脊髓损伤病人压疮预防及护理考核试题与答案

脊髓损伤病人压疮预防及护理考核试题与答案一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分）1.脊髓损伤患者发生压疮最主要的原因为（）。A.营养不良B.皮肤潮湿C.局部组织长期受压D.年龄老化E.药物影响2.根据2019年NPIAP（国家压疮咨询委员会）更新的压疮分期系统，下列关于“深部组织损伤（DTI）”的描述正确的是（）。A.皮肤完整，由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤B.部分皮层缺失，真皮层暴露C.全层皮肤缺失，可见皮下脂肪D.全层皮肤和组织缺失，可见骨骼、肌腱E.由于无法准确判断深度，需待清除坏死组织后评估3.压疮预防中，建议翻身的角度一般为（）。A.90度B.60度C.45度D.30度E.15度4.对于脊髓损伤患者，使用Braden量表进行风险评估时，感知能力的评分范围是（）。A.1~4分B.1~3分C.1~2分D.1~5分E.2~4分5.下列哪项不是压疮的高危部位？（）A.骶尾部B.股骨大转子C.足跟部D.枕骨隆突E.腹部6.在压疮的伤口评估中，使用TIME原则进行评估，其中“M”代表的是（）。A.伤口渗出液管理B.组织坏死类型C.伤口边缘D.侵润或感染E.上皮化7.脊髓损伤患者为了预防压疮，床头抬高角度应限制在（）以内，除非有医疗禁忌。A.10度B.15度C.30度D.45度E.60度8.下列哪种敷料适用于少量渗液的清洁或肉芽伤口，具有自粘性？（）A.藻酸盐敷料B.泡沫敷料C.水胶体敷料D.银离子敷料E.纱布敷料9.预防压疮时，减压床垫的选择至关重要。对于极高危患者（如多发性骨折、ICU患者），应首选（）。A.标准海绵床垫B.高规格泡沫床垫C.交替压力气垫床D.静态空气床垫E.羊皮垫10.脊髓损伤患者压疮愈合过程中，蛋白质摄入量建议为（）。A.0.8g/kg/dB.1.0g/kg/dC.1.2~1.5g/kg/dD.2.0g/kg/dE.2.5g/kg/d11.关于压疮伤口的清洗，下列说法正确的是（）。A.必须使用刺激性强的消毒剂如双氧水、碘伏彻底杀菌B.清洗时水温应保持在40℃以上以促进血液循环C.清洗压力不宜过大，以免损伤新生肉芽组织D.对于有深窦道的伤口，应使用高压冲洗针进行暴力冲洗E.清洗后伤口必须保持完全干燥，不能有任何湿润12.剪切力引起压疮的机制是（）。A.血管内压增高，组织缺氧B.组织深层与浅层发生相对位移，阻断血液供应C.摩擦导致皮肤表皮层剥脱D.潮湿导致皮肤浸渍变软E.细菌感染引起组织坏死13.下列哪项指标是评估患者营养状况及压疮风险的重要实验室指标？（）A.血红蛋白B.血小板C.血清白蛋白D.血糖E.血肌酐14.脊髓损伤后，患者出现“自主神经过反射”异常，若伴随骶尾部压疮，最常见的诱因是（）。A.疼痛刺激B.伤口感染C.膀胱充盈D.直肠扩张E.压疮区域的机械刺激15.在为脊髓损伤患者实施翻身操作时，重点保护部位不包括（）。A.肩胛骨B.肘部C.膝部D.足跟E.面部16.对于不可分期的压疮（被焦痂或腐肉覆盖），正确的处理措施是（）。A.立即进行清创，暴露伤口床B.保持干燥，等待自然脱落C.只有在医生指示下或确定去除焦痂/腐肉是安全的情况下才进行清创D.直接使用抗生素粉末E.强行撕除焦痂以观察深度17.气垫圈（如甜甜圈形状）在压疮预防中的应用，目前的循证护理观点是（）。