(2026年)6月医疗质量分析与持续改进总结分析

(2026年)6月医疗质量分析与持续改进总结分析2026年6月医疗质量分析与持续改进工作围绕国家卫健委《医疗质量提升行动计划（2025-2027）》部署，聚焦核心指标管控、临床诊疗规范、院感防控、患者体验等关键维度，完成全流程质量监测、问题溯源与改进落地，本月全院28项核心医疗质量指标中25项达到预设管控目标，达标率89.29%，较上月提升3.12个百分点，较2025年同期提升4.78个百分点。其中，住院患者死亡率为0.32%，低于管控目标0.5%；手术部位感染率为0.78%，低于管控目标1.0%；抗菌药物使用强度为32.1DDDs/100人天，符合≤35DDDs/100人天的管控要求；急危重症抢救成功率为92.86%，较上月提升1.54个百分点，较去年同期提升2.31个百分点。临床诊疗质量维度，本月共抽查运行病历200份、终末病历150份，三级查房制度执行率为98.5%，其中存在的主要问题为32份病历的三级查房记录仅体现病情描述，未明确记录诊疗方案调整依据及上级医师指导意见，占抽查病历总数的16%。针对这一问题，医务部于6月18日至22日组织了全院三级查房规范培训，邀请省内三甲医院呼吸内科、普外科的资深主任医师授课，结合临床案例讲解三级查房的核心要素与记录要求，培训覆盖全体临床医师共计326人。培训结束后，医务部于6月25日再次抽查了100份病历，三级查房记录完整率提升至99.2%，整改成效显著。此外，本月临床路径管理工作共纳入病例1260例，路径完成率为91.2%，其中慢阻肺临床路径完成率达96.7%，腹腔镜胆囊切除术路径完成率为88.3%，未完成路径的主要原因为患者合并其他基础疾病中途退出、变异处理不规范，医务部已针对路径变异管理组织专项培训，明确变异上报与处理流程。护理质量监测方面，本月完成全院36个临床科室的基础护理、特级/一级护理、急救物品管理等12项指标抽查，基础护理合格率为99.2%，特级/一级护理合格率为98.7%，静脉输液并发症发生率为0.3%，较上月下降0.11个百分点。但抽查发现有3个外科科室的急救车存在3种过期消毒物品，护理部于6月25日对相关科室护士长进行了约谈问责，并启动急救物品全流程信息化管理改造，上线基于二维码的急救物品追溯系统，实现有效期自动预警、交接班扫码确认，目前该系统已在全院120台急救车上部署完成，后续将实现与护理部质控系统的实时对接，每日自动生成急救物品管理报表。本月“优质护理服务提升月”活动持续推进，护理部共组织健康宣教活动42场，覆盖住院患者1200余人次，住院患者对护理服务的满意度得分较上月提升1.2分，达到96.1分。院感防控工作本月取得阶段性进展，全院院感发生率为0.89%，较去年同期下降0.23个百分点；呼吸机相关性肺炎发生率为0.21%，较上月下降0.08个百分点。本月通过AI手卫生监测系统完成全院医护人员手卫生依从性监测，累计监测12.4万次，依从性达96.3%，较上月提升2.14个百分点。针对呼吸机管路消毒不规范的问题，院感科于6月中旬组织了全院呼吸机使用与消毒培训，对18个重症监护病房、呼吸内科病房的呼吸机使用情况进行了专项督导，整改了4台未按规范更换管路的呼吸机，目前全院呼吸机管路更换依从性达到100%。此外，院感科本月完成了全院12个手术室的空气消毒效果监测，全部达标，未发现手术室空气菌落数超标的情况；同时完成了120份消毒剂使用浓度监测，合格率为98.3%，针对2份不合格样本，院感科已督促相关科室及时更换消毒剂并重新监测。医技科室质量监测方面，医学影像中心本月完成CT检查12684例、MRI检查4521例，诊断符合率分别为97.2%和98.1%，但超声检查报告书写不规范问题较为突出，抽查的200份超声报告中，有27份未标注病灶测量值、19份未明确描述病灶边界，占比分别为13.5%和9.5%。超声科已于6月20日组织了超声报告书写规范培训，并建立了超声报告每日质控抽查机制，由高年资医师每日抽查50份报告，对不合格报告进行及时反馈整改。截至6月30日，超声报告书写不规范的比例已下降至3.2%。