颈椎间盘突出中病历模板

一、基本信息*姓名：[患者姓名]*性别：[男/女]*年龄：[具体年龄]岁*民族：[民族]*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]*职业：[具体职业]*籍贯/现住址：[具体地址]*入院日期：[年月日时]*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]*记录日期：[年月日时]二、主诉颈肩部疼痛伴[上肢/四肢]麻木、无力[具体时间，如：X天/月/年]，加重[具体时间，如：X天/周]。*(示例：颈肩部疼痛伴右上肢放射痛3月，加重1周。)*三、现病史患者缘于[具体时间，如：X月前]无明显诱因/或因[明确诱因，如：劳累、受凉、外伤史等]出现颈肩部酸胀疼痛，呈[持续性/间歇性]，性质为[钝痛/刺痛/胀痛/酸痛/烧灼痛]，程度[轻/中/重，是否影响睡眠、工作]。可向[具体部位，如：右/左上肢尺侧/桡侧/拇示指/肩背部/枕部]放射，伴有[具体部位]麻木感、[有无无力感，如有需注明具体肌群，如：握力减退/抬臂困难]。无/伴有头晕、头痛，无/伴有恶心、呕吐，无/伴有行走不稳、踩棉花感，无/伴有胸腹部束带感，无/伴有大小便功能障碍[如：尿潴留/尿失禁]。发病后曾于[具体时间]在[某医院/诊所]就诊，行[具体检查，如：颈椎X线片/MRI/CT]检查，诊断为“[某诊断]”，予[具体治疗，如：口服“布洛芬”、“甲钴胺”，理疗，牵引等]治疗后，症状[缓解/未缓解/部分缓解/加重]。近[具体时间，如：1周]来，上述症状加重，为求进一步诊治，遂来我院，门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[可/差/尚可]，大小便[正常/异常，具体描述]，体重[无明显变化/减轻/增加]。四、既往史*平素健康状况：[良好/一般/较差]*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。/或有[具体疾病名称]病史[具体时间]，目前治疗及控制情况[药物名称及剂量，控制情况]。*手术史：否认手术史。/或曾于[时间]因[疾病]行[手术名称]术。*外伤史：否认外伤史。/或有[具体外伤性质及部位]外伤史。*输血史：否认输血史。/或有输血史，具体情况[时间、原因、量]。*过敏史：否认药物及食物过敏史。/或对[具体过敏原]过敏。*预防接种史：按国家规定预防接种。五、个人史*出生及长期居住地：[地点]*生活习惯：有无吸烟、饮酒史，如有，请注明年限及量。有无特殊饮食偏好。*职业及工作条件：[具体描述，尤其注意是否长期低头、伏案工作，或颈部长期处于特殊姿势等]*有无冶游史、毒品接触史：否认。六、婚育史*婚姻状况：[如已婚，结婚年龄]*配偶健康状况：[良好/具体疾病]*生育史：[如女性：孕X产X，末次月经时间]七、家族史父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病、传染病及肿瘤病史。*(示例：父母体健。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。)*八、体格检查（一）一般情况*体温：[具体数值]℃脉搏：[具体数值]次/分呼吸：[具体数值]次/分血压：[具体数值]mmHg*发育：正常营养：良好神志：清楚精神状态：可*体位：自主查体合作程度：合作（二）专科检查（骨科情况）*颈部：*视诊：颈椎生理曲度[存在/变直/反弓]，有无侧弯，颈肩部肌肉[对称/不对称，有无萎缩/痉挛]，有无局限性隆起或凹陷。*触诊：颈椎各椎体棘突及椎旁肌[有无压痛，具体部位，如：C5-C6棘突间及右侧椎旁肌压痛阳性]，有无放射痛，有无肌紧张。横突、锁骨上窝、肩峰下等处[有无压痛]。*活动度：前屈[具体角度或厘米数，如：30°/下巴距胸骨柄约X横指]，后伸[具体角度]，左右侧屈[具体角度]，左右旋转[具体角度]。活动时疼痛[有无加重/有无诱发或加重放射痛]。*肩部及上肢：*视诊：双肩部[对称/不对称]，有无肌肉萎缩（尤其注意三角肌、大小鱼际肌、骨间肌）。*触诊：肩部[有无压痛，具体部位]。*活动度：肩关节前屈、后伸、外展、内外旋[是否正常，有无受限及疼痛]。*感觉功能：*上肢皮肤感觉：[双侧对比检查，注明具体神经支配区域，如：右前臂尺侧及小指皮肤感觉减退/左拇指皮肤感觉过敏]。*运动功能：*肌力：肩外展（三角肌，C5）[肌力分级0-5级]，屈肘（肱二头肌，C5-6）[肌力分级]，伸肘（肱三头肌，C7）[肌力分级]，腕背伸（桡侧腕长伸肌，C6-7）[肌力分级]，指屈（指深屈肌，C8-T1）[肌力分级]，拇指对掌（拇对掌肌，C8-T1）[肌力分级]。