医院感染暴发应急处置预案

医院感染暴发应急处置预案1总则1.1编制目的快速、规范、科学处置医院感染暴发事件，最大程度降低事件危害，保障患者、医务人员及其他在院人员生命健康安全，维护正常医疗秩序，特制定本预案。1.2编制依据依据《中华人民共和国传染病防治法》《突发公共卫生事件应急条例》《医院感染管理办法》《国家突发公共卫生事件应急预案》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及规范要求，结合本院实际制定本预案。1.3适用范围本预案适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤保障部门及所有在院人员（患者、陪护、探视人员、医务人员）发生各类医院感染暴发事件的应急处置工作。本预案所指医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象；疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例及以上怀疑有共同感染途径或者感染源的感染病例现象。2组织机构与职责2.1医院感染暴发应急处置领导小组组长：医院党委书记、院长副组长：分管医疗、护理、感控、后勤副院长、总会计师成员：感染管理科、医务部、护理部、门诊部、质控部、后勤保障部、设备科、信息科、检验科、药学部、宣传科、保卫科、公共卫生科、各临床科室负责人主要职责：（1）贯彻落实国家、省市卫生健康部门关于医院感染暴发处置的相关要求，全面领导本院医院感染暴发应急处置工作，决定启动、终止应急响应；（2）负责统筹调配全院人、财、物等资源，保障应急处置工作开展；（3）负责事件核实、级别判定，按照规定时限向辖区卫生健康行政部门、疾病预防控制机构报告事件进展；（4）负责组织专家对处置工作进行评估、总结，调整处置方案，及时向社会发布事件权威信息。2.2医院感染暴发应急处置工作小组2.2.1流行病学调查组组长：感染管理科负责人，成员：感染管理科专职人员、公共卫生科医师、医务部联络员、检验科微生物室人员，必要时邀请疾控中心专家参与。职责：（1）接到报告后1小时内抵达现场，开展病例搜索与核实：统一病例定义，对全院同期同类患者开展主动筛查，逐一核实病例诊断，统计病例数量、发病时间、分布区域，明确感染病例基本信息、诊疗操作史、暴露史；（2）开展流行病学调查：绘制流行曲线，描述病例空间、人群、时间分布特征，分析感染源、感染传播途径，提出针对性防控假设并开展验证；（3）采集环境样本、物体表面样本、医务人员手样本、器械样本、病例分泌物/血液/粪便等标本送检，追踪感染同源性；（4）每日统计新增病例、治愈病例、排除病例数据，及时分析疫情趋势，向领导小组提交流行病学调查报告，调整防控措施建议。2.2.2医疗救治组组长：医务部负责人，成员：相关临床科室主任、护士长、药学部、呼吸/感染/重症等专业专家。职责：（1）第一时间开辟专门救治区域，对感染病例实行分类隔离救治：轻症患者就地单间隔离治疗，重症患者转运至ICU隔离病房救治，非感染病例调整至非污染区域安置；（2）组织多学科专家制定个体化诊疗方案，根据药敏试验结果及时调整抗感染治疗方案，避免耐药菌传播，降低重症病例病死率；（3）落实病例转诊、转科过程中的隔离防护措施，防止感染扩散；（4）每日统计病例病情变化、救治效果，及时向领导小组通报救治进展。2.2.3消毒隔离组组长：后勤保障部负责人，成员：护理部感控专员、院感科专职人员、后勤消毒供应人员、保洁负责人。职责：（1）根据流行病学调查结果，确定消毒范围与频次，对污染区域、污染物品开展终末消毒与随时消毒：环境物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每日2次，重度污染区域采用2000mg/L含氯消毒剂，每日3次；空气采用循环风紫外线消毒器消毒，每次1小时，每日2次，无人区域可采用过氧化氢气溶胶熏蒸消毒；（2）指导临床科室落实接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等防护措施，监督医务人员手卫生执行率达标（要求≥95%）；（3）对医疗废物分类收集、双层封装、标识明确，按照感染性医疗废物规范处置，对污水增加消毒剂投加量，保证出水余氯含量维持在6.5mg/L-10mg/L之间，达标排放；（4）每日对消毒效果进行抽样监测，物表面菌落总数要求≤10CFU/cm²，空气菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），不合格立即重新消毒。2.2.4后勤保障组组长：后勤保障部负责人、设备科负责人，成员：后勤采购、设备管理、信息科人员。