2026年医保知识在岗考试题库及答案

2026年医保知识在岗考试题库及答案一、单项选择题（共25题，每题1分，共25分）1.按照2026年全国职工医保门诊共济保障机制统一要求，职工医保个人账户家庭共济的覆盖范围不包含以下哪类人员？（）A.参保人配偶B.参保人子女C.参保人父母D.参保人同事答案：D解析：2026年全国统一明确职工医保个人账户家庭共济范围为参保人本人及其配偶、子女、父母、配偶父母，同事不属于共济范围。2.2026年我国跨省异地就医直接结算已实现全场景覆盖，以下哪类费用目前暂未纳入全国统一跨省直接结算范围？（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.美容整形类非疾病治疗费用D.生育医疗费用答案：C解析：2026年全国跨省直接结算覆盖住院、普通门诊、30种统一门诊慢特病、生育医疗、日间手术等医保目录内费用，美容整形等非医保支付范围费用不予结算。3.2026年全国统一职工医保最低累计缴费年限为（）A.男满25年、女满20年B.男满30年、女满25年C.男女均满25年D.男女均满20年答案：B解析：2025年底全国完成职工医保最低缴费年限统一规范，明确最低累计缴费年限（含视同缴费年限）为男满30年、女满25年，达到退休年龄时缴满年限可享受退休人员医保待遇。4.2026年城乡居民医保人均财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准同步提高至每人每年400元。A.680B.720C.760D.800答案：C解析：2026年城乡居民医保财政补助标准较2025年提高40元，达到每人每年不低于760元，个人缴费同步提高30元至400元。5.按照修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构串换药品、诊疗项目骗取医保基金支出的，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：C解析：2025年修订实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》提高了欺诈骗保处罚力度，对定点医药机构骗保行为处骗取金额3倍以上6倍以下罚款。6.DRG付费的核心付费逻辑是（）A.按医疗服务项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按住院床日付费D.按病种分值付费答案：B解析：DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，根据患者疾病诊断、治疗方式、个体特征等因素分组，按组制定付费标准。7.2026年全国统一的跨省直接结算门诊慢特病病种数量为（）种。A.5B.15C.30D.50答案：C解析：2026年国家医保局在原有15种慢特病跨省结算的基础上，新增15种全国统一结算病种，总数达到30种，覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗等常见慢特病。8.职工医保在职职工个人账户的计入标准为本人缴费基数的（），单位缴费部分全部计入统筹基金。A.2%B.3%C.4%D.5%答案：A解析：门诊共济改革全面落地后，在职职工个人账户仅计入个人缴费部分，标准为本人缴费基数的2%，单位缴费全部划入统筹基金用于门诊共济保障。9.欺诈骗保举报奖励最高金额不超过（）万元，奖励资金从医保基金专项预算中列支。A.10B.20C.30D.50答案：B解析：2025年修订的《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》将最高奖励金额从10万元提高至20万元，进一步鼓励社会公众参与医保基金监督。10.跨省临时外出就医人员备案的有效期最长不超过（），有效期内可在就医地多次就诊并享受直接结算待遇。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：C解析：2026年全国统一异地就医备案规则，临时外出就医备案有效期最长为6个月，长期异地居住备案有效期为长期有效。11.生育津贴的支付标准按照（）计发，不计征个人所得税。A.职工本人上年度月平均缴费工资B.