过期医用毒性药品集中销毁申请审批表

过期医用毒性药品集中销毁申请审批表申请单位：XX市第一人民医院承办部门：药剂科经办人：张XX联系电话：13XXXXXXXXX申请日期：2024年5月12日过期医用毒性药品销毁清单：序号|通用名称|剂型|规格|批号|有效期至|数量|生产企业|销毁原因1|三氧化二砷|注射剂|10mg/支|20210312|2024年3月|12支|XX医药化工有限责任公司|超过有效期，含量检测不符合《中国药典》质量标准，禁止临床使用，按规定需销毁2|升汞|酊剂|1%/50ml/瓶|20210407|2024年4月|3瓶|XX药业股份有限公司|超过有效期，性状发生沉淀分层，汞离子含量不达标，不符合质量标准，需销毁3|硫酸阿托品|注射剂|10mg/支|20201124|2023年11月|27支|XX生物制药有限公司|超过有效期，含量下降至标准限值以下，不合格需销毁4|硝酸毛果芸香碱|注射剂|10mg/支|20201218|2023年12月|18支|XX制药二厂|超过有效期，密封破损导致药品氧化变色，不合格需销毁5|硝酸士的宁|片剂|1mg/片|20210109|2024年1月|20片（2板）|XX医药股份有限公司制药厂|超过有效期，裂片变色，溶出度不符合规定，需销毁6|氢溴酸东莨菪碱|注射剂|0.5mg/支|20200917|2023年9月|14支|XX海洋生物制药有限公司|超过有效期，不合格需销毁合计：本次申报销毁过期医用毒性药品共6个品种，总计94个单位制剂，全部账物相符。申请理由：上述过期医用毒性药品均为我院药库存储过期未使用、临床退库回收的报废医用毒性药品，已经由药剂科专项盘点小组逐一清点核对，品种数量与台账记录完全一致，储存过程全程密封锁存于专用毒性药品保险柜，未发生流失、外泄、被盗等异常情况，所有品种均不符合临床使用质量要求，符合《医疗用毒性药品管理办法》规定的销毁条件，本次拟委托具备法定医疗危险废物处置资质的XX市绿源危废处理有限公司，采用高温焚烧方式完成集中销毁，销毁全过程安排专人全程监销，现正式提交申请，请予审批。药剂科审核意见：经现场实物清点核对，申报清单所列品种、数量与实物完全一致，所有药品均为超过有效期的不合格医用毒性药品，符合报废销毁规定，同意上报审批。负责人签字：李XX日期：2024年5月12日院药事管理与药物治疗学委员会审核意见：经核查药品来源、报废记录及实物，本次申报的过期医用毒性药品清点结果准确，来源清晰可追溯，销毁方案符合《医疗用毒性药品管理办法》及我院药品管理制度要求，同意本次集中销毁申请。负责人签字：王XX日期：2024年5月13日申请单位领导审核意见：同意上报本次过期医用毒性药品集中销毁申请。单位负责人签字：刘XX（公章：XX市第一人民医院）日期：2024年5月14日辖区市场监督管理局审核意见：我局安排专人对申报资料及申报销毁实物进行现场核查，确认申报的品种、数量与实物一致，所有药品均为过期不合格医用毒性药品，符合《医疗用毒性药品管理办法》相关销毁规定，同意申报单位按拟定方案实施集中销毁。经办人签字：赵XX负责人签字：孙XX（公章：XX区市场监督管理局）日期：2024年5月18日辖区卫生健康局审批意见：经审核，本次申请符合医疗用毒性药品管理相关规定，同意XX区市场监督管理局审核意见，同意本次过期医用毒性药品集中销毁，请严格按照医疗危险废物处置规范落实全程监销，确保销毁全过程无泄漏、无流失，销毁完成后及时归档留存全套记录。经办人签字：周XX负责人签字：郑XX（公章：XX区卫生健康局）日期：2024年5月19日销毁结果记录：本次申报的6个品种共94单位过期医用毒性药品，已于2024年5月26日在XX市绿源危废处理有限公司医疗废物焚烧处置区全部完成高温焚烧销毁，全过程由申请单位、市场监管部门、卫生健康部门三方监销人员现场全程监督，未发生药品泄漏、流失、人员中毒等异常情况，销毁彻底。监销人签字：张XX（XX市第一人民医院）、赵XX（XX区市场监督管理局）、周XX（XX区卫生健康局）日期：2024年5月26日销账记