2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题及答案

2026年医疗保障基金使用监督管理条例考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个正确答案，请将正确选项字母填入括号内）1.根据《2026年医疗保障基金使用监督管理条例》，医疗保障基金的使用应当遵循的首要原则是（）。A.效率优先B.公平可及C.以收定支、收支平衡D.风险最小化答案：C2.下列哪类费用不得从基本医疗保险基金中支付（）。A.参保人在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用B.应当由公共卫生负担的疫苗接种费用C.急诊抢救后住院的合规医疗费用D.参保人按规定转诊后发生的门诊慢特病费用答案：B3.经办机构对定点医疗机构开展年度考核时，考核结果与哪项直接挂钩（）。A.财政补助额度B.医保支付限额C.质量保证金拨付D.药品招采信用评价答案：C4.条例规定，对诱导住院、虚假住院等欺诈骗保行为，医疗保障行政部门可对单位处骗取金额几倍罚款（）。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B5.参保人使用医保电子凭证在定点零售药店购药时，药店应当做到（）。A.留存参保人纸质处方原件B.实时上传购药明细并核验人证相符C.记录购药信息但可延迟48小时上传D.仅需登记参保人姓名和联系电话答案：B6.医疗保障基金监管信用评价实行分级管理，其中A级机构享有的便利措施不包括（）。A.降低日常抽查比例B.预付金比例上浮5%C.优先纳入互联网诊疗试点D.免于飞行检查答案：D7.定点医疗机构发生重大医疗质量安全事件，且与医保基金使用存在直接关联的，医疗保障行政部门应当（）。A.暂停医保服务协议6个月B.终止医保服务协议并向社会公布C.责令限期整改，整改期间暂停拨付D.移交卫生健康部门处理即可答案：C8.条例首次明确引入的第三方监管力量是（）。A.商业健康保险公司B.会计事务所C.信息技术企业D.社会监督员答案：D9.对跨省异地就医直接结算的基金支出，由哪级医疗保障行政部门牵头组织核查（）。A.国家医疗保障局B.就医地省级医疗保障局C.参保地省级医疗保障局D.就医地市级医疗保障局答案：C10.条例规定，个人年度内医保基金支付封顶线调整方案应当至少提前多久向社会公开（）。A.15日B.30日C.45日D.60日答案：B11.定点医疗机构“超标准收费”行为属于（）。A.一般违约B.严重违约C.轻微违约D.行政违法答案：B12.医疗保障基金预算调整方案经同级人民政府批准后，需报哪一部门备案（）。A.上级医疗保障行政部门B.上级财政部门C.同级人大常委会D.国家医保局基金监管司答案：C13.对举报欺诈骗保行为且查证属实的，医疗保障行政部门可给予举报人最高奖励金额为（）。A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C14.条例要求，经办机构对定点医疗机构拨付医保费用时，预留质量保证金的比例不得低于（）。A.3%B.5%C.8%D.10%答案：B15.参保人通过伪造医疗文书骗取医保基金，数额较大，依法应追究（）。A.行政责任B.民事责任C.刑事责任D.纪律责任答案：C16.医疗保障行政部门实施飞行检查，检查组到达被检查单位时应当出具（）。A.检查通知书B.介绍信C.执法证件D.检查通知书和执法证件答案：D17.定点医疗机构内部医保基金使用管理第一责任人是（）。A.医保办主任B.财务科长C.法定代表人D.医务科长答案：C18.条例规定，建立全国统一的医疗保障信息平台，其数据标准由谁制定（）。A.国家卫生健康委员会B.国家医疗保障局C.国家市场监督管理总局D.国家标准化管理委员会答案：B19.对医保医师积分管理，一个自然年度内累计扣分达到12分的，应当（）。A.暂停医保处方权1年B.取消医保医师资格C.进行约谈并限期整改D.暂停医保处方权6个月答案：D20.医疗保障基金使用实行“双随机、一公开”监管，其中“一公开”是指（）。