职工所在用人单位上年度职工月平均工资C.参保地上年度在岗职工月平均工资D.参保地最低工资标准答案：B解析：2026年全国统一生育津贴计发规则，按照用人单位上年度职工月平均工资计发，与职工个人缴费基数不直接挂钩。12.2026年国家要求医保电子凭证常住人口激活率不低于（），实现所有定点医药机构全场景支持电子凭证结算。A.85%B.90%C.95%D.100%答案：C解析：截至2025年底全国医保电子凭证激活率已达92%，2026年要求常住人口激活率不低于95%，实现医保服务“一码通办”。13.定点零售药店申请纳入门诊统筹结算范围的，需至少配备（）名常驻在岗执业药师，保障处方审核和用药指导服务。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：2026年全国统一定点零售药店纳入门诊统筹的准入标准，要求至少有1名常驻在岗的执业药师，兼职执业药师不符合要求。14.2026年统一要求城乡居民大病保险起付线不高于当地上年度居民人均可支配收入的（），政策范围内报销比例不低于60%。A.30%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：2026年进一步提高大病保险保障水平，起付线降低至不高于上年度居民人均可支配收入的50%，对特困人员、低保对象等困难群体起付线再降低50%，报销比例提高10个百分点。15.DIP付费的核心付费逻辑是（）A.按疾病诊断相关分组付费B.按病种分值付费C.按人头付费D.按床日付费答案：B解析：DIP付费即按病种分值付费，基于大数据对不同病种、不同治疗方式赋予对应分值，年终根据统筹地区基金总量和总分值计算单点价值，按医疗机构实际得分结算费用。16.医保电子处方流转有效期为开具后（）小时，参保人可在有效期内自行选择到定点零售药店购药并享受医保报销。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：2026年全国统一电子处方流转规则，处方开具后48小时内可流转至定点零售药店，超出有效期的处方需重新开具。17.参保人员跨统筹地区就业并转移职工医保关系的，缴费年限（）A.仅累计实际缴费年限B.仅累计视同缴费年限C.实际缴费年限和视同缴费年限累计计算D.清零重新计算答案：C解析：2026年全国统一医保关系转移接续规则，职工医保缴费年限（含实际缴费和视同缴费）全国互认、累计计算，转移后不影响待遇享受。18.2026年统一要求职工医保普通门诊统筹报销比例在职人员不低于（），退休人员不低于60%。A.40%B.50%C.60%D.70%答案：B解析：门诊共济改革全面落地后，普通门诊统筹覆盖所有职工医保参保人员，在职人员报销比例不低于50%，退休人员报销比例适当倾斜，不低于60%。19.长期护理保险2026年实现全国所有统筹地区覆盖，重点保障（）参保人员中的重度、中度失能人员。A.城乡居民医保B.职工医保C.灵活就业人员医保D.医疗救助对象答案：B解析：2026年长期护理保险扩面至全国所有统筹地区，重点覆盖职工医保参保人员，鼓励有条件的统筹地区将城乡居民医保参保人员纳入保障范围。20.医保基金飞行检查队伍中至少配备（）名具备行政执法资格的人员，保障检查程序合规、结果可作为行政处罚依据。A.1B.2C.3D.4答案：B解析：根据医保飞行检查管理办法，每次飞行检查至少有2名具备行政执法资格的人员参与，检查过程全程记录，相关证据留存归档。21.定点医药机构年度医保服务协议考核不合格的，医保经办机构可暂停其（）以下的医保结算服务，责令限期整改。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B解析：2026年修订的医保服务协议范本明确，年度考核不合格的定点医药机构，暂停3个月以下医保结算服务，连续2年考核不合格的直接解除服务协议。22.2026版国家医保谈判药品住院使用的政策范围内报销比例不低于（），门诊使用报销比例参照门诊慢特病政策执行。A.60%B.65%C.70%D.75%答案：C解析：2026年统一谈判药品报销规则，住院使用的谈判药品政策范围内报销比例不低于70%，统筹地区不得自行降低报销比例。23.符合条件的日间手术费用纳入（）结算范围，报销比例参照住院政策执行。A.普通门诊B.住院C.门诊慢特病D.