保留生育功能（简称“保育”）治疗手段有限，约10%～20%的患者保育治疗无效，最终需手术切除子宫，永久丧失生育力。再次，子宫内膜癌变和肿瘤浸润基底层和肌层都会导致子宫内膜结构破坏，损伤子宫内膜功能。最后，保育治疗长期使用大剂量高效孕激素或降雌激素治疗，导致子宫内膜长期受到抑制，发生纤维化、血管生成异常等问题；同时保育治疗中反复多次子宫内膜病灶去除、子宫内膜活检，导致子宫内膜受到机械性损伤，容受性下降，瘢痕化或宫腔粘连形成。这些都会导致患者生育力受损或丧失。如何在确保患者生命安全的前提条件下，通过有效治疗清除癌症、保留子宫，并保存子宫内膜正常功能和容受性，避免子宫内膜癌保育后“有器官无功能”的困境，这是子宫内膜癌和癌前病变治疗中子宫生育力保护面临的主要问题。1.2

卵巢生育力保护面临的问题

卵巢生育力保护是子宫内膜癌及癌前病变生育力保护的重要环节。如何尽量降低治疗对卵巢功能的损伤，保护卵巢储备功能，或尽早保存卵巢组织或卵子是重要的临床课题。年轻子宫内膜癌和癌前病变患者多数合并卵巢功能障碍，包括多囊卵巢综合征、卵巢功能减退等。长期采用高效孕激素或降雌激素治疗也可能通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴功能，导致卵巢储备功能下降［3］。卵巢储备功能本身就是影响保育治疗结局的关键因素。另外，子宫内膜癌和癌前病变长期保育治疗也可能因患者年龄增加导致卵巢生理功能衰退。35岁以上妇女卵巢储备功能急剧下降，血清抗米勒管激素（AMH）水平显著降低，40岁后自然妊娠率不足5%，辅助生殖技术活产率也降至20%以下［4-5］。AMH水平低下的患者不仅孕激素治疗缓解率降低，妊娠成功率也显著下降。另一方面，高-中危子宫内膜癌采用根治性治疗的病例，如保留卵巢，后续的辅助治疗，包括放疗以及化疗等也可能损伤卵巢功能。烷化剂等药物可直接损伤原始卵泡，使卵巢早衰发生率升高至40%以上［6］。放疗对卵巢的损伤具有不可逆性，卵巢耐受剂量仅为2～6Gy，盆腔放疗后卵巢功能衰竭发生率接近100%，即使采用卵巢移位术，防护效果仍有限［7］。生育力保护对策2.1