A.公开抽查事项清单B.公开执法人员信息C.公开抽查情况及查处结果D.公开被检查单位名单答案：C21.医保基金运行出现当期赤字且累计结余可支付月数低于几个月时，省级政府应启动风险预警（）。A.3个月B.4个月C.6个月D.9个月答案：C22.条例鼓励开展的按病种付费方式，其病种目录由哪级医保部门会同卫生健康部门制定（）。A.国家B.省级C.地市级D.县级答案：B23.对医保基金使用绩效评价结果较差的地区，国家医保局可采取的措施不包括（）。A.扣减中央财政补助资金B.约谈政府负责人C.限制新增医保定点医药机构数量D.降低参保人待遇水平答案：D24.定点医疗机构使用医保基金支付范围外的药品，应当（）。A.口头告知参保人即可B.书面征得参保人同意并签字确认C.由医生决定无需告知D.事后书面通知答案：B25.医疗保障行政部门对违法使用基金行为作出行政处罚，应当自立案之日起几日内作出决定（）。A.30日B.60日C.90日D.120日答案：C26.医保基金年度财务报告应当经哪类机构审计后向社会公开（）。A.政府审计机关B.具有法定资格的会计师事务所C.医保经办机构内审部门D.财政部门答案：B27.条例规定，建立医保药品耗材追溯体系，追溯码由谁统一赋码（）。A.国家药监局B.国家医保局C.工信部D.生产企业答案：A28.对医保基金使用实行“按疾病诊断相关分组付费”的简称是（）。A.DRGB.DIPC.APGD.PPS答案：A29.医保基金运行分析报告中，对个人账户结余额连续几年下降的地区，应重点核查（）。A.财政补助是否到位B.是否存在挤占统筹基金支出C.参保人死亡率变化D.工资总额增长率答案：B30.条例规定，医疗保障行政部门应当建立基金使用“黑名单”制度，黑名单公示期限一般为（）。A.6个月B.1年C.2年D.3年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分。每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）31.下列属于医疗保障基金收入范围的有（）。A.用人单位缴费B.个人缴费C.财政补助D.彩票公益金划入E.基金投资收益答案：ABCE32.定点医疗机构有下列哪些行为，医疗保障行政部门可解除服务协议（）。A.伪造医疗文书骗取基金B.将非医保支付项目串换为医保项目C.拒绝为参保人提供合理医疗服务D.年度考核不合格逾期不改E.药品进销存不符且金额巨大答案：ABDE33.医疗保障行政部门实施行政检查时，可依法采取的措施包括（）。A.进入现场检查B.询问有关人员C.查阅复制资料D.查封扣押相关物品E.冻结银行账户答案：ABCD34.医保基金预算编制应遵循的原则有（）。A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.量入为出E.超前支付答案：ABCD35.参保人异地就医直接结算时，就医地经办机构应履行的职责有（）。A.医疗费用审核B.违规费用扣回C.将审核结果反馈参保地D.对就医医院实施协议管理E.垫付基金答案：ABCD36.下列关于医保基金风险准备金的说法正确的有（）。A.按当年基金收入3%提取B.用于弥补基金非正常损失C.可跨统筹地区调剂D.由省级财政专户管理E.不得用于投资运营答案：ABDE37.医疗保障基金使用绩效评价指标包括（）。A.基金结余率B.人均住院费用增长率C.参保人满意度D.政策范围内报销比例E.医疗机构收入增长率答案：ABCD38.医保基金智能监控规则库包含的规则类别有（）。A.药品超剂量B.诊疗项目不匹配C.住院指征缺失D.分解住院E.参保人年龄异常答案：ABCD39.条例鼓励发展的多元支付方式包括（）。A.按人头付费B.按床日付费C.按服务项目付费D.按病种分值付费E.按绩效付费答案：ABDE40.医疗保障行政部门与公安机关建立行刑衔接机制，下列情形应当移送公安机关的有（）。A.伪造发票金额合计5万元B.个人多次冒名就医金额累计6000元C.医院虚增住院天数骗取基金10万元D.药店串换药品涉及基金2万元E.参保人出借医保卡涉及基金1万元答案：AC三、填空题（每空1分，共20分）41.