大病保险答案：B解析：2026年全国将符合条件的日间手术全部纳入住院结算范围，不受住院天数限制，按住院待遇报销，减轻参保人负担。24.参保人冒用他人医保凭证就医结算骗取医保基金的，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》明确，个人骗保的处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，纳入失信名单，暂停其3到12个月的医保待遇。25.医疗救助的核心救助对象不包括以下哪类人员？（）A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.中等收入群体答案：D解析：医疗救助对象主要为困难群体，包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、支出型困难人口等，中等收入群体不属于核心救助对象。二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分，多选、少选、错选均不得分）1.以下属于2026年职工医保个人账户可支付范围的有（）A.参保人本人在定点医药机构发生的医保目录内自付费用B.配偶参加城乡居民医保的个人缴费C.子女在定点医院发生的门诊慢特病自付费用D.配偶父母在定点医院住院的个人自付费用E.参保人本人购买符合规定的商业健康保险费用答案：ABCDE解析：2026年全国统一放开个人账户使用范围，除本人自付费用外，可用于支付配偶、子女、父母、配偶父母的医保目录内自付费用，以及家庭成员参加城乡居民医保的个人缴费、本人购买商业健康保险等政策允许的支出。2.以下属于欺诈骗取医保基金行为的有（）A.定点医疗机构挂床住院、分解住院B.定点医药机构串换药品、耗材、诊疗项目C.参保人冒用他人医保凭证就医结算D.定点零售药店用医保个人账户售卖食品、日用品等非医保物品E.定点医疗机构诱导参保人过度检查、过度诊疗答案：ABCDE解析：以上行为均违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，属于欺诈骗取医保基金的违规违法行为。3.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的费用类型包括（）A.住院医疗费用B.普通门诊费用C.全国统一目录内的门诊慢特病费用D.生育医疗费用E.日间手术费用答案：ABCDE解析：2026年我国已实现医保支付范围内全场景跨省直接结算覆盖，以上费用均支持跨省直接结算。4.DRG付费的核心分组要素包括（）A.疾病诊断B.治疗方式C.患者年龄、性别等个体特征D.合并症、并发症E.患者住院天数答案：ABCD解析：DRG分组核心要素为疾病诊断、治疗方式、个体特征、合并症并发症，住院天数仅作为极端病例调整的参考，不属于核心分组要素。5.2026版国家医保药品目录调出药品的情形包括（）A.被药品监管部门注销、撤销药品注册证书的药品B.临床价值不高、价格虚高、资源浪费严重的药品C.被纳入医保监管负面清单的药品D.可被疗效更优、价格更低的药品替代的药品E.连续3年临床使用率不足0.1%的药品答案：ABCDE解析：以上均属于国家医保药品目录动态调整的调出情形。6.城乡居民医保的参保范围包括（）A.年满16周岁未参加职工医保的城乡居民B.在校大中小学生、幼儿园儿童C.新生儿D.灵活就业人员可自愿选择参加城乡居民医保E.持有当地居住证的外来常住人口答案：ABCDE解析：城乡居民医保覆盖所有未参加职工医保的城乡居民，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或城乡居民医保，持有居住证的外来人员可在居住地参保。7.定点医药机构出现以下哪些情形，医保经办机构可直接解除医保服务协议？（）A.连续2年医保服务协议考核不合格B.骗取医保基金情节严重C.拒不配合医保部门监督检查、拒不整改D.擅自更改定点医药机构名称、经营地址、经营范围未报备E.将医保结算信息系统转借、出租给其他机构使用答案：ABCDE解析：以上情形均属于严重违反医保服务协议的行为，经办机构可直接解除服务协议，5年内不得再次申请定点资格。8.长期护理保险的待遇支付范围包括（）A.医护人员上门护理的服务费用B.