职责：（1）优先保障消毒用品、个人防护用品（N95口罩、医用防护面屏、隔离衣、手套、鞋套等）、救治药品、检测试剂的供应，库存保持满足7天以上满负荷运转需求；（2）保障水、电、氧气、负压吸引等基础医疗设施正常运行，及时维修损坏设备；（3）配合信息科完成感染病例信息统计、数据报送的技术支持，保障通讯网络通畅。2.2.5安全保卫与舆情管控组组长：保卫科负责人、宣传科负责人，成员：保卫人员、宣传联络员。职责：（1）对发生感染暴发的科室实施分区管理，设置警戒标识，控制人员进出，防止无关人员进入污染区域，避免交叉感染；（2）维护正常医疗秩序，配合做好人员分流，防范医患冲突；（3）统一对外信息发布口径，及时回应社会关切，澄清不实信息，引导正确舆论导向，避免不实信息引发恐慌。2.2.6实验室检测组组长：检验科主任，成员：微生物室专业人员，职责：及时完成病例标本、环境标本的病原学检测，12小时内出具初步检测结果，24小时内出具同源性分析结果，特殊病原体48小时内完成基因测序比对，为流行病学调查提供准确依据。3监测与报告3.1日常监测（1）各临床科室必须落实医院感染病例监测制度，临床医师对发生感染的病例，24小时内通过医院感染实时监测系统上报感染管理科，要求漏报率≤5%；（2）感染管理科对重点科室（ICU、新生儿科、呼吸科、血液科、手术室、消毒供应中心、移植病房）开展目标性监测，每月统计医院感染发病率、病原体分布、耐药率，每季度开展全院综合性监测，分析感染聚集性趋势；（3）科室感控护士每日对本科室住院患者感染情况进行排查，发现短时间内2例及以上同类感染病例，立即报告科室负责人及感染管理科。3.2报告阈值（1）发生5例以上医院感染暴发、或者由于医院感染暴发直接导致患者死亡、或者由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果时，属于重大医院感染事件，应当按照要求上报；（2）发生特殊病原体（如霍乱、鼠疫、炭疽、SARS-CoV-2、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、艰难梭菌等）或者新发病原体的医院感染，以及可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，立即按要求上报。3.3报告程序及时限（1）临床科室发现3例及以上疑似医院感染暴发，科室负责人需立即电话报告感染管理科，1小时内提交书面报告；（2）感染管理科接到报告后，立即组织专职人员前往现场核实，12小时内完成初步核实，确认发生医院感染暴发的，立即报告应急处置领导小组，同时在12小时内上报辖区卫生健康行政部门和疾病预防控制中心；（3）重大医院感染事件，经领导小组确认后，2小时内上报辖区卫生健康行政部门，由卫生健康行政部门按规定逐级上报；（4）报告内容包括：暴发时间、地点、感染病例数、死亡数、主要临床表现、感染病原体初步判断、已采取的措施、报告单位、报告人及联系方式。（5）处置过程中每日更新事件进展，及时进行续报，事件结束后5个工作日内提交总结报告。4应急响应4.1响应分级根据医院感染暴发规模、危害程度，将应急响应分为三级：（1）三级响应：发生3-5例同源医院感染病例，局限于1个临床科室，未出现重症病例及死亡病例，由感染管理科提出申请，领导小组批准，启动三级响应，以科室处置为主，医院职能部门提供支持；（2）二级响应：发生6-10例同源医院感染病例，或涉及2个及以上临床科室，或出现1-2例重症病例，无死亡病例，启动二级响应，全院相关部门协同处置；（3）一级响应：发生10例以上医院感染暴发，或发生3例以上死亡病例，或出现特殊病原体、新发病原体医院感染，可能造成重大公共影响，启动一级响应，全院进入应急状态，服从上级卫生健康部门统一指挥。4.2现场处置流程4.2.1隔离控制（1）根据病原体传播途径，采取相应隔离措施：经接触传播的感染，对感染病例实施单间隔离或者同病原体同室隔离，隔离房间标识明确，配备专用检查器械、物品；经飞沫传播的感染，保持1米以上安全距离，医务人员佩戴外科口罩；经空气传播的感染，安置于负压隔离病房，医务人员佩戴N95/KN95及以上颗粒物防护口罩；（2）暂停暴发科室接收新患者，必要时暂停该科室所有诊疗操作，封闭污染区域，禁止人员随意进出；若暴发涉及手术室，暂停相关手术间使用，封闭消毒合格后方可重启；若涉及新生儿室，暂停接收新生儿，对现有新生儿逐一筛查，隔离阳性病例。