青少年特发性脊柱侧凸治未病三级预防体系的构建与实践路径-《青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南》解读

青少年特发性脊柱侧凸治未病三级预防体系的构建与实践路径———《青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南》解读摘要：青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathicscoliosis，AIS)患病率高、防控形势严峻，且临床上长期存在重治轻防的倾向。2023年发布的《青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南》(以下简称《指南》)首次将中医“治未病”思想与AIS现代防治体系深度融合，构建了未病先防、既病防变、瘥后防复的治未病三级预防体系。本文对《指南》进行了深入解读，系统梳理了AIS治未病三级预防体系，加深了临床医生对《指南》的理解，为其开展规范化AIS防治工作提供了参考。关键词：脊柱侧凸;青少年;治未病;预防体系;指南解读青少年特发性脊柱侧凸(adolescentidiopathicscoliosis，AIS)是指在青少年生长发育过程中出现原因不明的脊柱一个或多个节段向侧方弯曲［1］。AIS高发年龄段为10～16岁，发病率为1%～3%，且发病机制复杂［2－3］。我国现有AIS患者已经超过500万，面临着严峻的防控形势［4］。对于AIS，临床上普遍存在重治轻防的倾向，针对AIS的系统性预防缺乏规范化指导。2023年中华中医药学会发布的《青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南》(以下简称《指南》)［5］，首次将中医“治未病”思想与AIS现代防治体系深度融合，填补了该领域的空白。《指南》构建的AIS治未病三级预防体系，对AIS的临床防治工作具有重要的指导意义，但其具体内容仍需进一步解读。我们对《指南》进行了深入解读，系统梳理了AIS治未病三级预防体系，以期加深临床医生对《指南》的理解。1AIS治未病三级预防体系的构建AIS属于中医学“龟背”“脊偻”“背偻”等范畴，与先天禀赋不足、后天脾胃失调及生活习惯、体态姿势不良等因素相关。《指南》提出了未病先防、既病防变、瘥后防复的治未病三级预防体系，从而将“治未病”思想贯穿于AIS防治工作的全过程。《丹溪心法》所载“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先。盖疾成而后药者，徒劳而已”［6］，提示未病先防是治未病三级预防体系的重要环节。未病先防，即在疾病发生之前，通过调理生活方式、增强体质、避免致病因素等，防止疾病发生。《素问·至真要大论》载:“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之。”AIS发病早期病因病机虽尚不能明确，但仍要对其潜在病机详加推求。在未病阶段，干预的主要目标是消除致病因素，并通过调理体质与加强健康教育来降低AIS的发病率;同时，识别高危人群也是未病先防的重要内容。既病防变，即在疾病早期明确诊断、及早干预，及时切断疾病进展途径，控制疾病发展。在AIS发生阶段，应关注临床症状与病情演变，在缩小Cobb角的同时改善相应的临床症状。针对AIS，阻断筋骨失衡的病理进展、防止病情恶化是既病防变的核心内容。瘥后防复，即在病情好转后，通过康复训练、调理体质等措施，预防疾病复发。在疾病初愈阶段，应以巩固疗效、防止复发为主要目标，并可通过制定个体化的康复方案改善残余功能障碍，提高生活质量。此外，建立长期随访系统也是该阶段的重要内容，通过长期的健康监测和管理预防疾病复发。2AIS治未病三级预防体系的实践路径2．1未病先防针对Cobb角＜10°的学龄儿童，应积极开展未病先防工作。AIS高危人群由于家族遗传、不良姿势、缺乏锻炼等原因，出现脊柱两侧筋肉张力轻度失衡，但尚未形成结构性侧凸。《指南》建议通过营养支持、体育锻炼、早期筛查、宣传教育、心理调摄等措施进行未病先防。2．1．