入住定点护理机构的护理服务费用C.失能人员住院治疗的医疗费用D.失能人员护理所需的耗材费用E.失能人员日常基本生活照料费用答案：ABDE解析：长期护理保险主要保障失能人员的护理需求，住院医疗费用由基本医保、大病保险等按规定报销，不属于长护险支付范围。9.以下费用可纳入职工医保普通门诊统筹支付范围的有（）A.高血压、糖尿病患者的常规用药费用B.感冒发热等常见病的门诊诊疗、药品费用C.恶性肿瘤门诊放化疗费用D.统筹地区按规定纳入支付范围的二类疫苗费用E.口腔正畸等美容类诊疗费用答案：ABD解析：恶性肿瘤门诊放化疗属于门诊慢特病支付范围，口腔正畸等美容类费用不属于医保支付范围，其余均可纳入普通门诊统筹支付。10.医保基金的使用原则包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.保障基本E.可持续答案：ABCDE解析：医保基金使用严格遵循以上五项原则，优先保障基本医疗需求，实现基金中长期平衡。11.以下属于医保经办机构法定职责的有（）A.与定点医药机构签订、履行医保服务协议B.开展医保费用审核、结算、支付C.对定点医药机构开展日常监督检查D.受理医保报销申请、提供政策咨询服务E.公开医保基金收支、结余情况答案：ABCDE解析：以上均为医保经办机构的法定职责，需定期向社会公开医保相关信息，接受社会监督。12.医保电子凭证的应用场景包括（）A.定点医院挂号、就诊、结算B.定点药店购药结算C.异地就医备案D.医保查询、参保登记E.门诊慢特病资格认定答案：ABCDE解析：2026年医保电子凭证已实现所有医保服务场景全覆盖，参保人无需携带实体卡即可办理所有医保业务。13.欺诈骗取医保基金的惩戒措施包括（）A.行政处罚、罚款B.解除医保服务协议C.纳入医保失信名单，实施联合惩戒D.吊销相关人员执业资格E.涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任答案：ABCDE解析：我国已建立医保基金欺诈骗保全链条惩戒机制，以上惩戒措施均适用不同情节的骗保行为。14.门诊共济保障机制改革的核心内容包括（）A.单位缴费不再计入个人账户，全部划入统筹基金B.建立普通门诊统筹，覆盖所有职工医保参保人员C.扩大个人账户使用范围，实现家庭共济D.提高门诊慢特病保障水平E.将定点零售药店纳入门诊统筹结算范围答案：ABCDE解析：以上均为职工医保门诊共济改革的核心内容，2024年底已在全国全面落地实施。15.生育医疗费用的支付范围包括（）A.产前检查费用B.顺产、剖腹产的住院分娩费用C.计划生育手术费用D.不孕不育治疗费用C.产假期间的并发症治疗费用答案：ABCE解析：不孕不育治疗费用不属于医保支付范围，其余均纳入生育医疗费用支付范围，可按规定报销。三、判断题（共20题，每题1分，共20分，正确打√，错误打×）1.2026年职工医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部划入统筹基金用于门诊共济保障。（）答案：√解析：门诊共济改革2024年底已在全国全面落地，单位缴费全部计入统筹基金，在职职工个人账户仅计入个人缴费的2%。2.跨省异地就医未办理备案的，所有费用都不能享受医保报销待遇。（）答案：×解析：未办理备案的跨省就医费用，可回参保地经办机构申请报销，报销比例按参保地政策适当降低，一般较备案人员低10%-20%，并非完全不能报销。3.定点零售药店可以用职工医保个人账户售卖保健品、食品、日用品等非医疗物品。（）答案：×解析：职工医保个人账户仅可支付政策允许的医疗相关费用，不得用于支付食品、保健品、日用品等非医保支付范围的物品。4.城乡居民医保按自然年度参保缴费，缴费后待遇享受期为当年1月1日至12月31日。（）答案：√解析：城乡居民医保执行自然年度参保缴费规则，待遇享受期为完整自然年度，新生儿参保除外。5.DRG付费下，医疗机构诊疗节约的费用全部留归医疗机构，超支费用全部由医疗机构自行承担。（）答案：×解析：DRG付费执行“结余留用、合理超支分担”机制，合理超支部分由医保基金和医疗机构按协议约定比例分担，并非全部由医疗机构承担。6.参保人可以将自己的医保凭证借给亲属使用，以亲属的身份就医结算报销统筹费用。（）答案：×解析：个人账户可家庭共济，但参保人不得冒用他人身份或者将本人医保凭证借给他人冒用结算统筹费用，属于骗保行为。