子宫生育力保护2.1.1

保育治疗中的子宫内膜保护

子宫内膜癌和癌前病变保育治疗的核心是在控制肿瘤的前提下，最大限度保留子宫生育功能，需严格遵循适应证与个体化原则。为了保证患者安全，在启动保育治疗前应经多学科会诊确认符合保育适应证［8］。保育适应证为：有强烈保育需求且＜45岁的子宫内膜不典型增生，可考虑保育治疗。子宫内膜癌的经典保育治疗适应证为：经病理学专家确认诊断为子宫内膜样癌G1；病灶局限于子宫内膜层，影像学评估无肌层浸润、附件累及或远处转移证据；原则上年龄小于40岁，最大不超过45岁；无药物治疗禁忌证，有强烈保留生育功能意愿。左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）可通过局部释放高浓度、高效孕激素发挥作用，是子宫正常大小的子宫内膜不典型增生保育治疗的首选方案［9］。大剂量高效孕激素系统治疗是子宫内膜癌保育一线治疗方案，常用醋酸甲羟孕酮（MPA）400～600mg/d或醋酸甲地孕酮（MA）160～320mg/d，连续使用6～12个月，完全缓解率可达70%～80%［10］。LNG-IUS也是可供选择的方案［11］。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）联合来曲唑方案通过中枢性和外周性双重抑制降调雌激素水平治疗子宫内膜癌也有较好的疗效，对于有血栓或乳腺癌风险患者，是恰当的治疗方案。同时，宫腔镜下全面评估和个体化治疗通过全面评估、避免特殊部位（如双侧输卵管开口位置、子宫下段近子宫颈内口）病灶遗漏，精准切除可疑病灶，尽量避免损伤正常子宫内膜，达到通过机械性手段全面去除病灶、提升保育治疗效果，同时最大限度保护子宫内膜功能的目的［12］。在以上常规适应证和治疗方案的基础上，子宫内膜癌和癌前病变保育治疗中的子宫内膜保护还应着重考虑以下两方面内容：（1）选择最佳治疗方案，提升治疗效果，缩短治疗时间。（2）采用创新性治疗方案扩大保育适应证。虽然孕激素是子宫内膜癌和癌前病变的经典治疗方案，但有约30%患者孕激素不敏感。因此，在治疗前需建立预测模型，根据分子分型、其他分子特征、代谢特征等筛选对常规孕激素治疗方案可能效果较差的患者，从而选择更适合的治疗方案。如GnRH-a联合芳香化酶抑制剂（如来曲唑2.5mg/d）、更彻底的病灶去除、联合二甲双胍等治疗胰岛素抵抗等作为一线治疗方案可能缩短达到完全缓解的时间［13-17］。对于孕激素耐药患者，GnRH-a联合来曲唑的抗雌激素方案，完全缓解率可达90%以上，为生育力保留提供新选择［18］。此外，肥胖症是子宫内膜病变保育治疗失败和辅助生殖技术治疗失败的独立危险因素。因此，对于肥胖症患者，应在诊断子宫内膜病变的第一时间同步启动减重治疗［19］。应该强调的是，减重治疗涉及减重内科、外科、心理、营养、运动等多学科协同参与，应在专业减重中心全面评估后接受科学的个体化减重治疗。另一方面，在保育治疗第一次病理评估达到完全缓解后，建议根据患者治疗情况，将继续巩固治疗时间缩短至1~2个月，而后更换为对子宫内膜和卵巢抑制作用更小的维持治疗方案（如曼月乐环、地屈孕酮、口服避孕药等），由此尽量缩短长期大剂量孕激素暴露，减少对子宫内膜和卵巢的抑制。子宫内膜癌分子分型也使保育治疗适应证扩大，让更多患者保留子宫功能成为可能。POLEmut型子宫内膜癌形态上多为高级别子宫内膜癌，不符合经典保育治疗适应证，既往采用手术切除子宫。dMMR型子宫内膜癌对孕激素治疗效果较差，尤其是这一类肿瘤中的遗传性子宫内膜癌（Lynch综合征）可否进行保育治疗，既往存在较多争议。但是POLEmut和dMMR型子宫内膜癌肿瘤突变负荷高，对免疫检查点抑制剂敏感。这为采用免疫检查点抑制剂治疗这类肿瘤，包括超出传统适应证患者（如高级别子宫内膜癌、存在肌层浸润或子宫外累及等）进行保留生育功能治疗成为可能。目前采用免疫检查点抑制剂保留生育功能治疗dMMR、POLEmut型子宫内膜癌的临床试验正在进行中。少量个案报道显示，免疫检查点抑制剂不仅能获得完全缓解，而且达到完全缓解治疗时间较短，同时不影响卵巢功能［20］。该方案目前尚处于临床探索阶段，不作为常规推荐。2.1.2