A.强烈推荐，因为它能完全悬空受压点B.可以使用，但需每小时更换一次位置C.不推荐使用，因为它造成周围组织血液循环障碍D.仅限于足跟部预防使用E.仅限于坐骨结节处使用18.评估压疮伤口面积时，最准确的方法是（）。A.目测估计B.医护人员经验判断C.使用透明薄膜描记后测量D.患者主诉E.仅测量最长径19.脊髓损伤患者坐位时，减压动作“双手撑起抬臀”建议频率为（）。A.每5分钟一次B.每15~30分钟一次C.每小时一次D.每2小时一次E.每天一次20.下列关于压疮患者疼痛管理的描述，错误的是（）。A.压疮患者常伴随中重度疼痛B.完全性脊髓损伤损伤平面以下可能无痛感，但仍有不适感C.疼痛管理有助于改善患者睡眠和情绪D.不必处理疼痛，因为患者感觉不到E.非甾体抗炎药可用于轻度至中度疼痛二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.脊髓损伤患者发生压疮的高危因素包括（）。A.感觉障碍，无法感知受压疼痛B.运动障碍，无法自主变换体位C.大小便失禁导致皮肤潮湿D.长期卧床或久坐E.贫血或低蛋白血症2.压疮的病理生理改变包括（）。A.局部缺血缺氧B.营养物质供应中断C.淋巴回流受阻D.炎症介质释放E.细菌直接侵入导致坏死3.下列哪些情况属于“医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）”的高风险场景？（）A.长期佩戴颈托的颈椎损伤患者B.使用无创呼吸机面罩C.留置导尿管固定不当D.使用约束带约束肢体E.夹板固定过紧4.对于2期压疮，可选用的局部治疗敷料包括（）。A.水胶体敷料B.水凝胶敷料C.薄膜敷料D.藻酸盐敷料（渗液少时慎用）E.银离子泡沫敷料（有感染迹象时）5.预防压疮的皮肤护理措施包括（）。A.每日检查皮肤完整性，特别是骨隆突处B.保持皮肤清洁干燥，避免碱性肥皂过度清洗C.使用润肤剂保护干燥皮肤D.对发红部位进行按摩以促进血液循环E.及时更换潮湿的床单和衣物6.在评估压疮伤口时，需要记录的内容包括（）。A.部位、大小（长、宽、深）B.组织类型（坏死、腐肉、肉芽、上皮）C.渗出液的量、颜色、性状D.气味E.伤口周围皮肤情况及疼痛评分7.营养支持在压疮预防及愈合中的作用机制有（）。A.提供组织修复所需的蛋白质和氨基酸B.维持胶原蛋白合成C.维持体液平衡和免疫功能D.维生素C和锌是伤口愈合的辅因子E.热量摄入不足导致身体分解自身肌肉8.脊髓损伤患者坐位压疮的预防措施包括（）。A.选择合适的减压坐垫（如凝胶垫、空气垫）C.坐姿调整，确保重力分布均匀D.定期进行“轮椅上的减压动作”E.检查坐垫表面是否有异物9.关于压疮伤口的清创，下列说法正确的有（）。A.清创目的是去除坏死组织，促进愈合B.自溶性清创适合凝血功能差的患者C.外科锐性清创适合坏死组织较多且感染严重的伤口D.联合清创是常用的方法E.对于伴有骨髓炎的压疮，清创需彻底至骨组织10.护理人员在为脊髓损伤患者进行健康教育时，应包含的内容有（）。A.压疮的危害及预防的重要性B.自我检查皮肤的方法（使用镜子等辅助工具）C.正确的翻身技巧和减压动作D.营养饮食的搭配E.出现皮肤破损时的紧急处理及就医指征三、判断题（本大题共10小题，每小题1分，共10分。正确的打“√”，错误的打“×”）1.脊髓损伤平面越高，患者发生压疮的风险越低，因为上肢活动可以代偿。（）2.