非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南

非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南CONTENTS目录01

指南制定背景与目的02

疾病概述与流行病学03

危险分层与评估04

临床诊断标准与流程05

一般处理与监测CONTENTS目录06

抗栓药物治疗07

侵入性诊疗策略08

特殊人群的诊疗推荐09

长期管理与二级预防10

指南要点总结与展望指南制定背景与目的01应对疾病流行病学新变化近年来非ST段抬高型急性冠脉综合征发病率上升、患者年轻化，旧指南已无法适配新发病特征。匹配诊疗技术新进展新型抗血小板药物、微创介入技术不断涌现，旧指南的诊疗推荐已滞后于临床实践。满足循证医学新证据大量高质量临床研究成果发布，为疾病诊疗提供了更精准的循证依据，需纳入新指南。指南更新的必要性指南适用范围

疑似非ST段抬高型急性冠脉综合征患者适用于因胸痛等症状就诊，临床高度疑似该病的首诊患者，如急诊胸闷待查人群。

确诊非ST段抬高型急性冠脉综合征患者涵盖已通过心电图、心肌酶等检查明确诊断的住院及随访阶段患者。

参与诊疗的相关医护人员适用于心内科医师、急诊医师、介入技师等参与该病诊疗全流程的医护从业者。指南编写流程临床证据系统检索与评价联合多学科专家检索全球最新临床研究数据，采用GRADE分级体系严格评价证据质量与可信度。多轮专家论证与意见征集组织心内科、急诊科等领域权威专家开展线上线下论证，广泛征集基层临床医师的实践反馈。指南初稿撰写与修订依据证据等级与专家共识撰写初稿，结合循证医学证据和临床实际需求进行多轮打磨修订。指南定稿与发布推广经权威学术机构审核通过后定稿，通过学术会议、期刊及线上平台向全球临床医师推广普及。疾病概述与流行病学02疾病定义与病理机制非ST段抬高型急性冠脉综合征的精准定义指一组ST段无抬高的急性心肌缺血性疾病，涵盖不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死两类。动脉粥样硬化斑块破裂的核心病理机制斑块破裂后血小板聚集形成血栓，阻塞冠脉血流，这是引发该疾病的最主要病理过程。血管痉挛与微血管病变的辅助致病机制部分患者因冠脉痉挛、微血管功能障碍，引发心肌缺血，成为疾病发作的辅助诱因。发病流行病学特征

全球发病地域差异欧美发达国家发病率较高，而亚洲地区近年呈上升趋势，我国华北地区发病率高于南方。

发病年龄分布特点中老年人群为高发群体，45岁以上发病率显著上升，近年年轻患者占比逐渐增加。

发病性别差异表现男性发病率普遍高于女性，绝经后女性因雌激素水平下降，发病风险逐步接近男性。临床预后影响因素患者基础疾病情况合并糖尿病、慢性肾病等基础疾病的患者，预后通常较差，如糖尿病患者远期不良心血管事件风险更高。冠脉病变严重程度多支血管病变、左主干病变的患者，心肌缺血范围更广，发生猝死、心衰等不良预后的概率显著提升。就诊及治疗时机发病后12小时内未及时接受规范抗栓或血运重建治疗的患者，后续心肌梗死复发风险会明显增加。危险分层与评估03GRACE评分系统该评分涵盖年龄、心率等8项指标，广泛用于评估患者院内及远期死亡风险，是临床常用工具。TIMI评分系统包含7项临床指标，可快速评估患者30天内发生不良心血管事件的风险，操作简便高效。CRUSADE评分系统聚焦出血风险评估，通过11项指标预测患者院内出血概率，为治疗方案选择提供参考。临床危险评分工具心电图评估要点

ST段压低形态分析重点关注水平型、下斜型ST段压低，此类表现提示心肌缺血风险更高，需结合临床症状判断。

T波异常特征识别留意对称性深倒置T波，常见于左前降支病变，如急性心肌缺血发作时的典型心电图表现。

心律失常类型排查警惕新发房颤、频发室早等心律失常，这类情况会增加非ST段抬高型急性冠脉综合征不良事件风险。心肌损伤标志物检测

肌钙蛋白（cTn）检测作为首选标志物，高敏cTn检测可快速识别心肌损伤，是危险分层的核心依据之一。

肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测其升高幅度可反映心肌梗死范围，辅助判断患者短期不良心血管事件风险。