*反射：*肱二头肌反射（C5-6）：[左/右/双侧正常/减弱/消失/亢进]*肱三头肌反射（C7-8）：[左/右/双侧正常/减弱/消失/亢进]*桡骨膜反射（C5-8）：[左/右/双侧正常/减弱/消失/亢进]*Hoffmann征：[左/右/双侧阴性/阳性]*特殊检查：*臂丛神经牵拉试验：[左/右/双侧阴性/阳性]*压头试验（Spurling征）：[左/右/双侧阴性/阳性]*引颈试验：[阴性/阳性]*椎间孔挤压试验：[左/右/双侧阴性/阳性]*下肢检查：*感觉：[双下肢皮肤感觉是否正常，有无减退或过敏区]*肌力：双下肢髂腰肌、股四头肌、胫前肌、踇长伸肌、腓肠肌肌力[是否正常，分级]。*反射：膝反射、踝反射[左/右/双侧正常/减弱/消失/亢进]。*病理征：Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征[左/右/双侧阴性/阳性]。*共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验[稳准/不稳]，Romberg征[阴性/阳性]。*躯干：[有无感觉异常平面，如胸腹部束带感]。九、辅助检查*颈椎X线片（[日期]，[医院名称]）：颈椎生理曲度[变直/反弓/存在]，C[X]-C[Y]椎间隙[变窄/不等宽]，椎体缘见[骨质增生/骨赘形成]，[有无项韧带钙化/椎间孔狭窄/椎体滑移等]。*颈椎CT（[日期]，[医院名称]）：C[X]-C[Y]椎间盘向[左/右/中央]突出，硬膜囊[受压/未受压]，脊髓[受压/未受压/变性]，[有无后纵韧带骨化/黄韧带肥厚/椎管狭窄]。*颈椎MRI（[日期]，[医院名称]）：C[X]-C[Y]椎间盘[T2WI信号减低]，并向[左/右/中央]突出，压迫[硬膜囊/脊髓/左侧/右侧神经根]，相应节段脊髓[形态正常/受压变形/信号异常（如：T2WI高信号）]。[有无脊髓水肿/变性]。*肌电图（[日期]，[医院名称]）：[如做，描述神经源性损害或肌源性损害表现，具体累及神经]。十、初步诊断1.颈椎间盘突出症（C[X]-C[Y]，[左/右/中央]型）2.[其他并存疾病，如：高血压病2级（很高危组）等]十一、诊断依据1.病史：患者有[颈肩部疼痛伴上肢放射痛/麻木/无力等]症状，病程[具体时间]，有[加重因素]。2.体格检查：颈部活动[受限/某方向受限]，C[X]-C[Y]棘突及椎旁[压痛]，臂丛神经牵拉试验/压头试验[阳性]，[特定神经支配区域]皮肤感觉[减退/过敏]，[特定肌肉]肌力[下降]，[相关反射异常，如：肱二头肌反射减弱，Hoffmann征阳性等]。3.辅助检查：颈椎X线片示[相应改变]；颈椎CT/MRI示C[X]-C[Y]椎间盘突出，压迫[硬膜囊/神经根/脊髓]。十二、鉴别诊断1.肩周炎：主要表现为肩关节疼痛及活动受限，疼痛局限于肩部，一般无神经根性放射痛及上肢麻木、无力，影像学检查颈椎无明显间盘突出压迫神经表现。2.胸廓出口综合征：可有上肢麻木、疼痛，但多伴有血管受压表现（如患肢发凉、苍白），Adson试验、Wright试验等可能阳性，颈椎影像学检查可鉴别。3.肘管综合征/腕管综合征：麻木、疼痛局限于特定神经（尺神经或正中神经）支配区，如肘管综合征多为环小指麻木，腕管综合征多为拇示中指麻木，Tinel征阳性，肌电图可明确诊断。4.脊髓空洞症：可有感觉分离现象（痛温觉消失，触觉存在），MRI可发现脊髓内空洞形成。5.颅内病变：某些颅内占位性病变也可能引起上肢症状，但多伴有头痛、呕吐、视力改变等颅内压增高表现或其他神经系统定位体征，头颅CT或MRI可鉴别。6.颈背部筋膜炎：疼痛局限于颈背部肌肉，可有压痛结节或条索感，无上肢放射痛及神经功能障碍，影像学检查无神经受压表现。十三、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、感染标志物（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）；*心电图、胸部X线片（或CT）；*根据病情需要复查颈椎MRI或CT，必要时行肌电图检查。2.非手术治疗（如适用）：*颈部制动：[颈托固定/卧床休息]；*药物治疗：*消炎镇痛：[如：塞来昔布胶囊，口服]；*神经营养：[如：甲钴胺片，口服或注射]；*脱水消肿：[如：甘露醇注射液，必要时静滴]；*肌肉松弛：[如：乙哌立松片，口服]；*物理治疗：[如：低频脉冲电治疗、中药熏药治疗、针灸、牵引等]（注意牵引禁忌症）；*康复锻炼指导：在病情稳定后，指导患者进行颈椎功能锻炼。3.手术治疗（如具备手术指征）：*向患者及家属交代病情，说明手术的必要性、风险、可能并发症及预期效果，签署手术知情同意书。*术前准备：备皮、禁食水、术前用药等。*手