2026年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)

2026年医保知识考试题库及答案(医保支付方式改革)1.单选题（每题1分，共30分）1.1我国最早在国家级层面提出“按病种付费”概念的文件是A.《关于深化医药卫生体制改革的意见》B.《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》C.《关于开展按病种收费改革试点工作的通知》D.《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》答案：C1.2DRG付费方式中，决定权重系数的核心指标是A.住院天数B.次均药品费用C.区域内同类病例平均成本D.医院等级系数答案：C1.3DIP与DRG的本质区别主要体现在A.是否使用分组器B.是否以出院诊断+操作编码直接聚类C.是否实行预付D.是否含日间手术答案：B1.4在“总额预算管理”框架下，对超支分担比例描述正确的是A.医保一律不予支付B.医保与医院按协议约定比例分担C.医院全部自担D.次年自动调减10%答案：B1.5国家医保局2021版CHS-DRG分组器中，MDC是指A.主要诊断编码B.主要诊断类目C.主要疾病大类D.合并症等级答案：C1.6下列支付方式中，对医疗服务供方“边际收益”激励最强的是A.按项目付费B.按床日付费C.DRGD.按人头付费答案：A1.7在DIP支付中，计算“分值单价”的分子是A.区域年度住院总费用B.区域年度DIP预算总额C.区域年度医保基金支出D.区域年度住院人次答案：B1.8“结余留用、合理超支分担”首次写入国务院文件的年份是A.2015B.2016C.2017D.2018答案：C1.9对康复病例实行“按床日付费”时，床日段划分最常用的依据是A.住院第1-3天、4-15天、16天后B.急性期、稳定期、恢复期C.医院自行划分D.医保局统一按周划分答案：B1.10在DRG付费下，医院降低成本的“安全下限”是A.权重×费率×医院等级系数B.权重×费率×（1+合并症系数）C.实际发生成本D.区域平均成本答案：A1.11下列关于“按人头付费”说法正确的是A.只适用于住院服务B.医保按注册人数预付，结余归医院C.医保按注册人数预付，风险完全由医保承担D.与家庭医生签约服务无关答案：B1.12国家医保局规定，DIP目录库2022版主目录共收录病种组合A.11553组B.12503组C.14052组D.9520组答案：C1.13DRG权重调整时，对“高倍率病例”界定的阈值通常是A.住院费用＞该DRG均费3倍B.住院费用＞该DRG均费2倍C.住院天数＞该DRG平均住院日2倍D.住院费用＞该DRG均费1.5倍答案：B1.14在“区域点数法总额预算”中，点值浮动的主要原因是A.病例组合指数变化B.医疗服务量变化C.医保基金筹资变化D.医院等级调整答案：B1.15对“日间手术”实行DRG付费时，一般规定住院时长不超过A.24小时B.48小时C.72小时D.12小时答案：B1.16下列属于DRG付费“除外病例”的是A.住院天数＞60天B.住院费用＜该DRG均费0.4倍C.住院费用＞该DRG均费3倍D.年龄＞90岁答案：B1.17在DIP支付中，对“辅助目录”作用描述正确的是A.直接决定分值B.校正主目录分值C.替代主目录D.仅用于监管答案：B1.18对“紧密型县域医共体”实行医保总额付费的政策文件是A.国办发〔2021〕3号B.国办发〔2020〕15号C.国办发〔2019〕28号D.国办发〔2018〕33号答案：A1.19下列指标中，最能反映DRG付费下医院技术难度的是A.CMIB.时间消耗指数C.费用消耗指数D.低风险组死亡率答案：A1.20在“按疾病诊断相关分组付费”中，费率（Price）由谁公布A.国家医保局B.省级医保部门C.地市级医保部门D.医院集团答案：C1.21对“中医优势病种”实行按病种付费时，政策要求A.西医治疗也必须打包B.同病同价C.可高于西医DRG支付标准10%D.不得高于西医DRG支付标准答案：C1.22在DIP监管指标中，“异常住院日”通常指A.低于该DIP组合1百分位B.高于该DIP组合99百分位C.高于该DIP组合75百分位D.