肌红蛋白检测虽特异性较低，但能早期提示心肌损伤，为急诊快速排查提供重要参考。冠状动脉CT血管成像（CTA）可清晰显示冠脉狭窄程度与斑块性质，常用于低危患者的初步筛查，精准识别钙化与非钙化斑块。超声心动图检查能直观评估心室壁运动、心功能状态，通过观察节段性室壁异常，辅助判断心肌缺血范围与严重程度。心肌灌注显像检查借助核素标记物检测心肌血流灌注情况，可精准定位缺血心肌区域，为中危患者提供风险分层依据。影像学评估方法危险分层临床意义

指导个体化治疗方案制定依据危险分层结果，可为低危患者选择药物保守治疗，为高危患者优先安排介入治疗。

预测不良心血管事件发生风险通过危险分层，能精准预判患者心梗、猝死等不良事件概率，提前做好防控准备。

优化医疗资源合理配置针对不同风险层级患者分配对应医疗资源，避免过度医疗或资源不足的情况出现。临床诊断标准与流程04典型临床表现静息性胸痛发作患者常于安静状态下突发胸痛，持续时间多超过20分钟，含服硝酸甘油缓解效果不佳。劳力相关性心绞痛加重原本劳力诱发的心绞痛发作更频繁、持续更久，轻微活动甚至休息时也会发作，如爬1层楼就胸痛。伴随全身不适症状部分患者会出现恶心呕吐、出汗、心悸等症状，老年患者还可能仅表现为胸闷、乏力等非特异性症状。与ST段抬高型急性冠脉综合征鉴别重点关注心电图ST段变化，前者无弓背向上抬高，结合心肌损伤标志物水平区分二者。与主动脉夹层鉴别主动脉夹层患者多有撕裂样胸痛，主动脉CTA可明确诊断，需与该病精准区分。与肺栓塞鉴别肺栓塞患者常伴呼吸困难、低氧血症，D-二聚体、肺动脉CTA可辅助鉴别诊断。鉴别诊断要点规范诊断流程

快速初始评估分诊接诊后10分钟内完成心电图、心肌损伤标志物检测，依据风险分层将患者分流至不同诊疗区域。

动态症状与指标监测对疑似患者持续监测胸痛症状、心电图变化，间隔6-12小时复查心肌损伤标志物，排查病情进展。

多学科联合确诊判定由心内科、急诊科等科室联合评估，结合临床症状、检查结果最终明确非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断。漏诊误诊原因分析

症状表现不典型部分患者仅表现为胸闷、乏力等非特异性症状，易与胃肠道疾病等混淆，导致误诊。

辅助检查局限性肌钙蛋白早期可能无明显升高，心电图也未呈现典型改变，易造成疾病漏诊。

临床经验不足年轻患者或无冠心病史者发病时，部分医师易忽略急性冠脉综合征的可能性引发误诊。诊断相关注意事项01重视非典型症状识别需留意胸闷、牙痛、肩背疼痛等非典型症状，避免漏诊老年、糖尿病等不典型表现患者。02区分相似疾病症状要与主动脉夹层、肺栓塞等疾病鉴别，可借助CT肺动脉造影等检查明确排除相似病症。03关注生化指标时效性肌钙蛋白等指标需动态监测，发病6-12小时复测，避免因单次阴性结果延误诊断。一般处理与监测05即刻卧床休息与环境管理患者需立即卧床休息，保持病房安静、减少外界刺激，降低心肌耗氧量，稳定病情。快速建立静脉通路医护人员需为患者快速建立静脉通路，便于及时给药，如硝酸酯类药物缓解心绞痛症状。心电监护启动即刻启动心电监护，实时监测心率、心律变化，及时捕捉恶性心律失常等危险信号。初始一般处理生命体征监测方案心率与心律实时监测通过心电监护仪持续追踪心率及节律变化，像急性冠脉综合征患者需警惕室性早搏等异常心律。血压动态监测采用无创血压监测仪每1-2小时测量一次，必要时启用有创监测，及时发现低血压或高血压波动。血氧饱和度监测借助指脉氧仪持续监测血氧水平，若患者血氧低于90%，需及时给予吸氧等干预措施。抗栓药物治疗06初始双联抗血小板治疗发病后尽快启动阿司匹林联合P2Y₁₂受体抑制剂治疗，如替格瑞洛，覆盖急性期高血栓风险阶段。基于缺血风险调整治疗时长对高缺血风险患者，可延长双联抗血小板治疗至12个月以上，降低远期不良心血管事件发生率。出血风险个体化管控评估患者出血风险，对高出血风险者可缩短双联治疗时长，或选择低出血风险的抗血小板药物。抗血小板治疗原则常用抗血小板药物