7.2026年全国所有统筹地区都已实现普通门诊费用跨省直接结算全覆盖。（）答案：√解析：2025年底我国已实现所有统筹地区普通门诊、住院费用跨省直接结算全覆盖，2026年进一步扩大慢特病跨省结算覆盖范围。8.长期护理保险仅保障重度失能人员，中度失能人员不属于保障范围。（）答案：×解析：2026年全国统一长护险保障范围，覆盖重度、中度失能人员，部分统筹地区还将重度残疾人员纳入保障范围。9.国家医保谈判药品的支付标准全国统一，统筹地区不得自行调整支付标准和报销限制。（）答案：√解析：谈判药品支付标准全国统一执行，统筹地区不得自行设定报销限制、降低报销比例。10.新生儿出生后90天内参保缴费的，从出生之日起享受医保待遇。（）答案：√解析：全国统一新生儿参保政策，出生90天内参保的待遇追溯至出生之日，超过90天参保的从缴费次月起享受待遇。11.灵活就业人员参加职工医保的，可自愿选择缴费基数，缴费比例按统筹地区规定执行。（）答案：√解析：灵活就业人员参保可根据自身收入情况，在参保地缴费基数上下限范围内自主选择缴费基数。12.医保基金专款专用，任何单位和个人不得侵占、挪用，不得用于平衡财政预算。（）答案：√解析：医保基金纳入财政专户管理，专款专用，严格禁止侵占、挪用等违规行为。13.定点医疗机构可以将医保结算科室、医保服务范围承包给第三方机构运营。（）答案：×解析：定点医疗机构不得将医保服务相关科室、结算权限承包、出租给第三方机构，属于严重违反医保协议的行为。14.全国统一的门诊慢特病认定标准2026年正式实施，统筹地区不得自行设定认定标准。（）答案：√解析：2026年30种全国统一门诊慢特病的认定标准、报销规则全面统一，统筹地区执行全国标准，不得自行调整。15.参保人员可以同时领取生育津贴和产假期间的工资。（）答案：×解析：生育津贴和产假工资就高享受，不得重复领取，用人单位发放的产假工资高于生育津贴的，不得克扣，低于生育津贴的需补足差额。16.医保电子凭证和实体医保卡具有同等法律效力，可通用所有医保服务场景。（）答案：√解析：医保电子凭证是参保人员的唯一电子身份凭证，与实体卡效力完全一致，全场景通用。17.大病保险仅报销住院医疗费用，门诊慢特病费用不属于大病保险支付范围。（）答案：×解析：2026年大病保险已将门诊慢特病政策范围内费用纳入支付范围，与住院费用合并计算起付线，按规定报销。18.定点零售药店纳入门诊统筹后，参保人在药店购药的统筹报销比例与同级医疗机构完全一致。（）答案：×解析：统筹地区可适当调整定点零售药店的门诊统筹报销比例，一般略低于同级医疗机构，引导合理就医秩序。19.医保飞行检查的结果可以作为行政处罚、解除服务协议的法定依据。（）答案：√解析：飞行检查程序合规、证据充分的，可直接作为行政处罚、协议处理的依据。20.欺诈骗保金额超过5000元的，符合诈骗罪立案标准，可依法追究刑事责任。（）答案：√解析：根据刑法相关规定，骗取医保基金属于诈骗公私财物行为，金额达到5000元以上的可追究刑事责任。四、案例分析题（共2题，每题7.5分，共15分）1.案例：2026年4月，某地级市医保局飞行检查组对辖区内某二级综合医院开展检查，发现该院2026年1-3月骨科住院患者次均费用较2025年同期上涨42%，其中耗材费用占比达到68%，远超同级别医院平均45%的水平。经进一步核查，该院存在以下违规行为：一是将普通骨科耗材串换为医保支付范围内的高价耗材结算，涉及基金支出38万元；二是诱导患者使用非必要的高价进口耗材，涉及基金支出27万元；三是对部分不符合住院指征的门诊患者收住入院，涉及基金支出15万元。以上合计涉及违规基金支出80万元。问题：（1）该院的行为属于什么性质？违反了哪些规定？（2）医保部门应对该院作出哪些处理？（3）医保经办机构日常审核可通过哪些指标预警此类违规行为？答案：（1）该院的行为属于欺诈骗取医疗保障基金的违法行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》以及医保服务协议的相关约定，侵害了医保基金安全和参保人员合法权益。（2）医保部门应作出以下处理：一是责令该院退回骗取的医保基金80万元；二是按修订后的《医疗保障基金使用监督管理条例》处骗取金额3倍以上6倍以下罚款，即240万元至480万元罚款；三是对该院