2026年重症医学科测试题及参考答案

2026年重症医学科测试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”入院。体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），乳酸4.2mmol/L，尿量10ml/h（近2小时）。血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比92%。根据2024年脓毒症与脓毒性休克管理国际指南（SSC），以下哪项处理不符合集束化治疗要求？A.3小时内完成乳酸检测及广谱抗生素使用B.6小时内完成中心静脉压（CVP）监测（目标8-12mmHg）C.维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg时优先使用去甲肾上腺素D.若液体复苏后乳酸未下降，启动早期连续性肾脏替代治疗（CRRT）2.机械通气患者出现气道峰压（Ppeak）38cmH₂O，平台压（Pplat）30cmH₂O，呼气末正压（PEEP）8cmH₂O，以下最可能的原因是？A.气管插管打折B.支气管痉挛C.肺顺应性下降（如ARDS）D.气道分泌物堵塞3.急性肾损伤（AKI）患者行CRRT治疗，设定血流速200ml/min，置换液流速35ml/kg/h（患者体重70kg），采用前稀释模式。计算其尿素清除率（Kt/V）相关参数时，需重点关注的指标是？A.置换液中的钾离子浓度B.滤器的膜面积及孔径C.废液流量与血浆流量的比值D.抗凝剂（如枸橼酸）的代谢速率4.患者因“重症肺炎”入住ICU，氧合指数（PaO₂/FiO₂）120mmHg，胸部CT示双肺弥漫性渗出。经调整PEEP至12cmH₂O、FiO₂0.6后，PaO₂仍为75mmHg，HR125次/分，血压90/55mmHg（去甲肾上腺素0.15μg/kg/min）。此时最合理的处理是？A.增加FiO₂至0.8，继续监测B.启动俯卧位通气（每日12-16小时）C.加用高频振荡通气（HFOV）D.紧急气管切开改善气道管理5.心跳骤停患者经心肺复苏（CPR）成功后，进入目标温度管理（TTM）阶段。根据2025年AHA心肺复苏指南，以下哪项措施不符合要求？A.目标体温设定为33-36℃（根据神经功能状态调整）B.降温过程中使用咪达唑仑联合芬太尼镇静C.复温速率控制为0.25-0.5℃/小时D.复温后立即停用抗癫痫药物（如丙戊酸钠）6.患者女性，50岁，诊断为“重症胰腺炎”，入院第3天出现呼吸急促（RR30次/分），PaO₂/FiO₂200mmHg，C反应蛋白（CRP）350mg/L，降钙素原（PCT）5.2ng/ml，血淀粉酶1200U/L（正常<100）。此时最可能合并的并发症是？A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）B.胰腺假性囊肿C.肠功能衰竭（腹腔高压）D.弥散性血管内凝血（DIC）7.关于重症患者镇痛镇静的目标，以下描述错误的是？A.成人ICU患者应常规使用RASS评分（Richmond躁动-镇静评分）评估镇静深度B.目标镇静深度建议为RASS-2至0分（轻镇静）C.机械通气患者需完全消除自主呼吸与呼吸机对抗（触发灵敏度调至最低）D.镇痛优先于镇静，推荐使用阿片类药物（如芬太尼）联合非阿片类药物（如对乙酰氨基酚）8.患者因“脓毒性休克”行中心静脉置管，测得CVP15mmHg，MAP60mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg/min），尿量20ml/h（近2小时），乳酸3.1mmol/L（较前下降0.5mmol/L）。此时应优先采取的措施是？A.继续补液（目标CVP8-12mmHg）B.