2026年急性上消化道出血诊疗指南

2026年急性上消化道出血诊疗指南前言急性上消化道出血是临床常见的急症之一，具有起病急、病情重、变化快的特点，严重时可危及患者生命。近年来，随着医学技术的不断进步，在诊断方法、治疗策略及风险评估等方面均取得了显著进展。为进一步规范临床诊疗行为，提高救治成功率，改善患者预后，我们组织相关领域专家，在总结现有循证医学证据及临床实践经验的基础上，制定了本指南。本指南旨在为临床医师提供当前最佳的诊疗建议，但在实际应用中，应结合患者具体情况及医疗资源条件进行个体化处理。一、定义与流行病学（一）定义急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。短期内出血量超过一定限度或出血速度较快，可导致循环障碍，甚至休克。（二）流行病学急性上消化道出血的年发病率在不同地区和人群中存在差异。常见病因包括消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、胃癌等。近年来，随着人口老龄化及非甾体抗炎药、抗血小板药物、抗凝药物的广泛应用，相关药物所致的胃黏膜损伤和出血有增加趋势。及时识别高危患者并给予有效干预，是降低死亡率的关键。二、临床表现与风险评估（一）临床表现1.呕血与黑便：是上消化道出血的特征性表现。出血量较大或出血速度较快时，可出现呕鲜红色血液或血块；出血量较小、速度较慢时，多表现为黑便，呈柏油样，黏稠而发亮。若出血部位位于幽门以下，可仅表现为黑便；若出血量大且迅速，血液反流入胃，也可出现呕血。2.周围循环衰竭：出血量较大时，患者可出现头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、晕厥等症状。查体可见面色苍白、皮肤湿冷、心率加快、血压下降、尿量减少等休克表现。3.贫血：慢性或急性大量出血后，患者可出现不同程度的贫血，表现为面色、睑结膜、甲床苍白，头晕、乏力等。4.其他：部分患者可伴有腹痛、腹胀、恶心、呕吐等非特异性症状。（二）风险评估1.初步评估：接诊患者后，应立即对其生命体征（血压、心率、呼吸、体温、血氧饱和度）进行评估，判断有无休克及休克程度。同时，询问病史，包括出血诱因、既往疾病史（如肝病、消化性溃疡、肿瘤等）、用药史（如非甾体抗炎药、抗凝药、抗血小板药等）。2.评分系统：推荐采用经过验证的风险评分系统进行病情评估，以预测患者的再出血风险和死亡率，指导治疗决策和住院时间。临床常用的评分系统包括Blatchford评分和Rockall评分。Blatchford评分适用于入院时的初步筛查，可识别需要紧急干预的高危患者；Rockall评分则在胃镜检查后使用，能更准确地评估预后。三、急诊处理（一）一般处理患者应取平卧位，头偏向一侧，避免呕血时引起窒息。保持呼吸道通畅，必要时给予吸氧。立即建立静脉通路，通常选用大口径套管针，以便快速补液和输血。对于意识障碍或休克患者，应进行心电监护、血氧饱和度监测。（二）液体复苏与输血治疗1.液体复苏：对于血流动力学不稳定的患者，应立即进行液体复苏。首选晶体液（如生理盐水、乳酸林格液）快速输注，以恢复有效循环血容量。在晶体液输注的基础上，若血红蛋白水平持续下降或仍有活动性出血，应考虑输注血液制品。2.输血指征：目前推荐采用限制性输血策略。对于无活动性出血的患者，血红蛋白低于一定数值时考虑输血；对于有活动性出血或血流动力学不稳定者，输血阈值可适当放宽。具体输血指征应根据患者的临床情况（如年龄、基础疾病、出血速度等）综合判断。输血过程中应密切观察患者的生命体征及有无输血不良反应。（三）止血药物应用1.质子泵抑制剂（PPI）：对于消化性溃疡、急性胃黏膜病变等非静脉曲张性出血，PPI是首选的止血药物。建议在胃镜检查前即开始使用，可提高胃内pH值，促进血小板聚集和凝血功能，减少再出血风险。常用给药方式为静脉输注，具体剂量和疗程根据病情而定。2.生长抑素及其类似物：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。这类药物可减少内脏血流，降低门静脉压力，从而达到止血目的。应尽早使用，并持续静脉滴注。3.