市医疗领域突出问题集中整治工作实施方案

市医疗领域突出问题集中整治工作实施方案一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实习近平总书记关于医疗卫生事业发展的重要论述和全面从严治党的重要要求，聚焦群众反映强烈的医疗领域突出问题，坚持问题导向、目标导向、结果导向相统一，通过集中整治、系统治理、源头防控，严厉打击医疗服务不规范、医药购销腐败、医保基金滥用等违法违规行为，持续提升医疗服务质量和行业公信力，切实维护人民群众的健康权益和切身利益，为建设健康城市、增进民生福祉提供坚实保障。（二）工作目标通过6个月的集中整治，实现“五个明显提升、五个显著下降”：一是医疗服务规范性明显提升，过度诊疗、不合理用药等问题发生率下降30%以上；二是医药购销领域廉洁性明显提升，商业贿赂案件发生率下降40%以上；三是医保基金使用安全性明显提升，欺诈骗保案件涉案金额下降50%以上；四是医疗收费透明度明显提升，乱收费、分解收费等问题投诉率下降40%以上；五是群众就医满意度明显提升，全市医疗服务群众综合满意度达到92%以上，有效解决“看病难、看病贵”等急难愁盼问题，构建风清气正的医疗行业生态。二、整治范围及重点（一）整治范围全市各级各类医疗机构（含公立医疗机构、民营医疗机构、社区卫生服务中心/站、村卫生室、门诊部、诊所）、医保经办机构、医药生产经营企业、医疗器械供应商及相关医务人员、医保从业人员、医药企业销售人员等。（二）整治重点1.医疗服务不规范问题突出问题表现：一是过度诊疗，包括超指征开展手术、重复检查、超范围治疗、无指征使用高值医用耗材等；二是不合理检查，包括未严格执行检查阳性率控制要求、同一项目重复开具、诱导患者做非必要高端检查等；三是不合理用药，包括抗生素滥用（抗菌药物使用强度超标）、辅助用药超适应症使用、大处方、人情方等；四是服务流程不优化，包括挂号难、候诊时间长、窗口服务态度生硬、检查检验结果互认落实不到位等。整治措施：开展医疗服务行为专项督查，组织专家每月评审不少于10%的出院病历、20%的门诊处方，重点核查诊疗行为是否符合临床路径及技术规范，对违规病历、处方实行“一票否决”，与医务人员绩效考核、职称晋升挂钩；建立不合理医疗行为预警机制，依托医院信息系统（HIS）对检查阳性率、抗生素使用强度、辅助用药占比等指标设置预警阈值，每月推送预警信息，对连续3次预警的医务人员进行约谈、培训；全面推进检查检验结果互认，严格落实国家、省关于跨机构检查检验结果互认的规定，对符合互认条件的检查检验结果不得要求重复检查，明确互认项目目录，定期公示互认执行情况；优化医疗服务流程，推广“互联网+医疗”服务，实现预约挂号、线上缴费、报告查询等功能，三级医院预约挂号率不低于80%，候诊时间压缩至30分钟以内，窗口服务满意度达到95%以上。2.医药购销领域腐败问题突出问题表现：一是医疗机构负责人、科室主任、医务人员收受医药企业、医疗器械供应商给予的现金、购物卡、礼品，或通过学术会议、培训、考察等名义收受变相利益；二是医药企业采取“带金销售”“返点返利”等商业贿赂手段推销药品、医疗器械；三是医疗机构在药品、耗材采购中存在暗箱操作、指定品牌、收受回扣等行为；四是医务人员利用职务之便，为亲属或关联企业谋取不正当利益。整治措施：排查医药购销重点环节，对全市各级医疗机构近2年的药品、耗材采购合同、供货记录、资金流水进行全面核查，重点关注采购价格明显高于市场均价、同一供应商中标率过高、采购量与临床使用量不符等异常情况；建立医药购销诚信档案，将医药生产经营企业的商业贿赂行为纳入诚信记录，对存在违规行为的企业实行“黑名单”管理，取消其3年内参与全市公立医疗机构采购项目的资格；开展医务人员廉洁从业承诺，全市所有医务人员签订《廉洁行医承诺书》，建立收受红包回扣投诉举报快查快处机制，对查实的收受行为，按规定给予党纪政务处分、吊销执业证书，涉嫌犯罪的移送司法机关；加强医药购销领域联合执法，由市卫健委、市场监管局、公安局组成联合检查组，对医药企业的促销行为进行专项检查，严厉打击商业贿赂行为，每年查处不少于5起典型案件并公开曝光。