阿司匹林作为基础抗血小板药物，指南推荐ACS患者长期服用，可有效降低血栓事件发生率。

P2Y₁₂受体抑制剂如氯吡格雷、替格瑞洛，指南建议与阿司匹林联用，强化急性期抗血小板治疗效果。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂指南限定用于高风险PCI患者，如替罗非班，能快速抑制血小板聚集。抗凝治疗方案选择

初始抗凝方案选择对于中高危患者，可优先选用依诺肝素皮下注射，其出血风险较低，临床应用广泛。

长期抗凝方案调整若患者存在高出血风险，可将普通肝素替换为磺达肝癸钠，减少出血事件发生概率。

特殊人群抗凝方案定制肾功能不全患者需调整利伐沙班剂量，根据肌酐清除率精准给药，保障治疗安全性。出血风险评估与处理出血风险分层评估采用CRUSADE评分等工具，结合患者年龄、肾功能等指标，精准划分低、中、高出血风险等级。高出血风险患者的预防策略对于高风险患者，可优先选择替格瑞洛等出血风险更低的P2Y₁₂受体拮抗剂，减少出血概率。出血事件的紧急处理发生消化道出血时，需暂停抗栓药物，使用质子泵抑制剂，必要时内镜下止血干预。药物剂量调整方案基于肾功能的剂量调整

对于肌酐清除率＜30ml/min的患者，需将替格瑞洛剂量减半，避免药物蓄积引发不良反应。基于出血风险的剂量调整

当患者存在高出血风险时，可将阿司匹林剂量降至75mg/日，同时密切监测凝血指标。基于合并用药的剂量调整

若患者联用质子泵抑制剂，需适当增加氯吡格雷剂量，抵消其对药物代谢的抑制作用。侵入性诊疗策略07紧急侵入性治疗（2小时内）适用于伴难治性心绞痛、心源性休克的患者，如急性心衰合并严重心肌缺血需紧急开通血管。早期侵入性治疗（24小时内）针对伴肌钙蛋白升高、动态ST-T改变的患者，临床多在确诊后尽快安排冠脉造影。延迟侵入性治疗（72小时内）适合低危且无进行性缺血的患者，如仅表现为轻微胸痛、心肌酶无明显升高的病例。侵入性治疗时机选择冠脉造影评估要点冠脉病变部位与范围评估需清晰识别左主干、前降支、回旋支等冠脉关键部位，判断单支、多支或弥漫性病变情况。冠脉狭窄程度与功能学评估通过造影影像定量狭窄程度，结合FFR等功能学指标，明确病变是否引发心肌缺血。斑块性质与血栓负荷评估观察斑块是否存在溃疡、钙化等特征，评估血栓负荷，为后续介入治疗方案提供依据。PCI治疗指征

