医疗质量与安全管理委员会会议纪要

医疗质量与安全管理委员会会议纪要会议名称：医疗质量与安全管理委员会季度工作会议会议时间：二〇二四年X月X日下午X点X分会议地点：行政楼三楼第一会议室主持人：张主任（主任委员）出席人员：李副主任（副主任委员）、王委员、赵委员、刘委员、各临床科室主任、护理部主任、医务部主任、质控办主任、院感科主任、药学部主任、设备科主任、信息科主任等。列席人员：相关职能科室干事记录人：孙干事一、会议议题1.审议上季度医疗质量与安全管理工作小结及下季度工作计划。2.通报近期医疗安全（不良）事件汇总分析情况，并讨论重点案例。3.研讨《XX医院手术安全核查制度补充规定（草案）》。4.听取关于提升门诊服务流程优化专项工作进展汇报。5.其他需要委员会讨论的事项。二、会议内容与决议（一）审议上季度医疗质量与安全管理工作小结及下季度工作计划质控办王主任首先对上季度医疗质量与安全管理工作进行了总结。重点回顾了在核心制度落实、不良事件上报、临床路径管理、处方点评、院感监测等方面所做的工作及取得的成效。数据显示，上季度我院医疗不良事件主动上报率较前有所提升，但在部分科室的手术安全核查规范性及危急值报告的及时准确性方面仍存在薄弱环节。随后，王主任汇报了下季度工作计划，主要包括：持续推进DRG/DIP支付方式改革下的质量管理；加强重点科室（如ICU、手术室、急诊科）的质量监控；开展“医疗质量安全月”系列活动；完善不良事件根本原因分析（RCA）的培训与推广。讨论与决议：委员们对上季度工作小结表示认可，认为数据翔实，问题找得较准。针对下季度计划，多位临床科室主任提出，希望质控办能提供更具科室针对性的质量改进指导，而非“一刀切”。信息科主任表示将配合质控办，在数据提取和分析方面提供技术支持。会议原则通过下季度工作计划。责成质控办根据本次会议提出的意见，进一步细化工作计划，特别是针对重点科室和薄弱环节的改进措施，并于X周内将修订后的计划分发至各委员及相关科室。（二）通报近期医疗安全（不良）事件汇总分析情况，并讨论重点案例医务部李主任通报了近两个月院内发生的医疗安全（不良）事件总体情况，包括事件类型、发生科室分布、损害程度及上报及时性等。总体而言，事件类型仍以给药错误、院内跌倒、管路滑脱为主，但通过RCA分析，发现部分事件存在系统性原因，如流程设计缺陷、沟通不到位、培训不足等。随后，会议选取了两起典型不良事件（一例为术后用药错误，一例为患者院内跌倒致骨折）进行了重点分析。相关科室主任就事件经过、已采取的初步处理及整改措施进行了汇报。与会委员围绕事件的根本原因展开了深入讨论，从人员、流程、环境、设备等多个维度剖析了问题症结。讨论与决议：会议认为，对不良事件的分析不能仅停留在表面，更要深挖管理和系统层面的漏洞。1.责成药学部牵头，联合医务部、护理部，针对本次讨论的用药错误案例，重新审视高警示药品的管理流程，特别是在科室储存、医嘱转录和给药核对环节，X月底前提出优化方案。2.责成护理部及后勤保障部，对全院范围内患者活动区域的安全隐患进行一次全面排查，重点关注卫生间、走廊扶手、地面防滑等，X周内完成，并将结果及整改措施上报委员会。同时，加强对护理人员防跌倒知识及沟通技巧的培训。3.强调各科室务必高度重视不良事件上报后的根本原因分析和改进措施的落实，质控办将对整改效果进行追踪。（三）研讨《XX医院手术安全核查制度补充规定（草案）》质控办赵干事就《XX医院手术安全核查制度补充规定（草案）》的起草背景、主要修订内容进行了说明。补充规定重点针对当前手术核查中存在的“口头核查代替书面记录”、“三方核对时机不规范”、“特殊手术（如急诊手术、日间手术）核查流程不清晰”等问题进行了细化和补充，增加了核查延误的应急预案及相关人员的职责界定。讨论与决议：与会委员对草案进行了逐条审议。麻醉科主任提出，对于急诊手术，在保证患者安全的前提下，如何高效执行核查流程，草案中可进一步明确。手术室护士长建议，补充规定应与手术室信息系统的操作流程相结合，以实现信息化留痕。会议原则通过该补充规定（草案）。责成质控办根据本次会议提出的修改意见，特别是关于急诊手术核查流程及信息化支持的建议，对草案进行完善，形成终稿后，按程序报批发布，并组织全院相关人员进行培训学习，确保制度落地。（四）听取关于提升门诊服务流程优化专项工作进展汇报门诊部刘主任汇报了提升门诊服务流程优化专项工作的进展情况。自X月初启动以来，通过开展预约诊疗精准化、优化自助机布局与功能、增设导诊人员、推行“一站式”服务等措施，门诊患者平均等候时间有所缩短，患者满意度调查显示相关指标有小幅提升。但在高峰时段部分专科诊室排队仍较集中，以及老年人使用智能设备困难等问题依然存在。讨论与决议：会议肯定了门诊部前期所做的努力。主任委员张主任指出，提升门诊服务是改善患者就医体验的关键，需要多部门协同。责成门诊部联合信息科，进一步优化预约系统，探索分时段精准预约，引导患者错峰就诊；针对老年人等特殊群体，要保留并优化人工服务窗口，提供更贴心的帮助。相关改进措施应在X月底前拿出具体方案。（五）其他需要委员会讨论的事项1.药学部主任提出，近期发现个别科室存在超说明书用药现象，且备案不及时，建议委员会关注，并推动《超说明书用药管理规定》的严格执行。会议要求药学部先对全院超说明书用药情况进行一次摸底调查，并在下一次委员会会议上专题汇报。2.院感科主任简要通报了近期多重耐药菌感染防控情况，提醒各临床科室加强手卫生及接触隔离措施的落实。三、会议总结主任委员张主任作总结发言。他强调，医疗质量与安全是医院工作的生命线，任何时候都不能松懈。各科室、各部门要认真落实本次会议形成的各项决议，将责任层层分解，确保各项改进措施落到实处、取得实效。他要求质控办加强对各项决议执行情况的督导检查，并及时向委员会反馈。希望