子宫内膜癌和癌前病变完全缓解后的子宫内膜修复和预防复发

完全缓解后子宫内膜修复是改善生育结局的重要一环，需针对不同损伤类型采取综合干预措施。对于宫腔粘连患者，宫腔镜下粘连分离术后，联合间充质干细胞（MSCs）治疗可显著提升修复效果，临床研究显示人脐带间充质干细胞与胶原支架复合体可降低术后粘连复发率，增加子宫内膜厚度，有效率达60%以上［21-22］。最新研究发现，CD34⁺KLF4⁺基质干细胞在子宫内膜再生修复中发挥核心作用，为干细胞治疗的精准应用提供了理论基础［23］。对于薄型子宫内膜患者，除传统雌激素治疗外，富血小板血浆（PRP）通过释放血小板源性生长因子（PDGF）、血管内皮生长因子（VEGF）等细胞因子，可促进子宫内膜细胞增殖与血管再生［24-25］。富血小板纤维蛋白（PRF）可作为生物支架阻隔创面，其立体网状结构能持续释放生长因子，促进内膜再生，临床研究显示可使内膜厚度增加2～3mm，妊娠率提升15%～20%［26-27］。低强度聚焦超声作为无创修复手段，可通过上调雌激素受体表达、增加子宫血流灌注，起到促进子宫内膜基底层细胞修复和减少宫腔粘连形成的作用，尤其适用于轻中度子宫内膜损伤患者［28］。子宫内膜癌和癌前病变完全缓解后长期监测和预防复发也是子宫内膜保护的重要环节。通常长期使用LNG-IUS、口服避孕药等，至少每半年超声随访子宫内膜情况，如可疑复发应及时行宫腔镜评估。另一方面，对有生育要求的患者，辅助生殖技术治疗过程中的激素刺激也是子宫内膜病变复发的危险因素。因此，建议在孕激素保护下进行促排卵治疗［29］。2.2

卵巢功能保护2.2.1

优化子宫内膜癌和癌前病变保育治疗方案，保护卵巢功能

保育治疗可因为大剂量孕激素或GnRH-a长期使用抑制卵巢功能，并因患者年龄增加出现卵巢功能衰退。保育治疗方案的个体化优化，尽量缩短治疗时间是减少卵巢功能衰退的核心。2.2.2

减少放化疗对卵巢功能的损伤

有中-高危因素、不适合保留子宫治疗的患者，原则上应行全子宫双附件切除加淋巴结评估的分期手术。对于少数有强烈保留卵巢功能、经多学科评估保留卵巢尚属安全的患者，在充分知情后可切除子宫，保留双侧卵巢。因患者子宫存在危险因素，可能术后需辅助放疗的患者，建议术中卵巢移位至同侧腹主动脉分叉水平以上的侧腹壁，并以钛夹标记，以便辨识。卵巢移位的防护效果有限，放疗时仍需与放疗科医生沟通，精确勾画靶区，从而尽可能避免后续可能的盆腔放疗对卵巢功能的损伤。对于需要辅助化疗的高危患者，应选用紫杉醇+卡铂等生殖毒性较低的方案，避免使用环磷酰胺等烷化剂。卵巢功能抑制剂的合理应用可能降低化疗相关卵巢损伤。GnRH-a可通过抑制卵泡募集，减少化疗药物对活跃期卵泡的损伤［30］，虽然其在妇科肿瘤中的保护效果尚存争议，但对于需紧急肿瘤治疗的患者，可作为卵巢功能保护的临时措施。新型卵巢保护剂的研发为临床提供了新方向，AMH作为内源性激素，具有卵巢靶向性强、副反应小的优势，实验室研究显示其可抑制始基卵泡过度活化，减少化疗导致的卵泡池耗竭，有望成为未来临床应用的药物，但目前尚未进入临床［31］。此外，治疗时机的选择也需兼顾肿瘤控制与卵巢保护，对于年轻患者，在肿瘤可控的前提下，可优先完成生育力保存后再启动化疗，避免治疗延误导致的卵巢功能进一步损伤。2.3