加用血管加压素（0.03U/min）C.调整去甲肾上腺素剂量至维持MAP≥65mmHgD.启动CRRT清除炎症因子9.ARDS患者采用肺保护性通气策略（潮气量4-6ml/kg），当平台压≥30cmH₂O时，以下处理优先选择？A.增加PEEP（目标达到最佳P-V曲线低位拐点以上）B.应用肌松药（如顺阿曲库铵）抑制自主呼吸C.降低潮气量至3-4ml/kg（允许性高碳酸血症）D.切换为压力控制通气（PCV）模式10.关于重症患者血糖管理，2025年最新指南推荐的目标范围是？A.6.1-8.3mmol/L（110-150mg/dl）B.4.4-6.1mmol/L（80-110mg/dl）C.8.3-10.0mmol/L（150-180mg/dl）D.10.0-12.0mmol/L（180-216mg/dl）11.患者男性，75岁，COPD急性加重期入住ICU，机械通气模式为压力支持通气（PSV），PS12cmH₂O，PEEP5cmH₂O，FiO₂0.4，血气分析：pH7.32，PaCO₂58mmHg，PaO₂85mmHg，HCO₃⁻28mmol/L。此时最合理的调整是？A.增加PS至15cmH₂O，降低PEEP至3cmH₂OB.增加FiO₂至0.5，维持当前PS和PEEPC.切换为同步间歇指令通气（SIMV）+PSV，降低呼吸频率D.保持当前参数，观察30分钟后复查血气12.急性脑损伤（如脑出血）患者颅内压（ICP）监测显示25mmHg（正常<20mmHg），CPP（脑灌注压）60mmHg（目标≥60mmHg）。以下处理不推荐的是？A.抬高床头30°B.静脉输注甘露醇（0.5g/kg）C.过度通气（目标PaCO₂25-30mmHg）D.使用高渗盐水（3%NaCl）13.关于重症患者营养支持，以下说法正确的是？A.机械通气患者应在入院24-48小时内启动肠内营养（EN）B.胃残余量（GRV）>500ml时应立即停用EN并改为肠外营养（PN）C.严重腹腔感染患者优先选择空肠喂养（经鼻空肠管）D.血乳酸>2mmol/L时禁止使用EN（避免加重肠道缺血）14.患者因“毒蛇咬伤”出现少尿（尿量<0.5ml/kg/h持续6小时），血肌酐（Scr）220μmol/L（基线80μmol/L），血钾6.5mmol/L，ECG示T波高尖。此时最紧急的处理是？A.静脉注射胰岛素（10U）+葡萄糖（50%50ml）B.10%葡萄糖酸钙10ml静脉推注（缓慢）C.启动CRRT治疗D.口服降钾树脂（如聚苯乙烯磺酸钠）15.关于ICU获得性肌无力（ICU-AW）的预防，以下措施不推荐的是？A.早期活动（如被动关节活动、坐床沿）B.严格控制镇痛药剂量（避免叠加神经肌肉阻滞）C.维持血钾、血磷在正常范围D.长期使用糖皮质激素（如甲泼尼龙40mg/d）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.脓毒性休克的核心病理生理改变包括？A.有效循环血容量不足B.血管舒缩功能障碍（血管扩张）C.心肌抑制（心输出量降低）D.微循环障碍（细胞缺氧）2.ARDS的柏林定义诊断标准包括？A.起病时间：已知临床因素后≤1周发生B.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHgC.胸部影像：双肺浸润影（不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释）D.肺水肿原因：不能用心力衰竭或液体负荷过多完全解释3.关于CRRT的抗凝策略，正确的是？A.无出血风险患者首选普通肝素抗凝（目标活化部分凝血活酶时间APTT延长1.5-2倍）B.有出血风险患者推荐局部枸橼酸抗凝（目标滤器后游离钙0.25-0.35mmol/L）C.严重肝功能不全患者避免使用低分子肝素（依赖抗凝血酶Ⅲ）D.