压疮分期一旦确定，就不会改变，例如诊断为3期压疮，愈合过程中分期永远是3期。（）3.摩擦力是造成皮肤表皮层损伤的主要原因，常发生在患者翻身时皮肤与床单产生滑动。（）4.高频电刺激和红外线照射可以直接用于有焦痂覆盖的压疮伤口，以促进快速愈合。（）5.脊髓损伤患者由于感觉丧失，因此在翻身或搬运过程中，拖拽患者的身体也不会造成皮肤损伤。（）6.侧卧位时，背部与床铺的角度呈30度，可以有效减轻髂嵴和股骨大转子的压力。（）7.所有压疮伤口都应保持干燥，因为干燥环境有利于伤口结痂和愈合。（）8.血清白蛋白水平低于35g/L是压疮发生的独立危险因素。（）9.1期压疮的特征是指压不变白红斑，皮肤完整。（）10.对于足跟部的压疮预防，可以通过将足跟悬空来完全解除压力。（）四、填空题（本大题共10小题，每小题1分，共10分）1.压疮形成的局部因素主要有垂直压力、________、剪切力和潮湿。2.根据Braden量表评分，当评分≤________分时，提示患者为压疮极高危。3.脊髓损伤患者________平面以下的感觉和运动功能丧失，是导致压疮发生的根本原因。4.在伤口愈合的TIME原则中，“T”代表________，通常需要通过清创去除。5.预防压疮时，翻身顺序通常为左侧卧位→________→右侧卧位。6.水胶体敷料主要用于________期压疮的治疗，具有吸收少量渗液和自溶清创的作用。7.评估压疮伤口渗液量时，若敷料浸透范围超过________，通常定义为大量渗液。8.脊髓损伤患者若出现压疮，容易诱发________，这是一种危及生命的自主神经系统失调综合征。9.维生素________在胶原蛋白合成中起重要作用，缺乏会导致伤口愈合延迟。10.俯卧位是预防________部压疮的重要体位，但需注意保护面部和呼吸道通畅。五、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）1.简述脊髓损伤患者发生压疮的病理生理机制及特点。2.列出Braden压疮风险评估量表的主要评估维度（至少5个）。3.简述在为脊髓损伤患者实施翻身护理时，如何避免剪切力的产生？4.简述压疮伤口评估中TIME原则的含义。六、计算题（本大题共1小题，共10分）1.某脊髓损伤患者，男性，45岁，体重70kg，身高175cm。因大面积3期压疮入院，处于高代谢应激状态。临床营养师建议其每日热量摄入需在基础代谢率（BMR）基础上增加30%的应激系数。请使用Harris-Benedict公式计算该患者每日所需的总热量。（保留整数）注：男性BMR计算公式为：B七、案例分析题（本大题共2小题，每小题30分，共60分）1.案例一：患者，男，28岁，因车祸致C6平面完全性脊髓损伤2个月。患者四肢瘫，感觉平面在锁骨以下，大小便失禁。近日家属诉患者精神萎靡，偶有低热。查体发现骶尾部有一约5cm×5cm大小的暗紫色区域，局部皮温略高，按压后颜色不褪去，表皮完整，有轻微触痛（在感觉平面边缘）。双下肢肌力0级，足跟部皮肤发红。(1)请根据NPIAP压疮分期标准，判断该患者骶尾部皮损属于哪一期压疮？依据是什么？（8分）(2)针对该患者目前的骶尾部情况，列出至少4项主要的护理措施。（10分）(3)作为责任护士，如何对该患者进行压预防的全面健康指导？（12分）2.案例二：患者，女，65岁，T12平面脊髓损伤术后1年，长期坐轮椅。近期因左侧坐骨结节处破溃流脓1周入院。