低于该DIP组合25百分位答案：B1.23对“精神病”实行按床日付费时，床日费用调整系数主要依据A.医院评审等级B.患者年龄C.并发症数量D.护理等级答案：A1.24在DRG付费下，医院“推诿重症”会导致哪项指标异常升高A.CMIB.低风险组死亡率C.费用消耗指数D.时间消耗指数答案：B1.25下列支付方式中，最有利于促进“基层首诊”的是A.DRGB.按项目付费C.按人头付费D.按床日付费答案：C1.26对“国家医保谈判药品”实行DRG除外支付，其基金支付渠道是A.从DRG总额中扣减B.单列预算，不占用DRG总额C.医院自担D.患者自付答案：B1.27在“区域点数法”中，若某医院提供服务量占区域总量10%，则其获得点数占比A.固定10%B.按点值浮动后仍为10%C.由医保局另行决定D.与10%无关答案：B1.28对“居家医疗服务”实行按人头付费时，人头费测算基础是A.近3年住院均费B.近3年门诊均费C.近3年门诊+住院均费D.医保基金可承受额答案：C1.29在DRG绩效评价中，“费用消耗指数”＜1说明A.医院治疗同类病例费用高于区域平均水平B.医院治疗同类病例费用低于区域平均水平C.医院治疗同类病例死亡率低D.医院治疗同类病例住院日长答案：B1.30对“紧密型医共体”实行医保总额付费后，结余资金可主要用于A.基础设施建设B.医疗设备购置C.人员奖励和公共卫生服务D.对外投资答案：C2.多选题（每题2分，共20分）2.1下列属于DRG付费“核心要素”的有A.分组器B.权重C.费率D.合并症/并发症等级E.医院评审等级答案：ABCD2.2在DIP支付中，导致点值下降的常见原因有A.区域服务量增加B.区域预算总额减少C.医院等级系数上调D.病例组合指数下降E.医保基金结余增加答案：AB2.3按人头付费的“风险调整”可考虑A.年龄B.性别C.既往住院次数D.慢性病患病情况E.患者收入水平答案：ABCD2.4下列病例，国家医保局明确可纳入DRG“除外”范围的有A.住院费用＜该DRG均费0.4倍B.住院费用＞该DRG均费3倍C.住院天数＞60天D.住院期间转院E.住院期间死亡答案：ABC2.5在“区域点数法”中，确定医院最终拨付金额需考虑A.医院总点数B.区域总点数C.区域点值D.医院等级系数E.患者满意度答案：ABC2.6对“日间手术”实行DRG付费时，需同时满足A.有明确的手术室操作B.术前检查在门诊完成C.48小时内出院D.有麻醉记录E.住院费用低于该DRG均费答案：ABCD2.7在DRG绩效评价中，属于“效率指标”的有A.时间消耗指数B.费用消耗指数C.CMID.低风险组死亡率E.30日再住院率答案：ABE2.8下列关于“按床日付费”说法正确的有A.适用于康复病例B.适用于精神病长期住院C.可设阶梯式床日价格D.可设封顶线E.与DRG可同时使用答案：ABCDE2.9在DIP支付监管中，属于“异常病例”筛查规则的有A.住院日＞99百分位B.费用＞99百分位C.诊断编码与手术编码不符D.同一患者24小时内两次入院E.住院日＜1百分位答案：ABCDE2.10下列措施，可抑制DRG付费下“分解住院”的有A.实行30日再住院合并结算B.建立“异常再入院”黑名单C.提高CMI权重D.扣减违约点数E.公开医院再入院率排名答案：ABDE3.填空题（每空1分，共20分）3.1DRG的中文全称是________。答案：按疾病诊断相关分组3.2DIP的中文全称是________。答案：按病种付费（Diagnosis-InterventionPacket）3.3在DRG中，CMI指________指数。答案：病例组合（Case-MixIndex）3.4国家医保局要求，到________年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。答案：20253.5在“区域点数法”中，点值=区域年度________÷区域年度总________。答案：预算总额；点数3.6按人头付费的英文缩写是________。答案：PMPM（PerMemberPerMonth）3.7在DRG权重调整中，对“低倍率病例”界定为住院费用＜该DRG均费________倍。答案：0.43.8对“中医优势病种”实行按病种付费时，允许支付标准上浮不超过________%。