所有患者均需常规监测活化凝血时间（ACT）4.重症患者深静脉血栓（DVT）预防措施包括？A.机械预防（间歇充气加压装置、弹力袜）B.药物预防（低分子肝素4000Uqd，肾功能不全者调整剂量）C.避免中心静脉置管（减少血管损伤）D.每日评估出血风险（如使用Padua评分）5.心跳骤停后综合征（PCAS）的主要表现包括？A.缺血再灌注损伤（脑、心、肾等多器官）B.持续低血压（心功能不全）C.全身炎症反应综合征（SIRS）D.高氧血症（需维持PaO₂>300mmHg）6.机械通气患者撤机失败的常见原因包括？A.呼吸肌疲劳（膈肌功能障碍）B.心功能不全（如左心衰竭）C.严重贫血（Hb<70g/L）D.未控制的感染（如肺炎复发）7.关于重症患者镇静镇痛药物的选择，正确的是？A.右美托咪定（α₂受体激动剂）适用于需要保留自主呼吸的患者（如拔管前过渡）B.丙泊酚（脂溶性）长期使用可能导致高脂血症及“丙泊酚输注综合征”C.瑞芬太尼（超短效阿片类）需持续输注避免戒断反应D.苯二氮䓬类药物（如咪达唑仑）可加重谵妄，应限制使用8.急性肝衰竭（ALF）的主要监测指标包括？A.国际标准化比值（INR）>1.5（或PT延长>4秒）B.血氨水平（>100μmol/L提示肝性脑病风险）C.血清胆红素（>171μmol/L）D.乳酸清除率（反映肝脏代谢功能）9.关于腹腔间隔室综合征（ACS）的诊断标准，正确的是？A.膀胱压（IAP）≥12mmHg（正常<5-7mmHg）B.出现新的器官功能障碍（如少尿、低氧血症）C.需排除腹腔内占位（如血肿、脓肿）D.治疗首选急诊开腹减压10.重症患者疼痛评估工具包括？A.行为疼痛量表（BPS）用于无法交流患者B.数字评分法（NRS）用于意识清醒患者C.重症疼痛观察工具（CPOT）用于机械通气患者D.视觉模拟评分法（VAS）用于儿童患者三、案例分析题（共50分）案例1（20分）患者男性，62岁，因“腹痛、呕吐2天，意识障碍2小时”急诊入院。既往有2型糖尿病史（未规律服药），否认高血压、冠心病史。查体：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP70/40mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（FiO₂0.6）。神志模糊，皮肤湿冷，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音消失。实验室检查：WBC22×10⁹/L，N95%，Hb120g/L，PLT80×10⁹/L；血生化：Scr180μmol/L（基线80），BUN15mmol/L，Glu18mmol/L，乳酸5.5mmol/L；血气分析：pH7.25，PaCO₂30mmHg，PaO₂55mmHg，HCO₃⁻12mmol/L；腹部CT：胰腺肿胀，周围渗出，腹腔少量积液。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）问题2：根据SSC2024指南，需立即完成的关键治疗措施有哪些？（7分）问题3：患者入院后6小时仍少尿（尿量<0.5ml/kg/h），Scr升至250μmol/L，乳酸4.8mmol/L（较前下降0.7mmol/L），此时是否需要启动CRRT？依据是什么？（8分）案例2（30分）患者女性，45岁，“高处坠落伤”后2小时入院。查体：P110次/分，R28次/分，BP110/70mmHg（未用升压药），GCS评分10分（E2，V3，M5），左季肋区皮肤瘀斑，压痛（+），胸廓挤压征（-），腹部膨隆，触诊韧，无明显压痛。辅助检查：Hb90g/L，PLT150×10⁹/L，腹穿抽出不凝血5ml；胸部X线：双肺纹理增多，未见明显气胸或肋骨骨折；头颅CT：右侧颞叶少量出血（体积约5ml），中线结构居中。