1营养支持青少年脾胃发育尚未健全，而后天失养会损伤脾胃运化功能，导致气血化生之源不足以濡养五脏与筋骨，进而筋骨痿弱、脊柱支撑无力，最终发为侧凸。《指南》认为，青少年正处于身体快速成长发育的关键时期，因此保证营养物质及相关微量元素的摄入对青少年脊柱健康十分重要(证据等级:A;推荐强度:强推荐)。青少年的生长发育需要大量营养物质支持，而膳食不均衡可能导致部分关键营养物质摄入不足，严重影响青少年的健康成长。相关研究发现，生长激素、褪黑素、钙调素、性激素、维生素等物质的缺乏与AIS的发生与进展密切相关，而这些物质的补充均依赖于均衡的膳食［7］。《儒门事亲》载:“莫若以五谷养之，五果助之，五畜益之，五菜充之，相五脏所宜，毋使偏倾可也。”［8］《本草纲目》载:“盖草木皆以治病，病去则五谷、果、菜、肉皆补物也，犹当辨其五脏所宜，毋使偏倾可也。”［9］由此可见，通过营养均衡的饮食调理体质，对于预防AIS的发生至关重要。2．1．2体育锻炼《指南》认为，学校的课间操、体育课及相关体育锻炼可以全面发展青少年的身体素质，有效预防脊柱侧凸(证据等级:B;推荐强度:强推荐)。《素问·宣明五气》载:“久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”这表明过劳过逸均能够对人体气血的阴阳平衡产生极大的破坏。然而，随着社会发展和生活方式的改变，青少年运动不足的现象愈发明显。青少年长期锻炼不足会导致阳气耗散、筋肉痿弱，进而使脊柱稳定性下降，易发生脊柱侧凸［10］。相关研究发现，目前青少年沉溺于网络和电子产品的现象较为严重，多数青少年难以达到平均每天60min中高强度有氧运动的标准［11］。运动有利于骨骼矿物质的吸收，促进骨骼的生长发育。《指南》指出，青少年要以有氧运动方式为主进行中高强度的身体活动，如每周至少进行3d的有氧运动以强健筋骨，且每日锻炼时间约60min;同时，应将每天面对屏幕的时间限制在2h内。此外，八段锦、太极拳、易筋经等传统功法对于增强核心肌群力量、改善脊柱稳定性也具有重要作用。有研究发现，参加艺术体操、芭蕾舞等体育活动可能与AIS的发生存在关联［12－13］;而篮球、羽毛球、排球等球类运动能够有效改善神经运动控制能力、增强骨骼强度，预防脊柱畸形的发生［14］。因此，选择合适的运动方式对于AIS的预防也具有一定的影响。2．1．3早期筛查早期筛查是AIS未病先防工作的重要内容。随着人们对AIS重视程度的提高，各地区开始普及并定期对学生开展校园脊柱侧凸筛查活动。《指南》建议，将10～18岁青少年纳入为脊柱侧凸的筛查对象，可通过定期或不定期的医校结合方式采集青少年的现病史、既往史、个人史、家族史、体育锻炼情况和运动习惯等信息，详细了解和分析青少年脊柱侧凸可能的危险因素并进行相关检查。先天遗传因素在AIS的病理进展中起关键作用［15］。一项关于AIS的遗传学研究结果表明，我国AIS具有极高的家族遗传性［16］。相关全基因组关联研究已确定多个与AIS相关的基因位点，为AIS的遗传机制研究提供了参考［17］。因此，应将家族史纳入AIS筛查的重要考核因素。目前，临床医生主要通过体态观察、体格检查、Adam前屈试验、有辐射的X线成像及基于光栅投影的结构光三维体表测量技术诊断AIS。对需要避免X线辐射的青少年，可以选用脊柱三维超声检测超声曲线角的方法来筛查脊柱侧凸［18］。随着基因检测技术的发展与普及，AIS的基因筛查技术在识别AIS高危人群中亦将发挥重要作用。1．4宣传教育青少年普遍存在书包过重、坐姿不端正等诸多可能诱发AIS的不良习惯。相关研究发现，青少年学习桌高度不合适是AIS发生风险升高的重要因素［19］。加强宣传教育能够引起家长和学生的重视，在一定程度上能够预防AIS的发生。《指南》指出，由于青少年处于学龄阶段，教育应以“学校－家庭－医院”三位一体健康教育模式为主(证据等级:B;推荐强度:强推荐)。学校方面可采用校园专题讲座、黑板报、主题班会、授课教育、家长会及宣传手册等方式进行宣教;家长则应主动学习相关知识并自查监督，纠正孩子的不良姿势，科学选择学习与生活用具，合理安排锻炼与膳食;医院方面则通过早期筛查识别高危人群，并围绕高危人群开展AIS的预防工作。2．1．5心理调摄青少年正处于心理敏感的青春期，又面临巨大的学业压力，一旦情志失调，会影响身心健康。