护理评估：左侧坐骨结节处可见一3cm×2cm×1.5cm（长×宽×深）的伤口，伤口基底覆盖75%黄色腐肉和25%黑色坏死组织，有潜行，位于2点钟方向，潜行深度2cm。渗出液为中量，黄绿色，有恶臭味。伤口周围皮肤红肿范围约1cm。患者诉伤口处有持续性钝痛，NRS评分4分。实验室检查：白细胞计数11.5×10^9/L，血清白蛋白28g/L。(1)请对该患者的伤口情况按照TIME原则进行详细评估与描述。（10分）(2)根据伤口评估结果，该患者目前的首选护理诊断是什么？应采取哪些局部伤口处理措施？（12分）(3)针对该患者的全身情况（营养、感染），应制定哪些综合护理计划？（8分）答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：压疮发生的核心机制是局部组织长期受压，导致持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。虽然营养不良、潮湿、年龄等是危险因素，但直接原因主要是压力。2.答案：A解析：深部组织损伤（DTI）表现为皮肤完整，局部皮肤颜色改变如紫色、栗色或充血水疱，或由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤。B是2期，C是3期，D是4期，E是不可分期。3.答案：D解析：30度侧卧位是预防压疮的推荐体位。此角度可以有效避开身体骨隆突处（如股骨大转子、髂嵴）的直接受压，利用身体凹陷部位分担压力，减少压疮风险。90度侧卧容易导致髋部受压过重。4.答案：A解析：Braden量表中，感知能力针对患者对压力相关不适的反应能力，分为1分（完全受限）到4分（无损害），共4个等级。5.答案：E解析：腹部多为软组织，非主要受力点，且通常有衣物覆盖，不是压疮好发部位。骶尾部、大转子、足跟、枕骨等骨隆突处因缺乏肌肉脂肪保护，易发生压疮。6.答案：D解析：TIME原则中，T代表Tissue（非存活组织），I代表InfectionorInflammation（感染或炎症），M代表Moisture（moisturebalance，即湿性平衡），E代表Edge（edgeadvancement，即边缘）。7.答案：C解析：床头抬高超过30度会使身体下滑，产生巨大的剪切力，增加骶尾部压疮风险。因此，除非病情需要（如防误吸），一般床头抬高限制在30度以内。8.答案：C解析：水胶体敷料具有自粘性，适用于少量渗液的清洁或肉芽伤口，可提供湿性环境，促进上皮爬行。藻酸盐和泡沫敷料多用于中大量渗液。9.答案：C解析：交替压力气垫床通过循环交替充气放气，改变受压点，适用于极高危患者。标准海绵床垫和静态空气床垫减压效果相对较弱。10.答案：C解析：压疮愈合属于高代谢修复过程，蛋白质需求增加。一般建议为1.2~1.5g/kg/d，严重感染或大面积压疮可能需要更高。11.答案：C解析：伤口清洗应使用生理盐水或温和的清洗液，避免使用刺激性消毒剂损伤新生肉芽组织。清洗压力应适中，避免损伤伤口床。湿润愈合理论认为伤口应保持适度湿润，而非完全干燥。12.答案：B解析：剪切力是两层组织相邻表面发生滑行时产生的，会导致血管扭曲、阻断，深层组织缺血更严重，常发生在床头抬高身体下滑时。13.答案：C解析：血清白蛋白是评估营养状况的敏感指标，低蛋白血症与压疮发生及愈合延迟密切相关。14.答案：E解析：自主神经过反射常发生在T6及以上平面损伤。