入院后予补液（晶体液2000ml）、输血（红细胞2U），但BP逐渐下降至85/50mmHg，HR130次/分，尿量10ml/h（近2小时），复查Hb75g/L。问题1：患者休克的类型及主要原因是什么？（5分）问题2：需立即完善的检查或监测项目有哪些？（7分）问题3：患者经积极补液（晶体+胶体共4000ml）、输血（红细胞4U）后，BP70/40mmHg，CVP15mmHg，此时应考虑哪些可能？如何处理？（8分）问题4：患者最终确诊为“脾破裂”，术后转入ICU，机械通气（SIMV模式，潮气量6ml/kg，PEEP8cmH₂O，FiO₂0.5），血气分析：PaO₂85mmHg，PaCO₂45mmHg，pH7.35，此时是否需要调整通气参数？若需要，如何调整？（10分）参考答案一、单项选择题1.D（CRRT并非乳酸未下降的早期常规治疗，需结合容量状态及其他AKI指标）2.C（平台压反映肺顺应性，峰压与气道阻力相关；Pplat-Ppeak差值小提示肺顺应性下降）3.C（前稀释模式下，置换液直接进入滤器前，需计算有效清除率=血流速×（1-置换液流速/血流速））4.B（ARDS中重度患者（PaO₂/FiO₂≤150mmHg）应早期启动俯卧位通气）5.D（复温后需继续监测癫痫发作，抗癫痫药物需逐渐减量）6.A（重症胰腺炎易并发ARDS，氧合指数≤300mmHg符合诊断）7.C（机械通气患者允许一定程度的自主呼吸，过度抑制可能导致膈肌萎缩）8.C（CVP已高于目标值（8-12mmHg），MAP未达标，应调整升压药而非继续补液）9.C（平台压≥30cmH₂O时，优先降低潮气量（允许性高碳酸血症）而非增加PEEP）10.A（2025年指南推荐宽松血糖控制，目标6.1-8.3mmol/L）11.D（COPD患者允许慢性高碳酸血症，pH7.32接近代偿范围，无需激进调整）12.C（过度通气（PaCO₂<30mmHg）可能加重脑缺血，仅在ICP急剧升高时短期使用）13.C（腹腔感染患者胃动力差，空肠喂养可减少反流误吸风险）14.B（高钾血症伴ECG改变时，钙剂可快速稳定心肌细胞电位，为首要措施）15.D（长期使用激素会增加肌肉分解，加重ICU-AW风险）二、多项选择题1.ABCD（脓毒性休克涉及容量不足、血管扩张、心肌抑制及微循环障碍）2.ABCD（均符合柏林定义核心标准）3.ABC（局部枸橼酸抗凝无需全身抗凝，严重出血风险患者适用；普通肝素需监测APTT）4.ABD（中心静脉置管是DVT风险因素，但并非完全避免，需权衡）5.ABC（PCAS表现为多器官缺血再灌注损伤、心功能不全及SIRS，高氧血症需避免）6.ABCD（均为撤机失败常见原因）7.ABCD（右美托咪定保留自主呼吸；丙泊酚长期使用风险；瑞芬太尼需持续输注；苯二氮䓬类加重谵妄）8.ABC（乳酸清除率主要反映循环状态，非肝衰竭特异性指标）9.ABC（ACS治疗首选保守治疗（如利尿、胃肠减压），开腹减压为最后手段）10.ABC（VAS主要用于成人，儿童常用FLACC量表）三、案例分析题案例1参考答案问题1：诊断：重症急性胰腺炎（SAP）合并脓毒性休克、ARDS（重度）、急性肾损伤（AKI2期）、代谢性酸中毒。需鉴别：绞窄性肠梗阻、胃肠穿孔、重症胆管炎。问题2：关键措施：①30分钟内留取血/腹腔液培养；②1小时内启动广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，如亚胺培南）；③液体复苏（30ml/kg晶体液，目标MAP≥65mmHg）；④维持乳酸监测（每2小时）；⑤评估氧合（PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91mmHg，符合重度ARDS，需机械通气（小潮气量4-6ml/kg，PEEP≥10cmH₂O）；⑥控制血糖（目标6.1-8.3mmol/L