中医认为，肝主筋、藏血;若情志不遂、肝气郁结，可致气机郁滞、气血运行不畅、瘀血阻滞，从而影响筋脉正常舒展。《指南》提出，规律的生活习惯、运动习惯及舒适放松的环境可增强AIS患者的自信心，心理乐观程度良好有利于体态康复(证据等级:C;推荐强度:强推荐)。目前，虽然对心理调摄在AIS治疗中价值的研究有限，但基于中医“形神一体”理论与临床实践经验，心理因素在AIS未病先防中具有不可忽视的作用。2．2既病防变AIS早期患者可无明显临床症状，大多为功能性脊柱侧凸;但如果干预不及时，Cobb角会逐渐加大，功能性脊柱侧凸会发展为结构性脊柱侧凸，脊柱畸形会进行性加重，并逐渐出现腰背痛、体态异常、心肺功能降低等临床症状，严重影响患者生活质量［20］。《指南》指出，AIS的Cobb角在10°～45°，需采用中医手法、运动功能锻炼、中医外治法等治疗。2．2．1中医手法AIS多起于筋，久则累及骨，最终导致筋骨并病;其核心病机为“筋出槽，骨错缝”。对于AIS患者，椎旁肌群常表现为一侧肌肉紧张、痉挛，一侧肌肉松弛、无力，形成不对称牵拉，最终导致脊柱偏离中线。此即“筋失其柔，骨失其正”。范炳华教授将“筋骨并重，治筋为先”作为治疗AIS的基本原则［21］。《指南》指出，AIS的治疗以理筋为基础，以正骨为核心。针对“筋挛”“筋结”“筋出槽”，中医理筋手法、放松类手法治疗可以放松脊柱两侧的肌肉、韧带等组织，纠正局部组织的力学失衡，进而促进痉挛组织结构和功能的恢复;正骨类手法则能够纠正脊柱的位置异常，控制脊柱侧凸进展。有Meta分析研究结果表明，手法治疗联合功能锻炼能够显著减小脊柱侧凸患者的Cobb角［22］。然而，《指南》中推荐的放松类手法和正骨类手法的证据等级均为C级，而强度分级均为弱推荐，这提示这些方法尚未能获得高质量的证据支持，其疗效仍需更多高质量的研究进一步验证。2．2．2运动功能锻炼《指南》推荐脊柱侧凸专项运动训练，认为脊柱侧凸专项运动训练可提高呼吸功能、改善背部肌肉力量和神经运动控制能力，矫正躯干外观，减小Cobb角(证据等级:B;推荐强度:强推荐)。何晓沛等［23］的研究结果表明，施罗斯疗法联合普拉提训练能够促进Cobb角及躯干旋转角改善，减轻疼痛，提高AIS患者的生活质量。Ｒafferty等［24］的系统评价结果显示，运动疗法对AIS患者的肺容积有显著改善作用。此外，《指南》在运动功能锻炼条目中，反复强调“制定个性化训练方案”。不同AIS患者脊柱侧凸的位置、角度及旋转程度等各不相同，因此针对不同患者采用针对性的治疗方案才能获得最大收益。Ma等［25］系统性评价了物理疗法治疗脊柱侧凸特定性训练的临床疗效，结果显示，其在矫正Cobb角与躯干旋转角方面效果显著。此外，《指南》还首次在AIS防治中提出了体医融合运动功能锻炼，强调充分重视运动的个性化、娱乐化、社交化及专业化，同时通过建立社区脊柱健康俱乐部的形式来保证运动干预方案的高质量完成。体医融合运动功能锻炼在避免训练单调性的同时，还能够满足训练的针对性和精准性。2．2．3中医外治法《指南》推荐了针刺、拔罐、薰洗及中药湿敷等中医外治法治疗AIS，但推荐等级均为弱推荐。目前，单纯针刺或电针治疗AIS的随机对照研究数量有限，拔罐、薰洗、中药湿敷等中医外治法也以经验总结和回顾性报道居多，且中医外治法治疗AIS的研究多以联合治疗为主［26］。但中医外治法在AIS的综合干预中仍具有不可忽视的临床价值。针刺、穴位注射、拔罐、灸法、中药薰蒸等疗法具有操作灵活、安全性高、患者接受度高等独特优势，是AIS综合治疗方案的重要组成部分［27］。2．3瘥后防复AIS治疗后，脊柱序列得以改善，但脊柱的稳定性仍不足。该阶段病机为余邪未清，正气未固。余邪指残余的筋挛、血瘀及不良力学记忆，正气未固则体现为肝肾精血、脾胃功能、筋骨力量均未能恢复至正常状态。《指南》建议，通过心理干预、健康教育、随访监测等措施巩固疗效、预防疾病复发。2．3．1心理干预AIS临床表现多样，治疗周期较长，如驼背、高低肩等异常体态的康复往往需要漫长的时间。这会给处于心理敏感期的青少年带来巨大的心理压力，直接影响其生活质量。中医“形神合一理论”认为，身体的畸形会导致“神”的异常。规律的生活习惯、运动习惯及舒适放松的环境仍是增强AIS患者自信心的重要途径。