医疗保障基金使用监督管理条例自2026年____月____日起施行。答案：3；142.基金监管应当坚持政府主导、____、社会参与、____的原则。答案：部门联动；公开透明43.医保基金实行____预算，纳入____预算管理。答案：年度；社会保险基金44.对欺诈骗保行为，除追回资金外，可对单位处骗取金额____倍以上____倍以下罚款。答案：2；545.医保基金支付实行____目录管理，目录外费用基金____支付。答案：正面；不予46.经办机构对定点医疗机构拨付费用时，预留质量保证金比例不低于____，考核后按规定____。答案：5%；返还47.医保基金运行出现当期赤字且累计结余可支付月数低于____个月的，应启动____。答案：6；风险预警48.医保医师积分管理年度内扣分达____分的，暂停医保处方权____个月。答案：12；649.跨省异地就医直接结算的基金支出，由____省级医保部门牵头核查，就医地医保部门____配合。答案：参保地；协助50.医保基金使用绩效评价结果较差的地区，国家医保局可扣减____财政补助资金，并____该地区新增定点数量。答案：中央；限制四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）51.医保基金可以用于支付应当由工伤保险支付的医疗费用。（）答案：×52.定点医疗机构法定代表人变更后，应在30日内向经办机构备案。（）答案：√53.医保基金投资运营收益不计入基金收入总额。（）答案：×54.参保人住院期间因病情需要转科，无需再次支付起付线。（）答案：√55.医保基金风险准备金可用于弥补基金投资亏损。（）答案：×56.医保基金预算一经批准，任何情况下不得调整。（）答案：×57.飞行检查人员少于两人时，被检查单位有权拒绝检查。（）答案：√58.医保基金使用“黑名单”制度仅针对医药机构，不包括参保人。（）答案：×59.医保基金智能监控规则库由国家医保局统一制定并动态调整。（）答案：√60.医保基金使用绩效评价结果向社会公开，接受社会监督。（）答案：√五、简答题（每题10分，共30分）61.简述医疗保障基金使用应当遵循的基本原则。答案：（1）以收定支、收支平衡、略有结余；（2）保障基本、公平可及；（3）预算管理、绩效导向；（4）风险可控、安全有效；（5）公开透明、社会参与。62.列举定点医疗机构发生欺诈骗保行为时，医疗保障行政部门可依法采取的五种处理措施。答案：（1）责令退回骗取金额；（2）处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；（3）解除医保服务协议；（4）向社会公布违法信息；（5）对直接负责的主管人员和其他责任人员依法给予处分，构成犯罪的移送司法机关。63.简述医保基金预算调整的条件和程序。答案：条件：宏观经济形势变化、重大疫情自然灾害、政策调整导致基金收支重大变化。程序：经办机构编制调整方案→医保行政部门审核→财政部门审核→同级政府批准→报同级人大常委会备案→向社会公开。六、案例分析题（每题20分，共40分）64.案例：某市A医院2026年1—6月医保住院人次同比增长30%，次均费用增长25%，其中植入类高值耗材占比由18%升至42%。智能监控系统发现该院同一术者单日膝关节置换术最多达18台，且术后平均住院日仅3天。飞行检查发现：（1）病历中手术记录雷同，术前讨论缺失；（2）高值耗材条码与患者植入侧别不符；（3）部分患者术后次日即出院并转入该院下属康复医院继续住院。请分析该院可能存在哪些违规问题，并说明医保部门应如何处理。答案：违规问题：（1）虚假住院、分解住院；（2）高值耗材串换、虚记；（3）过度诊疗、降低入院标准；（4）病历造假、医疗质量低下。处理：（1）立即暂停该院相关科室医保拨付；（2）封存病历及耗材追溯记录；（3）追回已支付的违规费用并处2—5倍罚款；（4）解除或暂停医保服务协议；（5）移送公安机关追究刑责；（6）向社会曝光并纳入黑名单。65.案例：参保人王某持本人医保卡在B连锁药店多次购买“奥希替尼”，月购药量达12盒，远超说明书最大剂量。系统