答案：103.9在DIP支付中，主目录以________码+________码为核心字段。答案：ICD-10诊断；ICD-9-CM-3手术操作3.10对“精神病”按床日付费时，一般设________段床日价格。答案：三3.11在DRG绩效评价中，若时间消耗指数＞1，说明医院住院日________区域均值。答案：高于3.12国家医保局规定，DRG/DIP付费下，医疗机构年度清算结余资金可留用比例不超过________%。答案：853.13对“紧密型医共体”实行医保总额付费后，结余资金用于人员奖励的比例由________确定。答案：医共体理事会（或章程）3.14在DIP支付中，对“辅助目录”校正系数大于1，说明该病组________。答案：复杂程度高于主目录均值3.15对“日间手术”实行DRG付费时，术前检查费用原则上在________结算。答案：门诊3.16在DRG付费下，医院等级系数由________医保部门发布。答案：地市级3.17对“康复病例”实行按床日付费时，进入恢复期的主要判定依据是________评分。答案：功能（或ADL）3.18在“总额预算管理”中，对“合理超支”分担比例，医保方通常承担________%。答案：30-50（填30或40或50均可）3.19对“国家谈判药品”实行单列支付，其费用________（填“纳入”或“不纳入”）DRG总额。答案：不纳入3.20在DIP支付中，医院某病例获得的点数=该病组________×校正系数。答案：分值4.判断题（每题1分，共10分，正确写“√”，错误写“×”）4.1DRG付费下，医院等级系数越高，获得的支付越多。答案：√4.2DIP支付中，点值每年固定不变。答案：×4.3按人头付费可有效抑制供方诱导需求。答案：√4.4在DRG中，权重越大说明该病组技术难度越低。答案：×4.5对“低倍率病例”一律按项目付费补偿。答案：×4.6区域点数法属于“后付制”。答案：×4.7中医优势病种可单独成组，不与DRG冲突。答案：√4.8日间手术必须48小时内出院，否则取消DRG支付。答案：√4.9在DIP支付中，医院可通过“高编”获取额外点数，医保无法识别。答案：×4.10对精神病按床日付费时，可设年度封顶线。答案：√5.简答题（封闭型，每题5分，共20分）5.1简述DRG付费下“高倍率病例”的结算规则。答案：住院费用＞该DRG均费3倍（或2倍，以地方为准），经审核符合“合理重症”后，按项目付费补偿，费用从DRG总额中单独列支或按协议比例追加补偿。5.2简述DIP支付中“分值单价”的形成机制。答案：区域年度DIP预算总额÷区域年度总得分（所有病例分值总和），得到每分价值；医院拨付额=医院总得分×分值单价。5.3简述按人头付费的“风险调整”目的及常用变量。答案：目的是消除参保人群健康差异带来的基金冲击，保证公平预付；常用变量：年龄、性别、慢病数量、既往住院次数、残疾等级等。5.4简述“区域点数法”对医院服务量的激励约束原理。答案：服务量↑→区域总点数↑→点值↓，医院收入不一定同比增加；倒逼医院注重服务质量与效率，避免盲目扩张。6.简答题（开放型，每题10分，共20分）6.1结合实践，分析DRG付费可能引发的三类道德风险，并提出监管对策。答案：（1）高编诊断：通过升级诊断或手术编码获取高权重；对策：建立智能审核系统，随机抽检，引入临床专家复核，建立黑名单扣分。（2）分解住院：将一次住院拆分为多次，获取多次支付；对策：30日内再住院合并结算，公开再入院率排名，与结余留用比例挂钩。（3）推诿重症：拒收合并症多、费用高的患者；对策：将CMI与结余留用比例正相关，设置“低风险组死亡率”红线，约谈并扣减质量保证金。6.2某市2025年拟对“康复病例”实行按床日付费，请设计一套三阶段床日价格及调整系数，并说明理由。答案：急性期（住院1-7天）：床日价格500元，系数1.2，因此时治疗密集、护理等级高；稳定期（8-28天）：床日价格300元，系数1.0，治疗量减少，以康复训练为主；恢复期（≥29天）：床日价格200元，系数0.8，主要维持性康复，资源消耗低。通过阶梯式降价，既保证重症康复需求，又防止长期压床，激励医院及时转诊或出院。7.计算题（每题10分，共20分）7