压疮区域的刺激（如疼痛、感染、操作）是常见的非特异性诱因，可引发血压骤升等危险症状。15.答案：E解析：翻身时重点保护骨隆突处（肩胛、肘、髋、膝、足跟等），防止受压或摩擦。面部一般不是压疮重点防护部位，且翻身时通常朝向一侧，面部并不受压。16.答案：C解析：不可分期压疮被焦痂或腐肉覆盖，无法判断真实深度。只有在医生确认去除覆盖物是安全的（如基底红润、无大血管风险）或需要引流时才进行清创，否则应保持完整作为天然生物敷料。17.答案：C解析：现代循证护理不推荐使用气垫圈，因为它会造成边缘环形压力，阻断中心区域血液循环，反而增加组织缺血坏死风险。18.答案：C解析：使用透明薄膜描记后测量面积是评估伤口大小最准确、客观的方法，便于动态对比。19.答案：B解析：坐位时，坐骨结节承受巨大压力。建议脊髓损伤患者每15~30分钟进行一次双手撑起抬臀的减压动作，持续15-60秒。20.答案：D解析：即使完全性脊髓损伤患者在损伤平面以下可能无法感知“痛觉”，但疼痛管理仍是整体护理的一部分，且损伤平面周围或神经痛可能存在。忽视疼痛是不正确的。二、多项选择题1.答案：ABCDE解析：脊髓损伤患者因感觉运动障碍（A、B）、二便失禁（C）、被迫体位（D）均为高危因素，同时常合并营养问题（E）。2.答案：ABCD解析：压疮主要是力学因素导致的缺血缺氧性坏死，而非细菌直接侵入（细菌感染是继发的）。病理改变包括缺血缺氧（A）、营养中断（B）、淋巴受阻（C）及炎症反应（D）。3.答案：ABCDE解析：所有接触皮肤并产生压力的医疗器械（颈托、面罩、导管、约束带、夹板）若使用不当均可导致MDRPI。4.答案：ABC解析：2期压疮为部分皮层缺失，真皮层暴露。水胶体（A）、水凝胶（B）、薄膜（C）适用于保护湿性环境。藻酸盐（D）多用于中大量渗液；银离子（E）多用于感染伤口，虽可用但非首选基础治疗。5.答案：ABCE解析：发红部位（特别是指压不变白红斑）禁忌按摩，按摩会加重皮下组织损伤。其他选项均为正确的皮肤护理措施。6.答案：ABCDE解析：全面的伤口评估应包括解剖、组织类型、渗液、气味、周围皮肤及疼痛等所有维度。7.答案：ABCDE解析：营养是伤口愈合的基础。蛋白质（A、B）、体液免疫（C）、微量元素（D）均起关键作用，热量不足导致自身消耗（E）不利于愈合。8.答案：ABCDE解析：坐位压疮预防需综合手段：合适的坐垫（A）、调整坐姿（C）、定期减压（D）、检查异物（E）以及限制坐姿时间（B）。9.答案：ABCDE解析：清创是去除坏死组织促进愈合的关键。自溶性（B）、外科锐性（C）、联合（D）均为常用方法。对于骨髓炎（E），清创需彻底。A是清创的目的。10.答案：ABCDE解析：健康教育应涵盖认知、技能、营养及应急处理，帮助患者实现自我管理。三、判断题1.答案：×解析：损伤平面越高，感觉运动障碍范围越广，身体受压部位失去感觉和活动调节的能力越强，发生压疮的风险反而越高。2.答案：×解析：压疮分期是动态的。随着治疗和愈合，分期会改变（如从3期变为2期或愈合期）。但在记录时应描述当前状态。3.答案：√解析：摩擦力主要损伤表皮层，常发生在皮肤与床单或衣物滑动时，导致皮肤剥脱，使皮肤更易受压形成压疮。4.答案：×解析：对于有焦痂覆盖的不可分期压疮，禁忌直接使用高频电疗或强热照射，这可能导致皮下组织因过热而加重损伤（由于感觉丧失患者无法感知）。5.答案：×解析：脊髓损伤患者皮肤脆弱，拖拽会产生极大的剪切力和摩擦力，极易造成深层组织损伤或皮肤撕脱，应严禁拖拽。