胚胎、卵子冻存与卵巢组织冻存移植

胚胎冷冻与卵母细胞冷冻是目前成熟的卵巢生育力保存技术，适用于不同婚育状态的患者。胚胎冷冻推荐用于已婚女性，在子宫内膜癌保育治疗完全缓解后通过控制性卵巢刺激获取卵子，与精子受精后培养至卵裂期或囊胚期冷冻，复苏存活率达90%以上，解冻胚胎移植妊娠率为46～65%［32］。卵母细胞冷冻适用于未婚或已婚但暂不考虑精子来源的患者，年龄≤40岁（卵巢储备正常者可放宽至42岁）、预计5年生存率＞80%的患者均可选择，玻璃化冷冻后存活率达90%～97%。对于治疗时间紧迫（距放化疗不足2周）的患者，可获取未成熟卵母细胞进行体外成熟培养（IVM），虽然其临床妊娠率仅约10%，但为急需治疗的患者提供了生育力保存的最后机会。建议至少冷冻10个MⅡ期卵母细胞以保证较理想的活产概率，35岁以下女性冷冻10个卵母细胞活产率为60.5%，35岁以上则降至29.7%［33］。卵巢组织冻存与移植技术是目前国际上最先进的生育力保存方法之一，尤其适用于青春期前女童和抗癌治疗无法延迟的育龄女性，是此类人群惟一的生育力保存选择［34］。该技术不仅可恢复生育能力，而且还能重建卵巢内分泌功能，属于“组织治疗”范畴。最新研究发现，在卵巢组织冻存前的切片过程中，可同步获取大量生发泡（GV）期卵母细胞，经体外成熟培养至MⅡ期后冷冻保存，为患者增加额外生育资源。在年轻子宫内膜癌患者，如需手术切除子宫及双侧输卵管卵巢，经严格评估，且复发风险相对较低的患者，可在手术同时实施卵巢组织冷冻术。在子宫内膜癌完成治疗随访3年及以上无复发迹象的，再次严格评估后可考虑冷冻卵巢组织移植。移植部位通常选择在血供较为丰富、有利于移植组织存活的部位，如腹壁腹膜后区域。如有盆腔放疗史，应在放疗区域外3~4cm处移植。2.4

调整机体内环境保护卵巢功能

代谢紊乱的改善对卵巢功能保护具有重要意义。子宫内膜癌及癌前病变患者中，肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征等代谢异常发生率超过50%，此类患者卵巢储备功能更差，且孕激素治疗耐药率升高。通过饮食控制、运动干预等方式减重，可改善胰岛素抵抗，提升卵巢反应性。二甲双胍（750～2000mg/d）和降脂药的辅助应用可能进一步提高孕激素治疗效果，降低复发风险［17，35-36］。抗氧化剂的合理补充可减少氧化应激对卵巢的损伤。维生素E、辅酶Q10等可通过清除自由基，保护卵巢颗粒细胞功能，改善卵母细胞质量。此外，戒烟、避免过量饮酒等健康生活方式，可降低卵巢早衰风险，为生育力保护提供基础保障。对于合并多囊卵巢综合征的患者，针对性调节月经周期、改善排卵障碍，可在治疗肿瘤的同时，维护卵巢正常生理功能。2.5

子宫内膜癌及癌前病变预防

预防病变发生是保护生育力的根本措施。子宫内膜癌及癌前病变的预防需从病因干预、早期筛查、高危人群管理三方面入手。病因预防的核心是减少雌激素长期暴露，避免长期无孕激素拮抗的雌激素摄入、合理使用孕激素类药物调整月经周期或保护子宫内膜可有效降低子宫内膜癌发生率。早期筛查是提高治愈率、保护生育功能的关键。建议21岁以上有性生活的女性定期进行子宫颈癌筛查的同时，关注子宫内膜情况。有异常子宫出血时应及时行超声检查，必要时行子宫内膜活检，提高早期病变检出率。高危人群的精准管理至关重要。对于肥胖、未生育、多囊卵巢综合征等高危人群，通过控制体重、改善代谢、适当生育等方式，降低疾病发生风险。Lynch综合征患者子宫内膜癌终生发病风险达70%，建议从30～35岁开始每年进行子宫内膜活检和超声检查；携带BRCA1/2、PTEN等基因突变的患者，需进行遗传咨询，加强包括子宫内膜在内的高危靶器官筛查。3

展望子宫内膜癌和癌前病变生育力保存和保护的未来发展方向集中在精准化、个体化、技术创新与多学科协作四个维度。分子特征指导下的精准治疗将进一步普及；基于二代测序等技术关联不同分子特征与不同治疗方案效