此外，家长、学校应关注患者的心理状态，患者也可通过传统功法、五音疗法等进行“调神、调息、调形”，以维持良好情绪状态，防止因心理波动导致依从性下降和疾病复发。2．3．2健康教育《指南》提出，对于脊柱侧凸经治疗缓解的青少年，推荐加大健康教育力度(证据等级:B;推荐强度:强推荐)。该阶段健康教育的重点是进行康复锻炼、学习生活中的注意事项及随访监测等相关事宜的宣传和培训，具体内容主要包括:康复锻炼应以低强度、高频率为原则，避免过度劳累导致AIS复发;保持正确坐姿和站姿，避免单侧负重;合理安排学习与休息时间，减少久坐;每天进行脊柱保健操或传统功法练习;定期自我检查体态等。此外，需要注意的是，健康教育不仅针对患者，应同时对患者、家属及学校老师进行培训，尤其针对体育老师、校医等进行体医融合培训，提升其识别脊柱发育异常的能力。这对于预防AIS的复发具有重要意义。2．3．3随访监测《指南》提出，门诊复查次数视患者的Cobb角和Ｒisser征而定，短期随访时间为2～3个月，长期随访时间为36～60个月(证据等级:B;推荐强度:强推荐)。同时，《指南》还建议定期随访至患者骨骼发育成熟或生长发育结束。Cobb角主要反映脊柱侧凸的进展程度，Ｒisser征则体现骨骼的成熟程度。对于Cobb角较大而Ｒisser征分级较低的患者，则应该缩短随访间隔，增加随访次数，以避免脊柱侧凸短期内迅速进展;反之，则可以延长随访间隔。有研究发现，在生长突增期，AIS患者的Cobb角可能在半年内增加10°以上［28］。因此，定期随访应在患者发育结束后再终止。对于需要频繁随访的患者，可通过体格检查结合脊柱三维超声检测进行评估，以避免辐射累积给患者造成危害。此外，通过对体育老师、校医进行AIS识别和评估培训，将AIS的随访监测前移至学校和社区，实现AIS早发现，夯实瘥后防复的基层防线。3小结《指南》构建的未病先防、既病防变、瘥后防复的治未病三级预防体系，将中医“治未病”思想系统融入AIS全程管理，覆盖了高危人群筛查、早期干预、康复随访等关键环节，填补了AIS预防领域的空白。《指南》强调营养支持、体育锻炼、早期筛查、中医手法治疗、个体化运动训练、心理调摄、健康教育等多维度措施，为临床提供了可操作路径。未来需进一步开展高质量随机对照研究以提升中医手法等外治法的证据等级;同时，随着基因检测、三维超声、人工智能体态评估等技术的发展，AIS的早期识别与个体化管理将更加精准高效。此外，推动“学校－家庭－医院－社区”协同防治模式的落地，以及体医融合的广泛实施，有望从根本上降低AIS发病率、改善患者长期预后。参考文献［1］李丽，于少泓，周霞，等．中医康复临床实践指南·儿童青少年特发性脊柱侧弯［J］．康复学报，2023，33(4):295－302．［2］石茂彪，马亚萍，季文军，等．青少年特发性脊柱侧弯非手术治疗的现状［J］．中国矫形外科杂志，2023，31(13):1189－1193．［3］张超峰，李宇卫．青少年特发性脊柱侧弯的病因学和治疗研究进展［J］．交通医学，2024，38(3):240－244．［4］胡清源，邓丽愿，杨新月．青少年特发性脊柱侧凸的针对性非手术治疗进展［J］．中国疗养医学，2025，34(1):77－82．［5］于潼，李鑫，张振南，等．青少年特发性脊柱侧凸治未病干预指南(T/CACM1555—2023)［J］．中国骨与关节损伤杂志，2026，41(1):43－49．［6］朱震亨．丹溪心法［M］．王英，竹剑平，江凌圳，整理．北京:人民卫生出版社，2005:4．［7］NOＲMANDE，FＲANCOA，MAＲCILV．Nutritionandphysicalactivitylevelofadolescentswithidiopathicscoliosis:anarrativereview［J］．SpineJ，2020，20(5):785－799．［8］张子和．儒门事亲［M］．上海:上海科学技术出版社，1959:68－72．［9］李时珍．本草纲目:第1册［M］．北京:人民卫生出版社，1975:125．［10］FANY，ＲENQ，TOMKT，etal．