4.2.2流行病学调查（1）调查组到达现场后，先核实已报告病例，再开展主动搜索：对近2周内所有在该科室住院、门诊接受诊疗的患者开展排查，梳理所有符合病例定义的人员，填写《医院感染暴发病例调查表》，完整收集病例基本信息、发病时间、临床症状、实验室检查结果、诊疗操作记录、暴露史等信息；（2）分析流行特征：统计不同时间段发病数，绘制流行曲线，判断暴露时间；梳理病例所在病房、床号、操作人员，明确空间分布；统计病例年龄、基础疾病、免疫状态，明确人群分布特征；（3）验证病因假设：结合病例分布特征，提出感染源、传播途径假设，若怀疑经手术器械感染，排查器械清洗消毒流程，采样检测；若怀疑经手卫生传播，采集医务人员手样本、速干手消毒剂样本检测；若怀疑经水源传播，采集水龙头、饮用水、沐浴水样本检测；所有样本都需要进行病原体分离培养和同源性基因比对，确定是否为同源感染。4.2.3实验室检测检验科优先处置暴发相关标本，收到标本后2小时内接种培养，普通细菌培养24小时报告初步结果，真菌培养48小时报告结果，特殊病原体核酸检测4小时内报告结果，全基因组测序48小时内完成同源性分析，明确是否存在暴发克隆株。4.2.4消毒处置（1）随时消毒：对病例居住病房的物体表面、地面每日消毒2次，病例产生的分泌物、呕吐物、排泄物按照规范，加入含氯消毒剂消毒作用30分钟后排入污水处理系统；（2）终末消毒：病例转出、出院或者死亡后，对其病房所有物品、环境进行彻底终末消毒，织物全部双层封装送社会化处置公司高压灭菌处理，重复使用器械全部送消毒供应中心双层封装，采用134℃压力蒸汽灭菌，一次性用品全部按照感染性医疗废物处置；（3）效果评价：消毒完成后24小时内，由感染管理科、检验科共同采样检测，连续2次采样检测全部合格，方可解除封闭。4.2.5医疗救治（1）对所有感染病例实行首诊负责制，严禁推诿，重症病例第一时间转入ICU，由重症医学科、感染科、呼吸科等多学科联合救治；（2）初始经验性治疗选择广谱抗感染药物，争取覆盖所有可能病原体，获得药敏结果后立即改为目标性窄谱治疗，减少耐药产生；（3）加强支持对症治疗，维持患者水电解质平衡、循环呼吸稳定，积极治疗基础疾病，提高患者免疫力，降低病死率；（4）对无症状感染者，根据病原体类型，落实隔离观察措施，必要时给予预防性治疗，避免发病传播。4.3响应终止满足以下全部条件可终止应急响应：（1）末例医院感染病例隔离治愈后，经过最长潜伏期（一般为该传染病潜伏期的1-2倍，特殊病原体最长潜伏期按照国家规定执行），无新发病例出现；（2）所有污染区域消毒效果监测合格，感染源已经清除，传播途径已经切断；（3）所有感染者全部得到有效救治，疫情得到完全控制；由流行病学调查组提出终止响应申请，医院感染暴发应急处置领导小组审核批准后，终止应急响应。5风险控制与预防5.1重点环节管控（1）侵入性操作管控：严格执行无菌操作技术规程，呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染的防控措施落实率要求达到100%，定期对侵入性操作指征进行评估，尽早拔出不必要的侵入性导管；（2）消毒灭菌管控：消毒供应中心对所有复用器械按照“分类-清洗-消毒-灭菌-储存”流程处理，每锅进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测，生物监测合格后方可发放器械，不合格批次立即召回重新处理；（3）手卫生管控：所有诊疗区域配备合格的速干手消毒剂，手卫生设施配备齐全，医务人员手卫生依从性要求≥95%，重点科室要求≥98%，每季度开展手卫生依从性抽查，对低于标准的科室进行通报整改；（4）多重耐药菌管控：对检出多重耐药菌的患者立即落实接触隔离，定点安置，标识明确，医疗器械专用，每日消毒，出院后终末消毒，多重耐药菌隔离措施落实率要求达到100%。5.2人员培训与演练（1）每年组织2次全院性医院感染暴发应急处置培训，覆盖所有医务人员、工勤人员、行政管理人员，培训内容包括医院感染暴发识别、报告流程、消毒隔离、个人防护等，培训后考核合格率要求达到100%；（2）每年组织1次医院感染暴发应急演练，模拟不同场景（如ICU鲍曼不动杆菌暴发、新生儿病房轮状病毒暴发、手术室手术部位感染暴发等），检验预案可行性，查找处置漏洞，修订完善预案；（3）新上岗医务人员必须接受医院感染防控知识培训，考核合格后方可上岗。5.3监测预警感染管理科每月对全院医院感染监测数据进行分析，采用统计过程控制图法分析感染率变化，当感染率超过95%置信区间上限时，发出预警，组织相关科室开展排查，尽早发现聚集性疫情，将暴发控制在萌芽阶段。6后勤保障6.1物资保障设备科、后勤保障部建立应急物资储备目录，储备满足全院7天满负荷使用量的消毒用品、个人防护用品、检测试剂、救治药品，建立物资动态盘点制度，每季度盘点一次，对过期、失效物资及时更换，不足物资及时补充，应急状态下建立物资调配绿色通道，1小时内完成物资调运到位。6.2人员保障建立医院感染暴发应急处置后备人员队伍，