高风险患者紧急PCI指征确诊为非ST段抬高型急性冠脉综合征且伴心源性休克的患者，需紧急实施PCI手术以开通闭塞血管。

中危患者早期PCI指征发病12-72小时内的中危患者，如存在肌钙蛋白升高，可早期开展PCI治疗改善预后。

低危患者延迟PCI指征低危患者经药物治疗病情稳定后，若仍有心肌缺血证据，可考虑延迟进行PCI干预。CABG治疗指征左主干严重狭窄患者左主干狭窄程度≥50%且伴有心肌缺血证据的患者，指南明确推荐行CABG治疗，以降低心血管事件风险。多支血管病变合并糖尿病患者对于多支血管病变且合并糖尿病的患者，CABG相较于PCI能带来更优的长期预后，被指南列为首选治疗方式。PCI术后失败或出现并发症患者当PCI治疗失败、出现支架内再狭窄等严重并发症时，CABG作为补救性治疗手段，是指南认可的重要选择。PCI方案适配人群选择对于中高危且冠脉病变适合介入的患者，可优先选PCI，如单支或双支冠脉狭窄的急性发病患者。CABG方案适配人群选择左主干严重病变、多支复杂冠脉病变患者，更适合CABG，像合并糖尿病的多支病变患者获益更显著。杂交血运重建方案应用部分复杂冠脉病变患者可采用杂交方案，即PCI联合CABG，兼顾微创与彻底血运重建的优势。血运重建方案选择特殊人群的诊疗推荐08老年患者诊疗要点

出血风险评估与管理需优先采用HAS-BLED评分工具评估，参考王奶奶这类高龄患者案例，调整抗凝药物剂量。

个体化抗血小板治疗根据老年患者肝肾功能调整用药强度，如78岁李爷爷选用氯吡格雷替代阿司匹林降低出血风险。

非药物干预方案优化优先推荐低强度运动康复，像社区老年冠心病患者的太极训练，提升心功能同时减少损伤。糖尿病患者诊疗策略

01血糖监测频率优化建议每日监测空腹、餐后2小时血糖，如用胰岛素则增加睡前血糖监测，参考ADA指南调整方案。

02抗血小板药物剂量调整合并糖尿病的患者，可在医生指导下将氯吡格雷替换为替格瑞洛，降低血栓事件风险。

03他汀类药物强化治疗需采用高强度他汀治疗，如阿托伐他汀40-80mg/日，严格把控低密度脂蛋白胆固醇水平。慢性肾病患者处理

风险分层评估优化需结合肾功能指标调整评分模型，比如采用改良版GRACE评分，精准评估不良事件风险。

抗栓治疗方案调整优先选用出血风险更低的P2Y12抑制剂，如替格瑞洛，同时根据肌酐清除率调整药物剂量。

血运重建策略选择优先推荐经皮冠状动脉介入治疗，尽量避免使用造影剂，必要时选择等渗造影剂减少肾损伤。优先评估出血严重程度需参照CRUSADE评分系统分级，比如消化道大出血需紧急启动止血与血容量补充方案。调整抗栓治疗方案对于轻度出血患者，可暂停P2Y12受体抑制剂，保留阿司匹林，密切监测出血与血栓风险。选择微创止血干预手段针对颅内出血患者，优先采用神经内镜下血肿清除术，避免开颅手术带来的额外创伤。多学科协作制定方案联合心内科、消化科、血液科等科室，为合并脑出血的ACS患者定制个体化诊疗策略。合并出血患者处理长期管理与二级预防09生活方式干预方案

低盐低脂饮食管理日常需严格控制钠盐与饱和脂肪摄入，参考地中海饮食模式，多吃蔬果、全谷物与优质蛋白。规律运动计划制定每周坚持150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑，搭配2-3次抗阻训练，提升心肺功能。戒烟限酒行为干预完全戒除吸烟及二手烟暴露，男性每日酒精摄入量不超25g，女性不超15g，逐步实现限酒或戒酒。心理压力调节指导通过冥想、深呼吸等方式缓解焦虑，必要时寻求心理干预，保持平稳心态以降低心血管事件风险。危险因素控制目标血压控制目标患者需将血压控制在130/80mmHg以下，可参考ESC指南推荐，降低心血管事件复发风险。血脂控制目标极高危患者LDL-C需降至1.4mmol/L以下且较基线降幅≥50%，如使用他汀类药物强化降脂。血糖控制目标糖化血红蛋白需控制在7.0%以下，合并糖尿病的患者需严格监测，避免