检验医学科本月室内质控合格率为100%，室间质评全部合格，但急诊检验TAT超时问题仍存在，本月共有12次急诊生化检验TAT超过30分钟的管控时限，根因分析显示为标本运输拥堵、急诊检验岗位人员配置不足。针对该问题，医院于6月25日引入2台AGV标本运输机器人，实现检验科与各临床科室之间的标本自动化运输，同时在急诊检验科增加2名检验技师，优化急诊检验流程，目前急诊检验TAT达标率已提升至98.5%，较上月提升3.21个百分点。患者满意度监测方面，本月通过线上问卷、现场访谈等方式完成门诊患者满意度调查1246份、住院患者满意度调查892份，门诊患者满意度得分为94.2分，较上月提升0.83分；住院患者满意度得分为95.7分，较上月提升1.12分。患者反馈的主要问题包括专家门诊候诊时间过长、医保结算流程繁琐等，针对专家门诊候诊时间长的问题，门诊部于6月下旬调整了专家出诊排班，增加了5名专家的出诊号源，同时开设了线上专家咨询门诊，分流线下候诊患者；针对医保结算慢的问题，医院上线了医保智能审核系统，实现医保结算自动审核、实时扣费，目前医保结算平均时间从5分钟缩短至2分钟，患者满意度中结算相关的评分提升了2.3分。此外，本月医院共处理患者投诉12起，较上月减少4起，投诉处理满意度达到97.5%，较上月提升1.5个百分点。本月全院共上报医疗安全不良事件48起，其中严重不良事件1起（静脉药物输注错误，未造成患者伤害），一般不良事件47起。针对该严重不良事件，医务部联合护理部、药学部开展了根因分析，发现主要原因为责任护士未严格执行三查七对制度，未核对患者腕带与药物条码。针对该问题，医院于6月28日组织了全员三查七对制度培训，覆盖全体医护人员、护理员共计412人，并在门诊输液大厅、住院病房安装了智能输液核对系统，通过扫码患者腕带与药物条码实现自动核对，目前该系统已在全院12个临床科室试点部署，试点期间未再发生类似的药物输注错误事件。此外，本月共完成医疗安全不良事件根因分析报告48份，形成改进措施126项，已落地实施118项，落地率为93.6%。本月作为国家医疗质量提升年的关键推进月，我院重点推进了AI辅助诊疗试点工作，在呼吸内科、普外科试点部署了AI辅助诊断系统，该系统可辅助医师完成病历书写、影像诊断、用药方案推荐等工作。试点期间，呼吸内科医师的病历书写时间平均缩短了21%，普外科影像诊断的误诊率下降了1.23个百分点，试点科室的临床路径完成率提升了3.45个百分点。根据试点效果，医院计划于7月将AI辅助诊疗系统推广至全院所有临床科室，并同步开展系统操作培训，预计7月底完成全部科室的部署工作。此外，本月医院还完成了首批DRG付费改革的质量管控工作，对1260例DRG付费病例进行了质量审核，审核合格率为96.2%，针对不合格的48份病例，医务部已督促相关科室进行整改，并组织了DRG付费政策培训，提升临床医师对DRG付费规则的掌握程度。尽管本月医疗质量改进工作取得了一定成效，但仍存在部分短板：一是骨科手术部位感染率本月达到1.2%，超过管控目标0.2个百分点，根因分析显示主要原因为部分手术患者术前备皮时间过早（超过24小时），且使用剃毛备皮增加了皮肤损伤风险；二是部分年轻医师的临床诊疗能力有待提升，本月抽查的30岁以下年轻医师病历中，有18份存在诊疗方案不合理的问题，占年轻医师病历总数的12%；三是部分科室的医疗质量指标仍存在波动，如神经内科的平均住院日较上月增加了0.5天，主要原因为部分患者出院流程繁琐，等待医保审核的时间过长。针对上述问题，医院将于7月开展以下改进工作：一是针对骨科手术部位感染问题，制定术前备皮规范，要求术前备皮在手术前2小时内进行，优先使用脱毛剂代替剃毛，并加强术前备皮的质量管控，由手术室护士在术前1小时再次核查备皮情况；二是组织年轻医师技能提升培训，开展病例讨论、手术演示、模拟操作等活动，建立高年资医师一对一带教制度，每月对年轻医师的诊疗能力进行考核；三是优化出院流程，上线智能出院审核系统，实现出院手续自动审核、线上办理，缩短平均住院日，预计7月中旬完成该系