其他止血药物：如凝血酶、去甲肾上腺素等，可用于局部止血，但不作为一线用药，仅在其他治疗无效或有禁忌时考虑使用。（四）预防感染对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，由于肠道菌群易位和免疫功能低下，发生感染的风险较高，应预防性使用抗生素，以降低感染相关并发症的发生率和死亡率。四、诊断方法（一）胃镜检查胃镜检查是诊断急性上消化道出血病因和部位的金标准，同时还可进行内镜下止血治疗。推荐在患者血流动力学稳定后尽早进行胃镜检查，一般在入院后24小时内完成。对于高危患者（如Blatchford评分≥6分），应在更短时间内（如12小时内）进行。胃镜检查前应充分评估患者的病情，确保生命体征平稳，并做好急救准备。（二）其他检查1.血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查：有助于评估贫血程度、凝血功能状态及肝肾功能情况，为治疗提供参考。2.腹部影像学检查：如腹部CT、超声等，对于怀疑胆道出血、胰腺疾病或其他腹部病变引起的出血有一定帮助。在胃镜检查未能明确病因或存在禁忌证时可考虑选用。3.血管造影：适用于胃镜检查阴性、仍有活动性大出血的患者，可明确出血部位并进行介入治疗。五、治疗措施（一）内镜治疗内镜治疗是急性上消化道出血的主要治疗手段，对于明确的出血病灶，应尽可能进行内镜下止血。常用的内镜止血方法包括注射治疗（如肾上腺素注射）、热凝治疗（如氩离子凝固术、高频电凝、热探头等）、机械止血（如止血夹）等。对于食管胃底静脉曲张破裂出血，可采用套扎术、硬化剂注射或组织胶注射治疗。内镜治疗后，应密切观察患者有无再出血迹象。（二）介入治疗对于内镜治疗失败或无法进行内镜治疗的大出血患者，可考虑行经导管动脉栓塞术。该方法通过栓塞出血动脉达到止血目的，具有微创、高效的特点。主要适用于胃左动脉、胃十二指肠动脉等供血区域的出血。（三）手术治疗手术治疗适用于经积极内科治疗和介入治疗后仍无法控制的大出血，或出血病灶明确需要手术切除者（如胃癌、胃十二指肠溃疡穿孔等）。手术方式应根据出血原因和部位而定。由于手术风险较高，应严格掌握手术指征。（四）特殊情况处理1.食管胃底静脉曲张破裂出血：除上述治疗外，还应注意预防肝性脑病的发生，避免使用镇静剂和损伤肝功能的药物。对于反复出血的患者，可考虑行经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）。2.药物相关性出血：对于服用抗凝药物或抗血小板药物引起的出血，应根据患者的血栓风险和出血情况，权衡利弊后决定是否停用或调整药物剂量。在止血后，应与相关科室医师共同商议，制定个体化的抗栓治疗方案。六、病情监测与预后评估（一）病情监测治疗期间，应密切监测患者的生命体征、呕血和黑便情况、血红蛋白水平、红细胞压积、尿素氮等指标的变化。对于高危患者，应加强监测频率。若出现以下情况，提示可能发生再出血：①反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进；②经积极补液输血后，血压、心率仍不稳定，或中心静脉压持续下降；③血红蛋白水平、红细胞压积持续降低；④血尿素氮持续升高。（二）预后评估根据患者的临床表现、实验室检查结果及治疗反应，结合风险评分系统，对患者的预后进行评估。低风险患者可在病情稳定后尽早出院，门诊随访；高风险患者则需要延长住院时间，加强治疗和监测。七、出院后管理与预防复发（一）出院后管理患者出院时，应给予详细的出院指导，包括饮食注意事项、药物用法（如PPI的疗程）、复诊时间等。对于有基础疾病（如消化性溃疡、肝硬化等）的患者，应积极治疗原发病。（二）预防复发1.消化性溃疡：对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应进行根除幽门螺杆菌治疗，以降低溃疡复发和再出血风险。对于需要长期服用非甾体抗炎药的患者，应同时服用PPI预防溃疡发生。2.食管胃底静脉曲张：肝硬化患者应定期进行胃镜检查，监测静脉曲张情况。对于高危静脉曲张患者，可考虑进行预防性内镜治疗（如套扎术）。同时，积极治疗肝病，避免饮酒、