3.医保基金使用不规范问题突出问题表现：一是欺诈骗保行为，包括虚构医疗服务、伪造医疗文书、挂床住院、冒名顶替住院等；二是过度收费行为，包括分解收费、超标准收费、自立项目收费、串换项目收费等；三是不合理医保结算，包括将非医保支付范围的费用纳入医保报销、重复报销医保费用等；四是医保经办机构审核不严、监管不力，导致医保基金流失。整治措施：强化医保智能监控，升级医保智能监控系统，覆盖全市所有医保定点医疗机构，设置违规结算预警规则，对住院天数异常、药品费用占比过高、检查费用超常等数据进行实时监控，每月生成违规预警清单，预警处置率达到100%；开展医保基金专项稽核，每年组织不少于2次的医保专项稽核行动，三级医院实现全覆盖，二级医院覆盖率不低于80%，一级及以下医疗机构覆盖率不低于60%，重点核查挂床住院、虚构医疗服务等问题，对查实的违规行为，追回医保基金并处以2-5倍罚款；打击医保欺诈骗保行为，建立医保部门与公安、卫健委、市场监管等部门的联合执法机制，对涉嫌欺诈骗保的机构和个人，依法追究法律责任，每年曝光不少于3起医保欺诈骗保典型案例，形成震慑；规范医保经办服务，加强医保经办机构内部管理，完善审核流程，建立审核责任追究制度，对审核不严、失职渎职的经办人员给予纪律处分，确保医保基金安全规范使用。4.医疗收费不透明问题突出问题表现：一是收费项目公示不全面、不及时，未在显著位置公示医疗服务价格、药品价格、耗材价格；二是费用清单不规范，存在项目名称模糊、收费标准与公示不符、重复收费等情况；三是未履行费用告知义务，对高值药品、耗材、手术等费用未提前告知患者或家属，导致患者投诉。整治措施：严格落实价格公示制度，全市所有医疗机构在门诊大厅、住院部、收费窗口等显著位置，通过电子显示屏、公示栏、官方网站等方式，全面公示医疗服务项目、药品、耗材的价格及收费标准，公示内容实时更新，确保与实际收费一致；规范费用清单管理，医疗机构为患者提供详细的每日费用清单，清单内容包括项目名称、收费标准、数量、金额等，患者或家属对费用有异议的，医疗机构需在3个工作日内给予答复；完善费用告知机制，对涉及患者个人自付比例较高的医疗服务项目、药品、耗材，医务人员需提前以书面形式告知患者或家属，取得同意后方可实施，未履行告知义务的，不得收取相关费用；开展医疗收费专项检查，由市发改委、卫健委组成联合检查组，每季度对不少于20%的医疗机构进行收费检查，对查实的乱收费、分解收费等问题，责令限期整改，并处以违规金额3倍以下的罚款，情节严重的暂停医保定点资格。5.民营医疗机构违法违规问题突出问题表现：一是虚假宣传，通过网络、电视、报纸等媒体夸大医疗效果、虚构专家资质、编造患者案例；二是超范围执业，开展未取得《医疗机构执业许可证》核准范围的诊疗项目；三是非法行医，聘用非卫生技术人员从事诊疗活动；四是医疗质量低下，未落实核心医疗制度，存在严重的医疗安全隐患。整治措施：开展民营医疗机构专项整治行动，对全市所有民营医疗机构进行拉网式排查，重点核查执业资质、诊疗范围、医务人员资质、医疗质量安全管理等情况，对无资质、超范围执业的机构，依法吊销《医疗机构执业许可证》；打击虚假医疗宣传，由市市场监管局、卫健委联合开展医疗广告专项整治，对发布虚假医疗广告的医疗机构，责令停止发布广告，并处以广告费用3-5倍的罚款，情节严重的吊销营业执照；加强民营医疗机构医疗质量监管，将民营医疗机构纳入全市医疗质量控制体系，定期开展医疗质量检查、病历评审，对医疗质量不达标的机构，责令限期整改，整改不到位的暂停执业；建立民营医疗机构信用评价体系，对医疗机构的执业行为、医疗质量、群众满意度等进行综合评价，评价结果向社会公布，作为医保定点、医保支付比例调整的重要依据。三、实施步骤（一）部署启动阶段（2024年3月1日-3月31日）1.