6.答案：√解析：30度侧卧位利用身体几何结构，使髂免和大转子避开直接受压，是科学的翻身角度。7.答案：×解析：湿性愈合理论证实，适度湿润有利于细胞迁移和增殖，促进愈合。完全干燥会导致结痂，延缓上皮化过程。8.答案：√解析：血清白蛋白低于35g/L提示低蛋白血症，是公认的压疮发生和愈合不良的独立危险因素。9.答案：√解析：1期压疮的定义即为皮肤完整，出现指压不变白红斑。10.答案：√解析：足跟部缺乏皮下组织，极易受压。通过悬空足跟（如使用枕头垫在小腿下）可以完全解除压力，有效预防足跟压疮。四、填空题1.答案：摩擦力2.答案：123.答案：损伤4.答案：Tissuenon-viable（或坏死组织）5.答案：平卧位6.答案：27.答案：75%（或3/4）8.答案：自主神经过反射9.答案：C10.答案：骶尾五、简答题1.答案：脊髓损伤患者因神经传导通路受损，导致损伤平面以下（1）感觉丧失：患者无法感知受压区域的疼痛或不适，失去了通过变换体位缓解压力的保护性反射；（2）运动障碍：患者无法自主进行体位变换，导致局部组织长期受压；（3）自主神经功能紊乱：血管舒缩功能异常，影响局部血液循环，皮肤组织营养供应差。此外，常伴有大小便失禁，导致皮肤潮湿，进一步削弱皮肤抵抗力。因此，脊髓损伤患者是压疮发生的极高危人群，且压疮往往深达骨骼，愈合极其困难。2.答案：Braden量表包含6个评估维度：(1)感知能力：对压力相关不适的反应能力。(2)潮湿程度：皮肤暴露于潮湿环境的程度。(3)活动能力：身体活动的能力。(4)移动能力：改变和控制体位的能力。(5)营养摄取：通常的进食模式。(6)摩擦力和剪切力。3.答案：避免剪切力的护理措施包括：(1)正确的翻身技巧：翻身时先将身体移至床缘，利用重力作用，避免拖拽。(2)体位调整：半卧位时床头抬高不超过30度，时间尽量缩短；膝下垫软枕防止身体下滑。(3)使用辅助器具：使用翻身床、起吊设备等，减少人力搬运产生的摩擦。(4)保持床单平整：无渣屑，减少摩擦系数。4.答案：TIME原则含义如下：T(Tissue)：组织坏死情况，评估是否存在焦痂、腐肉，并决定是否需要清创。I(Infection)：感染或炎症情况，评估渗液颜色、气味、周围红肿等细菌负荷。M(Moisture)：湿性平衡，评估渗液量，选择合适的敷料维持伤口湿润环境或吸收过多渗液。E(Edge)：伤口边缘情况，评估边缘是否内卷、有无潜行，促进上皮爬行。六、计算题1.答案及解析：步骤1：计算基础代谢率(BMR)根据Harris-Benedict公式（男性）：B代入数值（体重70kg，身高175cm，年龄45岁）：BBB步骤2：计算总热量需求题目要求在BMR基础上增加30%的应激系数：总总总步骤3：结果取整该患者每日所需总热量约为2081kcal。七、案例分析题1.案例一答案：(1)分期及依据：该患者骶尾部皮损属于深部组织损伤（DTI）。依据：①局部皮肤呈现暗紫色；②皮温略高；③指压后颜色不褪去（指压不变白）；④表皮完整。虽然患者有C6损伤，但边缘有触痛提示可能存在感觉残留或牵涉痛，符合DTI表现。(2)护理措施：1.立即解除局部压力：嘱患者严格避免采取仰卧位，改为侧卧位（30度），交替左右侧，悬空骶尾部。2.皮肤保护：避免对发紫区域进行按摩、施压或热敷，防止加重皮下组织损伤。3.动态监测：密切观察皮损颜色、范围、皮温及硬结变化，做好记录。4.减压支持用具：使用高规格泡沫