Effectivenessofscoliosisspecificexercisesforalleviatingadolescentidiopathicscoliosis:asystematicreview［J］．BMCMusculoskeletDisord，2020，21(1):495．［11］BULLFC，AL-ANSAＲISS，BIDDLES，etal．Worldhealthorganization2020guidelinesonphysicalactivityandsedentarybehaviour［J］．BrJSportsMed，2020，54(24):1451－1462．［12］TANCHEVPI，DZHEＲOVAD，PAＲUSHEVAD，etal．Scoliosisinrhythmicgymnasts［J］．Spine(PhilaPa1976)，2000，25(11):1367－1372．［13］WATANABEK，MICHIKAWAT，YONEZAWAI，etal．Physicalactivitiesandlifestylefactorsrelatedtoadolescentidiopathicscoliosis［J］．JBoneJointSurgAm，2017，99(4):284－294．［14］李凯洋，郭建军，荣湘江，等．青少年特发性脊柱侧弯可控的危险因素分析［J］．中国预防医学杂志，2023，24(1):73－76．［15］CAＲＲYPM，TEＲHUNEEA，TＲAHANGD，etal．Severityofidiopathicscoliosisisassociatedwithdifferentialmethylation:anepigenome-wideassociationstudyofmonozygotictwinswithidiopathicscoliosis［J］．Genes，2021，12(8):1191．［16］TANGNLS，YEUNGHY，HUNGVWY，etal．GeneticepidemiologyandheritabilityofAIS:astudyof415Chinesefemalepatients［J］．JOrthopＲes，2012，30(9):1464－1469．［17］KHANSHOUＲAM，KOUI，FANY，etal．Genome-widemeta-analysisandreplicationstudiesinmultipleethnicitiesidentifynoveladolescentidiopathicscoliosissusceptibilityloci［J］．HumMolGenet，2018，27(22):3986－3998．［18］LEETT，LAIKK，CHENGJC，etal．3DultrasoundimagingprovidesreliableanglemeasurementwithvaliditycomparabletoX-rayinpatientswithadolescentidiopathicscoliosis［J］．JOrthopTranslat，2021，29:51－59．［19］YANGJF，HUANGSZ，CHENGMY，etal．Posturalhabitsandlifestylefactorsassociatedwithadolescentidiopathicscoliosis(AIS)inChina:resultsfromabigcase-controlstudy［J］．JOrthopSurgＲes，2022，17(1):472．［20］PAＲAMENTOM，PASSAＲOTTOE，MACCAＲONEMC，etal．Neurophysiological，balanceandmotionevidenceinadolescentidiopathicscoliosis:asystematicreview［J］．PLoSOne，2024，19(5):e0303086．［21］李帅林，应晓明，吕立江，等．范炳华教授以筋骨失衡论治青少年特发性脊柱侧弯经验［J］．中医儿科杂志，2024，20(5):26－31．［22］ＲENJ，WANGS，LIM，etal．Comparativeefficacyofconservative