成立专项整治工作领导小组，由市政府分管副市长任组长，市卫健委、医保局、市场监管局、公安局、发改委、财政局、人社局等部门主要负责人为成员，领导小组下设办公室，办公室设在市卫健委，负责日常协调、督查、调度工作；2.制定印发《XX》，明确整治目标、范围、重点、步骤及责任分工；3.召开全市医疗领域突出问题集中整治工作动员会议，部署整治任务，组织各级各类医疗机构、相关部门开展学习培训，统一思想认识；4.公布投诉举报渠道，设立举报电话（0XX-XXXXXXX）、举报邮箱（XXXXX@163.com），在全市各级医疗机构设置投诉举报箱，鼓励群众积极举报医疗领域违法违规行为，对举报线索经查实的，给予举报人500-5000元的奖励。（二）自查自纠阶段（2024年4月1日-5月31日）1.各级各类医疗机构对照整治重点，开展全面自查，建立问题台账，逐一梳理存在的问题，明确整改措施、整改时限、责任人，形成自查自纠报告；2.医务人员对照廉洁行医要求，主动报告收受红包回扣、商业贿赂等问题，主动上交违纪所得的，视情节从轻或减轻处理；3.医保经办机构、医药生产经营企业开展自查，排查医保基金使用、医药购销中的违规行为，及时整改；4.各单位自查自纠报告于2024年5月25日前报市专项整治工作领导小组办公室，对自查自纠不认真、隐瞒问题的，后续检查中发现的问题将从重处理。（三）集中整治阶段（2024年6月1日-8月31日）1.市专项整治工作领导小组办公室组织各成员单位，成立联合检查组，对全市各级各类医疗机构进行全面检查，采取明察暗访、病历评审、处方点评、数据核查、群众访谈等方式，重点核查自查自纠发现问题的整改情况，以及未主动报告的突出问题；2.对检查中发现的问题，及时下达整改通知书，责令限期整改，对情节严重、涉及违法犯罪的，移交公安、司法机关处理；3.每月召开整治工作调度会，通报整治进展情况，对整治工作不力的单位和部门进行约谈；4.选取一批典型案例进行公开曝光，形成整治震慑，提升群众知晓率和参与度。（四）总结提升阶段（2024年9月1日-9月30日）1.各级各部门对集中整治工作进行全面总结，梳理整治成效、存在的问题及改进措施，形成工作总结报告，于2024年9月20日前报市专项整治工作领导小组办公室；2.市专项整治工作领导小组办公室汇总全市整治情况，形成全市工作总结报告，报市委、市政府，并向社会公开整治结果；3.建立健全长效监管机制，完善医疗服务质量控制、医药购销监管、医保基金监管、医疗收费管理等制度，形成常态化、规范化的医疗领域监管体系，巩固整治成果。四、工作要求（一）加强组织领导各级各部门要充分认识医疗领域突出问题集中整治工作的重要性和紧迫性，切实履行主体责任，主要负责人为第一责任人，亲自部署、亲自协调、亲自督办。各成员单位要明确责任分工，市卫健委负责牵头协调，医保局负责医保基金监管，市场监管局负责医药市场秩序整顿，公安局负责涉医违法犯罪打击，发改委负责医疗收费监管，财政局负责整治工作经费保障，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。（二）强化部门协作建立健全部门联席会议制度，每月召开一次联席会议，通报整治进展，协调解决重点难点问题。各部门要加强信息共享，对在整治工作中发现的涉及其他部门的问题线索，及时移送相关部门处理，形成整治合力。要充分发挥行业协会的作用，引导医疗机构和医务人员加强自律，规范执业行为。（三）严格监督问责对整治工作中发现的违法违规行为，要依法依规严肃处理，做到“零容忍”。对医疗机构负责人、科室负责人存在管理失职、纵容违规行为的，要严肃问责；对医务人员存在违法违规行为的，要依法吊销执业证书、取消职称资格；对医药生产经营企业存在商业贿赂行为的，要纳入“黑名单”管理，取消参与政府采购资格；对医保经办机构存在监管不力的，要追究相关人员的责任。对整治工作不力、问题突出的地区和单位，要进行通报批评，并纳入年度绩效考核。（四）加强宣传引导充分利用报纸、电视、网络等媒体，广泛宣传医疗领域突出问题集中整治工作的意义、目标和进展